醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量記錄管理蘭州軍區(qū)總醫(yī)院和瑞

質(zhì)量記錄概述Part1護(hù)理質(zhì)量記錄實(shí)施Part2醫(yī)院通用質(zhì)量記錄Part3CONTENTS目錄醫(yī)院護(hù)理管理記錄Part31質(zhì)量記錄概述第章指闡明所取得的結(jié)果或提供所完成的活動的證據(jù)的文件，質(zhì)量管理體系文件的重要組成部分。內(nèi)容包括：設(shè)計(jì)、檢驗(yàn)、實(shí)驗(yàn)、調(diào)查、審核、評審等方面的圖表或有關(guān)結(jié)果，可為醫(yī)院提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程和質(zhì)量管理體系符合要求及有效運(yùn)作的證據(jù)。管理的內(nèi)容包括標(biāo)識、貯存、保護(hù)、檢索、保存期限等。|一、質(zhì)量記錄的定義3可操作性：護(hù)理人員，按照規(guī)范要求隨時記錄，是護(hù)士行為和病情的客觀記錄。4可檢查性：護(hù)理質(zhì)量記錄反映護(hù)理人員的實(shí)際操作活動，具有數(shù)量化和特征化的特點(diǎn)。因而可以檢查和評價。1可追溯性：需要追蹤原因時，可以通過護(hù)理質(zhì)量記錄查明情況，從而可以有針對性地預(yù)防和糾正措施。25可見證性：為醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部或外部質(zhì)量管理體系審核提供證據(jù)。系統(tǒng)性：其記錄了質(zhì)量活動的完整過程、因而具有連續(xù)性，可為醫(yī)院管理者分析質(zhì)量問題提供依據(jù)，也可成為質(zhì)量成本分析的依據(jù)。二、護(hù)理質(zhì)量記錄的特點(diǎn)記錄應(yīng)覆蓋患者在醫(yī)院就醫(yī)的整個過程，必須完整并保證可追溯性。為確保護(hù)理記錄質(zhì)量，必須堅(jiān)持以下原則三、護(hù)理質(zhì)量記錄的原則1真實(shí)性原則：真是性是對護(hù)理記錄最根本的要求。真實(shí)的記錄客觀的反映出醫(yī)療護(hù)理活動中的治療情況，能使質(zhì)量管理體系的最高管理者判斷護(hù)理質(zhì)量體系在運(yùn)行中是否有效或有哪些偏差和缺陷。2準(zhǔn)確性原則：準(zhǔn)確性是指所記錄的數(shù)據(jù)必須正確、清楚、一目了然，文字描述要具體、突出重點(diǎn)、簡明、符合邏輯，不能用抽象的、概括的詞語和修飾性詞語。3完整性原則：完整性是指建立全面、完整的記錄體系，應(yīng)覆蓋質(zhì)量管理體系25個要素的全部過程和結(jié)果，特別是余報(bào)告質(zhì)量有直接關(guān)系的關(guān)鍵過程和關(guān)鍵控制點(diǎn)，要能系統(tǒng)地反映出各職能部門質(zhì)量活動的真實(shí)情況和整個體系的運(yùn)行全貌。4及時性原則：及時性原則是指應(yīng)將當(dāng)前情況、觀察結(jié)果、操作項(xiàng)目、行為等內(nèi)容在產(chǎn)生的當(dāng)時予以記錄。2護(hù)理質(zhì)量記錄實(shí)施第章根據(jù)ISO9001標(biāo)準(zhǔn)要求護(hù)理管理應(yīng)建立以下質(zhì)量記錄管理評審記錄護(hù)理人力資源教育、培訓(xùn)、技能、經(jīng)驗(yàn)和鑒定記錄。證實(shí)護(hù)理服務(wù)符合相關(guān)要求的記錄。與護(hù)理質(zhì)量要求有關(guān)的評審結(jié)果及整改措施的記錄。設(shè)計(jì)開發(fā)相關(guān)的記錄供方評價結(jié)果以及相應(yīng)措施。一、護(hù)理質(zhì)量記錄分類與內(nèi)容供方評價結(jié)果以及相應(yīng)措施。在獲得結(jié)果不能夠被隨后證實(shí)的情況下，醫(yī)院要求對護(hù)理服務(wù)過程確認(rèn)當(dāng)有可追溯性要求時要進(jìn)行唯一標(biāo)識丟失、破壞或者被發(fā)現(xiàn)不適宜使用的患者財(cái)產(chǎn)。醫(yī)療儀器設(shè)備的控制院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的檢查記錄。護(hù)理缺陷的性質(zhì)和隨后采取的措施的記錄。糾正和預(yù)防措施記錄質(zhì)量記錄標(biāo)識應(yīng)按醫(yī)院文件控制程序執(zhí)行。采用上級部門或行業(yè)通用記錄的，直接采用已有的編號；未給出編號的醫(yī)院進(jìn)行編號。不同用途的記錄采用不同猛的編號。二、質(zhì)量記錄的標(biāo)識和編號護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格按照質(zhì)量管理體系文件以及相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章制度的要求進(jìn)行記錄，并如實(shí)、及時地將工作情況及結(jié)果記錄在相應(yīng)的記錄文件中。如護(hù)理病歷要嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫。|三、護(hù)理質(zhì)量記錄書寫各科室應(yīng)明確專人負(fù)責(zé)本科室治療記錄的收集、傳遞、編目、保存、歸檔；應(yīng)編制《質(zhì)量記錄清單》，對質(zhì)量記錄進(jìn)行管理。清單應(yīng)包括記錄名稱、編號、使用部門、保存期限的內(nèi)容。對重要的護(hù)理記錄內(nèi)容有歸檔要求，應(yīng)按相關(guān)要求編目歸檔。同時，應(yīng)按記錄不同用途確定不同的保存期限，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。質(zhì)量記錄的存放地點(diǎn)既要安全，保證不丟失損害，又要保證查閱的便捷。|四、質(zhì)量記錄的收集、傳遞、編目、保存、歸檔由醫(yī)院統(tǒng)一編制《文獻(xiàn)借閱、復(fù)制記錄表》，應(yīng)包含借閱人、負(fù)責(zé)人簽字及借閱日期、歸還日期的。查閱質(zhì)量記錄時，須經(jīng)醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)人同意后，與保管部門內(nèi)部進(jìn)行查閱。借閱質(zhì)量記錄時，需經(jīng)醫(yī)院指定部門負(fù)責(zé)人同意后方可借閱并進(jìn)行記錄。|五、質(zhì)量記錄的查閱、借閱3醫(yī)院通用護(hù)理質(zhì)量記錄第章病歷中所有有關(guān)護(hù)理文件資料統(tǒng)計(jì)稱為護(hù)理記錄。指護(hù)理人員在護(hù)理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行鑒定的重要依據(jù)。護(hù)理患者過程記錄包括：一、護(hù)理患者過程記錄(1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）