《吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識》解讀2吸入麻醉藥的發(fā)展歷史吸入麻醉藥N2OEther（乙醚）氯仿1846年10月16日地點：MGH人物MortonWarrenAbbott“Gentlemen,thisisnohumbug!”

J.C.Warren從“國家醫(yī)生節(jié)”再認(rèn)識吸入麻醉對于全麻維持，在貴州省人民醫(yī)院麻醉科所占比例在80%以上Why吸入麻醉？吸入麻醉藥物吸入麻醉技術(shù)如何規(guī)范使用“吸入麻醉”?老的吸入麻醉藥逐漸被淘汰燃燒、爆炸乙醚、環(huán)丙烷、氟乙烯醚（fluroxene）毒性作用肝臟毒性：氯仿、氟乙烯醚氟烷性肝炎腎臟毒性：甲氧氟烷光氣：三氯乙烯、氯乙烯、氯仿安氟醚：理論上可以引起抽搐誘導(dǎo)速度過慢甲氧氟烷吸入麻醉的優(yōu)勢安全性高病人舒適誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速麻醉深度易于調(diào)控蘇醒迅速平穩(wěn)蘇醒時間可預(yù)測麻醉作用全面無需高檔麻醉機(jī)的高額投資易于成為自動麻醉的主流技術(shù)劉進(jìn)，葉鐵虎等.靜脈麻醉與吸入麻醉誰代表未來？2008年全國麻醉學(xué)學(xué)術(shù)年會背景一.吸入麻醉的準(zhǔn)備藥物：氧氣、N2O，揮發(fā)性吸入麻醉藥儀器：麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀二.吸入麻醉臨床操作誘導(dǎo)維持蘇醒三.吸入麻醉監(jiān)測四.吸入麻醉相關(guān)不良反應(yīng)目錄一.吸入麻醉的準(zhǔn)備藥物氣體：氧化亞氮揮發(fā)性吸入麻醉藥：氟烷安氟醚（恩氟烷）異氟醚（異氟烷）七氟醚（七氟烷）地氟醚（地氟烷）

烷——僅含有碳、氫兩種原子

醚——一個氧原子連接兩個烷基或芳基氧化亞氮瓶裝氣體：45psi（3kg/cm2）管道氣體：50psi（3.5kg/cm2）氧氣瓶裝氣體：45psi管道氣體：50-55psi揮發(fā)性吸入麻醉藥蒸發(fā)罐液面的最低和最高限度(精確度)蒸發(fā)罐專灌專用優(yōu)先使用管道氣體！避免產(chǎn)生更多復(fù)合物A和CO的措施：使用鈣石灰或鈉石灰手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉麻醉機(jī)，切斷新鮮氣流以防止吸收劑干燥（“星期一麻醉機(jī)”）更換CO2吸收劑后可加入少量清水避免CO2吸收劑溫度過高建議七氟醚麻醉期間新鮮氣體流量>1L/minBarbaraL.etal.AcuteRespiratoryDistressSyndromeafteranExothermicBaralyme?-SevofluraneReaction.Anesthesiology,2004,101:530檢測麻醉機(jī)檢測呼吸機(jī)檢測廢氣清除系統(tǒng)檢測麻醉監(jiān)護(hù)儀和麻醉工作站廢氣清除系統(tǒng)時間加權(quán)平均濃度麻醉氣體氟類吸入麻醉藥氧化亞氮氟類吸入麻醉藥氧化亞氮氟類吸入麻醉藥和氧化亞氮的聯(lián)合使用牙科診所（單獨使用氧化亞氮）引自美國勞動部職業(yè)安全與健康委員會（OccupationalSafetyandHealthyAdministration,UnitedStatesDepartmentofLabor,1977）濃度誘導(dǎo)遞增法的適用范圍效能強(qiáng)的吸入麻醉藥外周靜脈開放困難麻醉誘導(dǎo)可能導(dǎo)致劇烈的血流動力學(xué)波動預(yù)測為氣管插管困難的成年患者吸入麻醉誘導(dǎo)安全（患者可以快速恢復(fù)）吸入麻醉誘導(dǎo)可能遇到的困難面罩不合適，有漏氣者肺泡通氣量降低者（阻塞、喘鳴、屏氣）心排量增加者（情緒激動）麻醉深度的判斷需要臨床經(jīng)驗（靜脈穿刺、提下頜……）可能出現(xiàn)興奮期，甚至導(dǎo)致不良反應(yīng)吸入麻醉誘導(dǎo)注意事項吸入誘導(dǎo)期間可能誘發(fā)循環(huán)虛脫甚至心跳驟停心臟儲備功能差、嚴(yán)重的低血容量、心肌抑制右向左分流、心輸出量固定的患者禁用吸入誘導(dǎo)技術(shù)：顱內(nèi)高壓“飽胃”存在胃食管返流和吸入性肺炎的高危患者肌病，惡性高熱或惡性高熱高危患者。小兒七氟醚誘導(dǎo)期間可能會出現(xiàn)腦電癲癇樣棘波吸入麻醉藥選擇：手術(shù)類型患者實際情況維持麻醉深度：BIS：40-60之間Narcotrend指數(shù)：D1-E2單純吸入維持——1.3MAC以上吸入麻醉藥復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥——中流量麻醉（2L/min），吸入濃度設(shè)定為1.0-1.5MAC聯(lián)合靜脈麻醉藥物或神經(jīng)阻滯麻醉——呼氣末吸入麻醉藥物濃度≥0.6MAC二.吸入麻醉操作（維持）吸入麻醉到手術(shù)開始時間：≥15min。腦內(nèi)麻醉藥分壓=肺泡麻醉藥分壓（正?；颊?，中等以上的新鮮氣體流量）<15min提高吸入濃度增加新鮮氣體流量和或補(bǔ)充靜脈麻醉藥滿足麻醉深度加深麻醉深度提高吸入麻醉藥物濃度和（或）提高新鮮氣流量減淺麻醉深度降低蒸發(fā)器開啟濃度和或增加新鮮氣流量摘自《Miller’sAnesthesia》7th,20081.吸入麻醉聯(lián)合肌松藥和阿片類藥物技術(shù)低濃度吸入麻醉藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物滴定能夠保留患者自主呼吸，保證患者循環(huán)穩(wěn)定，無體動氧化亞氮-阿片-肌松技術(shù)吸入65%-70%的氧化亞氮靜注阿片類藥能夠控制手術(shù)刺激導(dǎo)致的血壓心率變化如合并使用肌松藥控制呼吸揮發(fā)性麻醉藥0.3-0.5MAC，可確保無術(shù)中知曉吸入麻醉維持技術(shù)流量類型新鮮氣流量大流量麻醉>5L/min高流量麻醉3-5L/min中流量麻醉1-3L/min低流量麻醉<1L/min最低流量麻醉0.5L/min緊閉回路麻醉0.2-0.35l/min吸入麻醉維持技術(shù)5.緊閉回路吸入麻醉新鮮氣體流量和麻醉藥量與機(jī)體的攝取量和需要量相等，體重kg3/4法則——計算每分鐘氧耗量（Brody公式），Severinghaus法則——計算氧化亞氮的消耗量，Lowe法則——計算揮發(fā)性麻醉藥的消耗量在緊閉回路前，必須對患者實施給氧去氮每隔1~3小時采用高流量方式通氣5分鐘，以排除氮氣及其它代謝廢氣吸入麻醉維持技術(shù)吸入麻醉藥能夠降低低氧和組胺釋放導(dǎo)致的支氣管收縮效應(yīng)，降低氣道阻力高濃度吸入麻醉藥可抑制低氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV），因此臨床上需要保留HPV的患者應(yīng)避免吸入氧化亞氮，也應(yīng)避免呼氣末揮發(fā)性麻醉藥的濃度超過1MAC新生兒和嬰幼兒需要較高濃度的吸入麻醉藥，但是早產(chǎn)兒需要的吸入濃度相對較低吸入麻醉藥能夠濃度依賴性的降低軀體誘發(fā)電位的幅度和延長潛伏期（<0.8MAC）

濃度遞減洗出法手術(shù)結(jié)束前30min，靜脈給予阿片藥降低吸入麻醉藥濃度（維持在0.5MAC）手術(shù)結(jié)束時，停吸入麻醉藥，同時增加新鮮氣流量（5-10L/min）需要避免過度通氣適合于各種揮發(fā)性麻醉藥

低流量洗出法手術(shù)結(jié)束前約30分鐘，靜脈給與阿片類藥物關(guān)閉蒸發(fā)器降低新鮮氣體流量至0.3～0.5L/min至外科縫皮時方增加新鮮氣體流量至4L/min此法特別適合高溶解度的藥物（異氟醚）二.吸入麻醉操作（恢復(fù)）在手術(shù)結(jié)束時較長時間吸入高溶解度揮發(fā)性麻醉藥（如氟烷、安氟醚和異氟醚），避免手術(shù)結(jié)束時突然停藥避免突然加大新鮮氣體流量沖洗回路

可能造成患者蘇醒延遲或蘇醒期躁動避免麻醉恢復(fù)期彌散性缺氧使用氧化亞氮的患者，可以在手術(shù)結(jié)束時停止吸入，改吸高濃度氧（60～80%）數(shù)分鐘直至拔管二.吸入麻醉操作（恢復(fù)）必須監(jiān)測吸入氧氣濃度，重視低氧報警監(jiān)測呼吸回路中麻醉氣體濃度呼氣端吸氣端監(jiān)測呼氣末CO2濃度推薦監(jiān)測麻醉深度長時間低流量麻醉和緊閉回路吸入麻醉者，建議設(shè)立有毒氣體監(jiān)測（CO）三.吸入麻醉監(jiān)測三.惡性高熱（MH）揮發(fā)性吸入麻醉藥（尤其是氟烷）可能會誘發(fā)惡性高熱早期表現(xiàn)為肌肉強(qiáng)直，體溫快速升高（>40℃，每15min上升1度），堿石灰迅速變熱，呼氣末CO2顯著升高。晚期可出現(xiàn)角弓反張，持續(xù)高熱，凝血異常，少尿、血紅蛋白尿等患者的肌肉活檢可以