2024csco前列腺癌診療指南一、前列腺癌流行病學與病因?qū)W（一）流行病學前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一。在全球范圍內(nèi)，其發(fā)病率在男性惡性腫瘤中位居前列，且呈逐年上升趨勢。不同地區(qū)的發(fā)病率存在顯著差異，歐美國家發(fā)病率較高，而亞洲國家相對較低，但近年來我國前列腺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。前列腺癌的死亡率也不容忽視，是導致男性癌癥相關死亡的重要原因之一。其發(fā)病年齡多在65歲以上，隨著年齡的增長，發(fā)病風險逐漸增加。（二）病因?qū)W1.遺傳因素：遺傳因素在前列腺癌的發(fā)生中起著重要作用。約10%的前列腺癌患者具有家族遺傳傾向，如果直系親屬（如父親、兄弟）患有前列腺癌，那么本人患前列腺癌的風險會顯著增加。一些特定的基因突變，如BRCA1、BRCA2等，也與前列腺癌的發(fā)病密切相關。2.激素水平：雄激素在前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展過程中起著關鍵作用。雄激素可以刺激前列腺細胞的生長和增殖，長期的雄激素暴露可能增加前列腺癌的發(fā)病風險。3.生活方式：不良的生活方式也是前列腺癌的重要危險因素。例如，長期高脂肪、高蛋白飲食，缺乏運動，吸煙、酗酒等都可能增加患癌風險。相反，富含蔬菜、水果和全谷物的飲食，以及適當?shù)捏w育鍛煉則有助于降低發(fā)病風險。4.環(huán)境因素：長期暴露于某些化學物質(zhì)，如鎘、苯等，可能與前列腺癌的發(fā)生有關。此外，職業(yè)暴露、生活環(huán)境中的污染等也可能對前列腺癌的發(fā)生產(chǎn)生影響。二、前列腺癌的診斷（一）臨床表現(xiàn)早期前列腺癌通常沒有明顯的癥狀。隨著腫瘤的進展，可能出現(xiàn)以下癥狀：1.排尿異常：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿潴留等，這些癥狀與良性前列腺增生相似，但也可能是前列腺癌的表現(xiàn)。2.血尿：部分患者可能出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿。3.疼痛：當腫瘤侵犯周圍組織或發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時，可引起會陰部、下腹部、腰部等部位的疼痛。4.轉(zhuǎn)移癥狀：前列腺癌容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，可導致骨痛、病理性骨折等；也可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺、肝等部位，引起相應的癥狀。（二）實驗室檢查1.前列腺特異性抗原（PSA）：PSA是目前臨床上最常用的前列腺癌篩查指標。正常參考值一般為0-4ng/ml，但PSA升高并不一定意味著患有前列腺癌，一些其他因素，如前列腺炎、良性前列腺增生、前列腺按摩、導尿等也可能導致PSA升高。因此，對于PSA異常升高的患者，需要進一步評估。2.游離PSA（fPSA）：fPSA與總PSA（tPSA）的比值（f/tPSA）有助于鑒別前列腺癌和良性前列腺疾病。一般來說，f/tPSA比值越低，患前列腺癌的可能性越大。3.其他標志物：如前列腺健康指數(shù)（PHI）、4Kscore等，在前列腺癌的診斷中也具有一定的價值，可以提高診斷的準確性。（三）影像學檢查1.經(jīng)直腸超聲檢查（TRUS）：TRUS可以清晰地顯示前列腺的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等，對于發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)具有重要價值。同時，TRUS還可以引導前列腺穿刺活檢。2.磁共振成像（MRI）：多參數(shù)MRI（mpMRI）是目前評估前列腺癌的重要影像學方法。它可以提供前列腺的解剖結(jié)構(gòu)、組織特性等信息，有助于判斷腫瘤的位置、大小、分期以及是否侵犯周圍組織。3.全身骨顯像：對于懷疑有骨轉(zhuǎn)移的患者，全身骨顯像可以早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病灶。骨顯像表現(xiàn)為放射性濃聚灶，提示可能存在骨轉(zhuǎn)移。4.PET-CT：PET-CT在前列腺癌的診斷、分期和療效評估中也有一定的應用價值。它可以同時提供腫瘤的代謝信息和解剖結(jié)構(gòu)信息，有助于發(fā)現(xiàn)全身其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。（四）前列腺穿刺活檢前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的金標準。目前常用的穿刺方法包括經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢（TRUS-GB）和磁共振成像融合引導下前列腺穿刺活檢（MRI-USfusionGB）。穿刺活檢的指征包括PSA異常升高、直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)或MRI檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶等。三、前列腺癌的分期前列腺癌的分期對于制定治療方案和評估預后具有重要意義。目前常用的分期系統(tǒng)是TNM分期系統(tǒng)，具體如下：（一）原發(fā)腫瘤（T）分期1.T1：臨床隱匿性腫瘤，體檢或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤。-T1a：偶發(fā)腫瘤體積小于所切除組織體積的5%。-T1b：偶發(fā)腫瘤體積大于所切除組織體積的5%。-T1c：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤。2.T2：腫瘤局限于前列腺內(nèi)。-T2a：腫瘤侵犯前列腺一葉的1/2或更少。-T2b：腫瘤侵犯前列腺一葉的1/2以上，但未侵犯雙側(cè)葉。-T2c：腫瘤侵犯雙側(cè)葉。3.T3：腫瘤突破前列腺包膜。-T3a：腫瘤侵犯前列腺包膜外（單側(cè)或雙側(cè)）。-T3b：腫瘤侵犯精囊。4.T4：腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和盆壁。（二）區(qū)域淋巴結(jié)（N）分期1.N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2.N1：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（三）遠處轉(zhuǎn)移（M）分期1.M0：無遠處轉(zhuǎn)移。2.M1：有遠處轉(zhuǎn)移。-M1a：有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。-M1b：骨轉(zhuǎn)移。-M1c：其他遠處轉(zhuǎn)移。四、前列腺癌的治療（一）觀察等待和主動監(jiān)測1.適用人群：對于低危前列腺癌患者（PSA<10ng/ml，Gleason評分≤6，臨床分期≤T2a），年齡較大、預期壽命較短或有嚴重合并癥的患者，可以考慮觀察等待或主動監(jiān)測。2.具體方法：觀察等待是指定期進行PSA檢查、直腸指檢等，不進行積極的治療，直到出現(xiàn)疾病進展的跡象時再采取相應的治療措施。主動監(jiān)測則是在觀察等待的基礎上，定期進行前列腺穿刺活檢，以評估腫瘤的進展情況。（二）手術(shù)治療1.根治性前列腺切除術(shù)-適用人群：適用于臨床分期為T1-T2c的前列腺癌患者，身體狀況能夠耐受手術(shù)。-手術(shù)方式：包括開放性根治性前列腺切除術(shù)、腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)和機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)。不同手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，醫(yī)生會根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。-手術(shù)并發(fā)癥：包括尿失禁、勃起功能障礙、出血、感染等。2.擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：對于中高危前列腺癌患者，在進行根治性前列腺切除術(shù)的同時，可考慮進行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，以準確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，指導后續(xù)治療。（三）放射治療1.外照射放療（EBRT）-適用人群：適用于各期前列腺癌患者，包括局限性前列腺癌、局部進展期前列腺癌和轉(zhuǎn)移性前列腺癌的姑息治療。-放療技術(shù)：包括三維適形放療（3D-CRT）、調(diào)強放療（IMRT）、容積調(diào)強弧形放療（VMAT）等?，F(xiàn)代放療技術(shù)可以更精確地將高劑量射線集中在腫瘤部位，減少對周圍正常組織的損傷。-不良反應：包括放射性直腸炎、放射性膀胱炎、勃起功能障礙等。2.近距離放療-適用人群：主要適用于低危和部分中危前列腺癌患者。-治療方法：通過將放射性粒子永久性或暫時性植入前列腺內(nèi)，給予腫瘤局部高劑量照射。-優(yōu)點：具有局部劑量高、對周圍正常組織損傷小等優(yōu)點。（四）內(nèi)分泌治療1.雄激素剝奪治療（ADT）-作用機制：前列腺癌細胞的生長依賴于雄激素，ADT通過降低體內(nèi)雄激素水平或阻斷雄激素與前列腺癌細胞的結(jié)合，從而抑制腫瘤細胞的生長。-治療方法：包括手術(shù)去勢（雙側(cè)睪丸切除術(shù)）和藥物去勢（使用促性腺激素釋放激素類似物，如亮丙瑞林、戈舍瑞林等）。-適用人群：適用于晚期前列腺癌、局部進展期前列腺癌以及根治性手術(shù)或放療前后的輔助治療。2.抗雄激素藥物：如比卡魯胺、恩雜魯胺等，可與雄激素受體結(jié)合，阻斷雄激素的作用?？剐奂に厮幬锟梢詥为毷褂?，也可以與ADT聯(lián)合使用。（五）化療1.適用人群：主要用于激素抵抗性前列腺癌（CRPC）患者，尤其是出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移或癥狀明顯的患者。2.常用藥物：多西他賽是目前治療CRPC的一線化療藥物，它可以通過抑制腫瘤細胞的有絲分裂，達到殺傷腫瘤細胞的目的。其他化療藥物如米托蒽醌、卡巴他賽等也可用于CRPC的治療。（六）靶向治療和免疫治療1.靶向治療：對于具有特定基因突變的前列腺癌患者，靶向治療可以更加精準地作用于腫瘤細胞。例如，PARP抑制劑對于攜帶BRCA1/2基因突變的CRPC患者具有較好的療效。2.免疫治療：免疫治療通過激活患者自身的免疫系統(tǒng)來攻擊腫瘤細胞。目前，免疫檢查點抑制劑在前列腺癌的治療中也取得了一定的進展，但總體療效仍有待進一步提高。五、前列腺癌的隨訪（一）隨訪內(nèi)容1.PSA監(jiān)測：定期檢測PSA水平是隨訪的重要內(nèi)容之一。PSA水平的變化可以反映腫瘤的復發(fā)和進展情況。2.影像學檢查：根據(jù)患者的具體情況，定期進行超聲、MRI、骨顯像等影像學檢查，以發(fā)現(xiàn)可能的復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。3.癥狀評估：了解患者的排尿癥狀、疼痛癥狀等，評估患者的生活質(zhì)量。（二）隨訪時間治療后的前2年，每3-6個月隨訪一次；第3-5年，每6-12個月隨訪一次；5