年度科室質(zhì)量控制實施方案根據(jù)《等醫(yī)院評審標準》、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》及醫(yī)院質(zhì)控辦要求,

特制定度質(zhì)控方案,具體內(nèi)容如下

：

一、組織結(jié)構(gòu)1.科室成立質(zhì)控小組以科主任、護士長、醫(yī)療質(zhì)量專員為核心，科主任擔任質(zhì)控小組組長，為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，每月帶領科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量管理和控制工作，分析、總結(jié)并提出醫(yī)療質(zhì)量改進意見，促使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量專員，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和配合醫(yī)院質(zhì)控檢查。2.質(zhì)控小組工作職責：

(1)組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；(2)制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施；

(3)定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；

(4)對本科室醫(yī)務人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育；

(5)結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制訂全員培訓計劃，做到知識不斷更新，積極引進新技術(shù)新業(yè)務，有相關(guān)培訓內(nèi)容，討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的過程。(6)按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。(7)對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查，并做好質(zhì)量檢查記錄。(8)每月召開一次科室質(zhì)量與安全專題工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，并記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理及控制內(nèi)容1.認真落實十八項核心制度首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。2.實施合理用藥專項治理，嚴格控制藥占比。3.嚴格控制院內(nèi)感染，提高院感發(fā)生病人病原學送檢率。4.病案質(zhì)量管理控制內(nèi)容：

（1）嚴把病歷質(zhì)量關(guān)，遵守《病歷書寫基本規(guī)范》和我院《病歷質(zhì)量考核細則》的規(guī)定要求認真書寫病歷，確保病歷質(zhì)量，杜絕丙級病歷。

（2）運行病歷開展時限質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控。

（3）開展住院病歷的終末質(zhì)控，保證出科病歷質(zhì)量。5.保證診療質(zhì)量，要及時、合理、全面。（1）治療方案要滿足主要疾病和并發(fā)癥的處理，下醫(yī)囑和改醫(yī)囑要及時，用藥有指征，嚴格掌握抗生素的適應癥，認真記錄。（2）嚴格控制過度檢查，各項檢查有適應征、無禁忌征，重要檢查病程錄中有記錄。

三、科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進1.定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，確定醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)；

2.對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)