顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染

的診療策略

1整理課件一、術(shù)后顱內(nèi)感染的分類

根據(jù)有無病原菌及不同可分為1.細(xì)菌性腦膜炎〔Bacterialmeningitis〕2.真菌性腦膜炎(Candidameningitis)3.無菌性腦膜炎或化學(xué)性腦膜炎〔Asepticmeningitis〕2整理課件

二、術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素

1.手術(shù)持續(xù)時(shí)間(Durationofsurgery)有關(guān)手術(shù)持續(xù)時(shí)間對術(shù)后顱內(nèi)感染有無影響亦存在爭議，NNIS〔NationalNosocomialInfectionSurveillanceSystem〕的研究說明手術(shù)持續(xù)時(shí)間大于4小時(shí)者術(shù)后感染率明顯增高。3整理課件2．

急癥手術(shù)(Emergencysurgery)NNIS及Korinek等的研究均說明急癥手術(shù)較常規(guī)的術(shù)后感染率明顯增高。3．術(shù)區(qū)污染(Dirtyorcontaminatedsurgery)4．顱腦手術(shù)史及早期的二次手術(shù)(PreviousneurosurgeryandEarlysubsequentoperation)4整理課件5.腦脊液漏術(shù)后腦脊液漏是發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染的重要因素，VanAken等對一組經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù)后顱內(nèi)感染的病人分析說明，7例術(shù)后顱內(nèi)感染者6例有術(shù)后腦脊液鼻漏。腦脊液漏后發(fā)生感染的時(shí)間平均12天左右，但有術(shù)后9年發(fā)生的報(bào)道。6。刀口皮下積液

5整理課件三、術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用藥

盡管有很多對照研究說明預(yù)防應(yīng)用抗生素是有益的，但神經(jīng)外科預(yù)防用藥問題一直存在爭議，有關(guān)的報(bào)道有以下幾個(gè)方面1.萬古霉素和奈替米星聯(lián)合應(yīng)用可使術(shù)后感染率降低到0、5%。6整理課件2.

術(shù)前應(yīng)用1—2個(gè)劑量的頭胞曲松可明顯降低感染率。3．

清潔、無置入物的可用頭孢呋辛或頭孢唑啉單劑1g.IV4．

清潔-污染〔經(jīng)口鼻〕頭孢呋辛加甲硝唑或阿莫西林/克拉維酸或克林霉素單劑5．

腦脊液分流手術(shù)可用萬古霉素或利奈唑胺斯沃7整理課件利奈唑胺注射液斯沃

惡唑烷酮類的合成抗生素

耐萬古霉素的屎腸球菌引起的感染包括并發(fā)的菌血癥(見【臨床研究】)

院內(nèi)獲得性肺炎由金黃色葡萄球菌(甲氧西林敏感或耐藥的菌株)或肺炎鏈球菌(包括多藥耐藥的菌株[MDRSP]*)引起的院內(nèi)獲得性肺炎8整理課件注射用替加環(huán)素泰閣替加環(huán)素適用于18歲以上患者在以下情況下由特定細(xì)菌的敏感菌株所致感染的治療：復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染：弗勞地枸櫞酸桿菌、陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、產(chǎn)酸克雷伯菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌〔僅限于萬古霉素敏感菌株〕、金黃色葡萄球菌〔甲氧西林敏感菌株和甲氧西林耐藥菌株〕、咽峽炎鏈球菌族〔包括咽峽炎鏈球菌、中間鏈球菌和星座鏈球菌〕、脆弱擬桿菌、多形擬桿菌、單形擬桿菌、普通擬桿菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌和微小消化鏈球菌等所致者。9整理課件靜脈滴注，推薦的給藥方案為首劑100mg，然后，每12小時(shí)50mg。替加環(huán)素的靜脈滴注時(shí)間應(yīng)該每12小時(shí)給藥1次，每次約30-60min別名9－叔丁基甘氨酰氨基米諾環(huán)素，丁甘米諾環(huán)素10整理課件四細(xì)菌性腦膜炎與

化學(xué)性腦膜炎的區(qū)別

1、

化學(xué)性腦膜炎⑴很少是累及竇的手術(shù)。⑵病人無化膿性引流傷口。⑶無明顯紅斑及壓痛。⑷多無昏迷。⑸無局部定位體征。⑹無癲癇發(fā)作。⑺體溫低于３９.４度。⑻很少有腦脊液耳漏及鼻漏?！?〕腦脊液WBC計(jì)數(shù)較低11整理課件2

.細(xì)菌性腦膜炎〔1〕累及竇的手術(shù)多見〔2〕病人可伴有化膿性引流傷口〔3〕可有明顯紅斑及壓痛〔4〕可伴有昏迷及明顯的局部定位體征〔5〕體溫可高達(dá)40度以上〔6〕發(fā)病前多有腦脊液漏史〔7〕腦脊液WBC計(jì)數(shù)可高達(dá)1000以上12整理課件五、革蘭氏陰性菌腦膜炎

〔Ｇram-negativebacillarymeningitisGNBM〕

1．

常見的細(xì)菌：銅綠假單胞菌、克雷白氏菌、大腸桿菌、不動(dòng)桿菌、費(fèi)氏檸檬酸桿菌、沙雷氏桿菌、粘塞菌屬、陰溝腸桿菌及奇異變形菌等。13整理課件2.革蘭氏陰性菌對臨床使用的的多數(shù)抗菌藥物耐藥率在50%以上，除了對第三代頭孢菌素具有天然耐藥性的不動(dòng)桿菌屬、沙雷菌屬、噬麥芽窄食單孢菌屬外，以前認(rèn)為對其它革蘭陰性菌具有很強(qiáng)抗菌活性的第三代廣譜頭孢菌素的耐藥率也在27.21%-62.37%不等，縮短抗生素使用期限，使用窄譜抗生素，重視消毒技術(shù)及洗手，有助于預(yù)防這些耐藥菌株的出現(xiàn)或獲得。14整理課件

院內(nèi)感染革蘭陰性菌大多數(shù)為產(chǎn)酶菌，對酶抑制劑舒巴坦敏感。舒巴坦為一不可逆的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，抑菌譜較克拉維酸廣，不僅對質(zhì)粒介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶有強(qiáng)的作用，且對染色體產(chǎn)生的誘導(dǎo)也產(chǎn)生一定作用。此外，同屬細(xì)菌間耐藥率也有較大的差異，其耐藥機(jī)理各不相同，因此正確鑒定細(xì)菌尤其重要。15整理課件3.腸桿菌多和其他感染伴發(fā)〔50%〕，對多種抗生素有耐藥性，對亞安培南敏感。4．不動(dòng)桿菌對阿米卡星及亞安培南敏感。5.銅綠假單胞菌對亞安培南、環(huán)丙沙星敏感性較高，分別為79.60%、74.79%。對頭孢他啶的耐藥性有逐漸增高的趨勢，頭孢他啶對銅綠假單胞菌抗菌活性不再獨(dú)占優(yōu)勢。16整理課件六、革蘭氏陽性菌腦膜炎

〔Ｇram-positivebacillarymeningitisGPBM〕

革蘭氏陽性菌引起的術(shù)后腦膜炎在術(shù)后顱內(nèi)感染中占有重要的比例，尤其是腦室腹腔分流術(shù)及腦室體外引流等置管手術(shù)的顱內(nèi)感染，多數(shù)為革蘭氏陽性菌感染，且有逐年增高的趨勢17整理課件常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌及其它凝固酶陰性葡萄球菌，葡萄球菌可分為不產(chǎn)酶葡萄球菌、產(chǎn)酶葡萄球菌及耐甲氧西啉的葡萄球菌〔MRSA或MRSE〕,術(shù)后顱內(nèi)感染多數(shù)為MSRA、MRSE或MRCNS，對萬古霉素敏感。腸球菌對大多數(shù)抗菌藥物高度耐藥，少數(shù)菌株對萬古霉素產(chǎn)生耐藥，提示院內(nèi)感染的抗菌藥物治療越來越困難。18整理課件七、真菌性腦膜炎

〔Candidameningitis〕

顱腦術(shù)后真菌性腦膜炎雖并不常見，但卻是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，多數(shù)繼發(fā)于細(xì)菌性腦膜炎，約占63%。文獻(xiàn)報(bào)道平均于細(xì)菌性腦膜炎后21.5天發(fā)病，表現(xiàn)為體溫再次升高及精神狀態(tài)下降19整理課件

腦脊液檢查主要表現(xiàn)為蛋白升高及淋巴細(xì)胞增多。廣譜抗生素的應(yīng)用是繼發(fā)真菌性腦膜炎的重要危險(xiǎn)因素，平均92%的病人發(fā)病前接受抗生素治療。其平均死亡率為33%。兒童及青少年真菌性腦膜炎的死亡率較低。20整理課件危險(xiǎn)因素1、長期應(yīng)用抗生素

2、復(fù)雜的神經(jīng)外科處理

3、反復(fù)獲取腦脊液

4、先前或同時(shí)發(fā)生的細(xì)菌性腦膜炎

5、長期的腦脊液漏

6、皮質(zhì)醇激素的應(yīng)用21整理課件檢出真菌的病人應(yīng)反復(fù)的腦脊液培養(yǎng)，一次陽性者不能排除污染的可能性。治療多數(shù)病人是由于腦脊液分流或外引流引起，此類病人單純?nèi)〕龇至鞴芑蛞鞴芸赡芫徒鉀Q問題。屢次培養(yǎng)陽性者可應(yīng)用兩性霉素B(AmphotericinB)，5-氟脲嘧啶(Flucytosine),達(dá)扶康〔Fluconozole〕。兩性霉素B0.5mg/kg/d加5-氟脲嘧啶75mg/kg/d是最常用的治療方案，至少應(yīng)用3周以上，二者聯(lián)合應(yīng)用能增加兩性霉素B到達(dá)血液中的濃度。22整理課件八、腦室腹腔分流術(shù)醫(yī)源性腦膜炎

發(fā)生率為3-15%，平均10.4%。多發(fā)生在分流術(shù)后幾個(gè)月內(nèi)。常見菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞桿菌等。以球菌多見。23整理課件危險(xiǎn)因素1、術(shù)后腦脊液漏

2、病人年齡小于40周者易發(fā)生感染，可能是由于其免疫系統(tǒng)發(fā)育不全、皮膚條件差及皮膚菌群密度高有關(guān)。

3、手套破口及術(shù)者與分流管接觸時(shí)間接觸時(shí)間越長發(fā)生感染的可能性越大因此有人主張術(shù)中帶雙手套，接觸分流管的時(shí)間應(yīng)盡可能的短。24整理課件

治療

應(yīng)包括以下幾個(gè)方面

1、取除分流管

2、臨時(shí)置放引流管

3、合理應(yīng)用抗生素

4、重新更換分流管25整理課件九關(guān)于腦脊液培養(yǎng)與術(shù)后顱內(nèi)感染

腦脊液的獲取應(yīng)遵循無菌操作，以防污染等造成誤差。腦脊液量一般取2-4ml，置于無菌試管或培養(yǎng)瓶內(nèi)。標(biāo)本采集后需要立即送檢，以防細(xì)菌死亡。預(yù)防性抗生素的應(yīng)用，能影響腦脊液培養(yǎng)結(jié)果和培養(yǎng)陽性時(shí)間，因而細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行。CSF培養(yǎng)需反復(fù)進(jìn)行屢次，以了解顱內(nèi)感染葡萄球菌的耐藥性變化及培養(yǎng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)重復(fù)感染或合并感染菌株，指導(dǎo)治療。26整理課件第一次CSF培養(yǎng)陰性，而病癥體征明顯者，需考慮假陰性可能。治療過程中連續(xù)培養(yǎng)3次陰性前方可考慮停藥，不能根據(jù)一次培養(yǎng)陰性即排除顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能。對于術(shù)后一段時(shí)間再出現(xiàn)的體溫升高也應(yīng)想到發(fā)生顱內(nèi)葡萄球菌或其他細(xì)菌感染的可能，及早進(jìn)行CSF細(xì)菌培養(yǎng)。27整理課件十、治療

1．腦脊液培養(yǎng)加藥敏

是指導(dǎo)臨床治療的重要依據(jù)，腦脊液可通過腰穿穿刺或置管、腦室體外引流及局部穿刺獲取。注意無菌操作，以防污染。28整理課件腦脊液量至少1ml〔細(xì)菌1ml,真菌2ml〕于無菌試管內(nèi)或培養(yǎng)瓶內(nèi)。標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，以防細(xì)菌死亡。某些細(xì)菌如腦膜炎奈瑟菌，應(yīng)注意保溫，不可置冰箱保存。腦脊液培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)屢次進(jìn)行，有時(shí)可出現(xiàn)重復(fù)感染或新的耐藥菌產(chǎn)生，以及時(shí)指導(dǎo)治療。細(xì)菌性腦膜炎治療過程中連續(xù)幾次培養(yǎng)陰性者妨可考慮停藥29整理課件2．腰蛛網(wǎng)膜下腔置管

持續(xù)引流

是治療顱內(nèi)感染的有效方法。一方面可減少反復(fù)腰穿給病人帶來得痛苦，另一方面，持續(xù)引流引出的腦脊液較多，每日可達(dá)幾百毫升，使感染的腦脊液大量引出，促進(jìn)腦脊液分泌，起到自身沖洗作用，增進(jìn)感染的控制。30整理課件此外，VanAken等的研究說明對術(shù)后腦脊液漏者早期置管可明顯降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率。方法側(cè)臥位，取L3-4或L4-5間隙穿刺，將硬膜外麻醉管置入蛛網(wǎng)膜下腔5-7cm，末端接無菌引流袋，調(diào)節(jié)引流袋的高度來控制引流量。31整理課件引流時(shí)間根據(jù)感染控制情況決定，一般體溫正常、腦脊液培養(yǎng)陰性及細(xì)胞學(xué)檢查正常后可拔除引流管。常見問題腰蛛網(wǎng)膜下腔持續(xù)引流可遇到以下問題引流過度可出現(xiàn)低顱壓表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)控制腦脊液的引流量。引流管不通可由引流管打折、凝塊堵塞及脫出所致，應(yīng)及時(shí)調(diào)整。下肢疼痛由引流管刺激神經(jīng)根所致，拔除引流管后病癥即消失。感染長期引流可導(dǎo)致局部及顱內(nèi)新的感染，應(yīng)注意局部的無菌換藥以防新的感染的產(chǎn)生。32整理