針刺治療腦卒中后抑郁的隨機雙盲對照研究

中風后抑郁（psd）是中風后的常見疾病。psd在中風患者中的發(fā)病率為33%。PSD對腦卒中患者的生活質量、神經(jīng)康復和社會功能造成極大危害,早期發(fā)現(xiàn)并給予積極的干預治療對患者的軀體功能恢復、縮短病程、減少醫(yī)療資源消耗具有重要意義。PSD的治療除藥物和心理治療為主外,國內不少研究認為針刺療法治療PSD具有療效好、不良反應少和患者治療依從性好的優(yōu)點,但國內目前缺乏嚴格設計和實施的高質量研究,限制了針刺療法治療PSD的臨床推廣。為促進針刺療法在國內外PSD治療領域的應用,筆者采用隨機雙盲對照設計,對針刺療法治療PSD的療效和安全性進行了評價,現(xiàn)報告如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1觀察組和對照組的分組和發(fā)病率患者均為2008年1月-2009年10月就診于武漢漢口鐵路醫(yī)院的確診為腦卒中,并經(jīng)過精神科主治醫(yī)生的臨床評定診斷為目前重性抑郁發(fā)作患者,符合入組標準的患者合計43例。采用隨機數(shù)字表法將患者簡單隨機分為觀察組(23例)和對照組(20例)。觀察組有1例于治療第2周因軀體疾病惡化終止治療,對照組有2例分別于治療第3、5周脫落(1例出現(xiàn)消極自傷,1例自覺療效缺乏)。觀察組,年齡最小29歲,最大60歲;病程最短3.5個月,最長23年。對照組,年齡最小32歲,最大63歲;病程最短6個月,最長26年。兩組患者性別、年齡、病因、病變部位、Asberg抗抑郁藥副作用量表(ASES)和Hamilton抑郁量表(HAMD)基線評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。1.2精神障礙診斷及統(tǒng)計腦卒中診斷符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管病診斷要點》,通過顱腦CT掃描或核磁共振檢查證實;符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)》目前重性抑郁發(fā)作診斷標準;年齡18歲以上,性別不限;簽署知情同意書者。1.3排除標準腦卒中后失語、構音困難、語言障礙和智能嚴重損害后遺癥的患者;有抑郁癥病史者;對針刺過敏者。1.4病例對照設置此研究采用隨機、雙盲、雙模擬、陽性對照設計。研究進行前已經(jīng)獲得了漢口鐵路醫(yī)院倫理委員會的批準。隨機化過程:由不參與研究的研究護士獨立使用隨機數(shù)字表將符合入組的患者簡單隨機分組,分組時也僅知道患者被分入A治療組或B治療組,具體“A”“B”治療為“針刺+安慰劑”或“安慰針+藥物”研究護士也未被告知。雙盲法設置:全部病例的針刺治療由針灸科的兩名針灸師負責,針灸師只需要按照既定的方案進行操作,不參與研究設計,不允許與患者交流關于針刺穴位選擇的問題;療效評估者也不參與研究設計,不知道患者的治療分組。雙模擬設置:觀察組給予安慰劑淀粉藥片(規(guī)格、外觀與對照組口服藥相同)和針刺治療;對照組給予氟西汀片和鄰近假穴淺刺治療。2治療方法2.1基礎治療兩組均對原發(fā)病進行必要的對癥治療(血壓控制、降糖、降脂、抗凝和降顱壓等)、營養(yǎng)支持和防治并發(fā)癥治療(呼吸道和泌尿系感染等)。2.2觀察組(1)刺取穴治瀉下之穴位以醒腦開竅法為主,選擇百會、印堂、四神聰、太沖、神門、內關、三陰交、太溪、心俞。操作:患者取俯臥位或坐位,穴位常規(guī)消毒后,采用0.35mm×25mm毫針,先刺太沖,垂直緩慢進針15mm,行均勻提插捻轉手法至得氣為止;再刺百會,與頭皮呈30°夾角快速刺入皮下15mm,捻轉得氣;再刺印堂,平刺15mm;直刺內關15mm至手指末端麻木;其余穴位均按常規(guī)進針,平補平瀉。每日針刺1次,每次留針30min,每周治療5次,連續(xù)治療6周。(2)消毒費用使用特制的淀粉片劑,第1周每日1片,第2周每日2片,第3~6周每日3片。2.3淺刺入皮膚治療①非穴位點淺刺:取位于觀察組穴位旁5mm處,避開周圍的已知穴位和經(jīng)絡分布位置,淺刺入皮膚(皮下1~4mm),療次、留針時間及療程同觀察組。②口服氟西汀(開克,常州四藥制藥有限公司,國藥準字H19980139,每片10mg),第1周每日1片,第2周每日2片,第3~6周每日3片。3治療效果觀察3.1觀察指標(1)抑郁癥狀評分由精神科主治醫(yī)師通過交談和觀察的方法對患者進行檢查評分,評分內容更包括抑郁癥的抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激惹、精神性焦慮、軀體性焦慮等17個癥狀條目,以評估患者抑郁癥狀的嚴重程度。(2)觀察指標及評價標準由精神科主治醫(yī)師通過交談和觀察對患者進行檢查評分,評分內容包括服藥后的軀體癥狀、頭痛、睡眠、頭暈、震顫等副反應癥狀,用以評估抗抑郁藥的不良反應。(3)療效評價標準為自編的半開放式有關針刺常見不良反應的詢問條目,包括暈針、感染、皮膚紅斑、過敏、難以忍受的疼痛等,由患者自評過去的2周內該癥狀條目是否出現(xiàn)、是否有清單未列的不適癥狀出現(xiàn)及自覺的影響嚴重程度。于治療前、治療第2、4、6周進行療效和安全性評價;量表評估由2名精神科醫(yī)師實施,評定者間一致性滿足研究需要(HAMD和ASES量表評定者一致性測試Kappa值分別為0.88,0.85)。3.2治療前后md減分率根據(jù)治療結束6周時HAMD減分率評定療效[HAMD減分率=[(治療后評分-治療前評分)÷治療前評分)×100%],減分率的絕對值≥50%定義為有效,反之減分率的絕對值<50%為無效。3.3療效分析方法采用EPIDATA3.1進行原始數(shù)據(jù)的雙錄入,應用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對兩組患者的一般資料和基線評分采用t檢驗(計量資料)和χ2檢驗(計數(shù)資料)進行均衡性比較;使用按意向分析原則(intentiontotreatanalysis,ITT)將治療中途脫落病例納入分析,缺失的測量值采用末次觀察截轉(LOCF)法進行填補,以治療前、治療第2、4、6周末量表評分為因變量,使用重復測量方差分析進行治療組間差異比較;χ2檢驗比較兩組的有效率的差異。統(tǒng)計學顯著性水平均為0.05(雙側)。3.4治療效果(1)兩組治療前、后療效比較表2示,觀察組治療第2周、第4周、第6周均較治療前明顯降低(t2周=2.45,t4周=9.56,t6周=13.22,均P<0.05);對照組治療第2周、第4周、第6周亦均較治療前明顯降低(t2周=3.41,t4周=7.11,t6周=15.13,均P<0.05)。組間比較未發(fā)現(xiàn)兩組在任一觀察時間點之間差異有統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。(2)兩組治療前后血壓變異表3示,觀察組治療第4周、第6周均較治療前明顯降低(t4周=3.02,t6周=5.47,均P<0.05);對照組治療第6周亦較治療前明顯降低(t6周=6.13,P<0.05)。組間比較發(fā)現(xiàn)兩組在治療第4周、第6周差異有統(tǒng)計學意義(t4周=2.55,t6周=6.92,均P<0.05),觀察組ASES評分下降更明顯。(3)兩組療效比較治療第6周末,觀察組和對照組有效率分別為73.9%(17/23)和80.0%(16/20),療效差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組療效相當。(4)例針刺前后兩組間的比較見表1治療第6周末,觀察組針刺不良反應發(fā)生率為13.0%(3/23,1例針刺后皮下持續(xù)疼痛,1例針刺后頭暈、惡心,1例針刺后有皮下血腫),對照組為15.0%(3/20,1例針刺后頭暈,1例針刺后手麻,1例針刺后自覺心慌),兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。以上不良反應均為一過性,給予解釋和對癥處理后,在后續(xù)療程中均未再出現(xiàn)。4針刺治療psd的臨床療效腦卒中后抑郁(PSD)發(fā)病機制目前尚不十分明確,生物學機制學說認為腦卒中損害了一些情緒中樞或情緒的傳導通路,導致腦內的生化遞質特別是5羥色胺(5-HT)減少,而引發(fā)了抑郁。研究中使用的對照藥氟西汀為選擇性5-HT再攝取抑制劑,其通過抑制神經(jīng)突觸細胞對神經(jīng)遞質5-HT的再吸收以增加細胞外可以和突觸后受體結合的5-HT水平。目前臨床上采用5-HT再回收抑制劑治療PSD已經(jīng)取得良好效果,但藥物治療存在不良反應導致患者服藥依從性低的問題。有研究認為,針刺療法通過刺激骨骼肌中的小神經(jīng)纖維,傳遞沖動到達脊髓、中腦和垂體,從而導致了包括5-HT在內的神經(jīng)遞質增加。本研究發(fā)現(xiàn)針刺療法確實能夠改善患者的抑郁癥狀,從治療學角度印證了上述基礎研究的結果。PSD的心因反應學說認為由于卒中后的肢體偏癱和活動受限往往導致患者不能接受現(xiàn)實,情緒低落、憂思悲哀、肝氣郁結不得疏泄而致抑郁。故在治療上以醒腦開竅,舒肝理氣為法,督脈入腦行巔,內與大腦相應,主治神志病,故取穴以督脈為主,百會、印堂、四神聰位于頭部,均具醒腦開竅、疏調經(jīng)絡、益智增聰之功;內關開心益智,三陰交通調三臟,太沖疏肝理氣,豐隆化痰開郁。諸穴合用,可通調全身氣機,氣機通暢,肝得條達,故抑郁自行緩解。劉素珅等針刺(四神聰、內關、神門等)治療101例PSD患者,并與氟西汀(20mg/d)藥物治療145例對照,發(fā)現(xiàn)治療6周后,兩組有效率差異無統(tǒng)計學意義。賀軍等采用“醒腦開竅”針法治療180例PSD患者,并與西藥阿米替林對照,發(fā)現(xiàn)治療4周后針刺組的有效率顯著高于藥物組。有研究采用針刺配合氟西汀治療PSD,并與氟西汀對照,發(fā)現(xiàn)針刺配合藥物組的有效率顯著高于藥物組。又有研究采用單純電針治療PSD患者,與單用氟西汀比較,發(fā)現(xiàn)電針組與氟西汀組有效率差異無統(tǒng)計學意義。本研究與上述研究一個明顯的不同之處就是采用了雙盲設計,結果發(fā)現(xiàn)針刺組與藥物組療效接近,這其中可能的原因是雙盲設計療效評價相對上述無盲法的研究更客觀,而未使用盲法的研究存在夸大療效的偏倚,而且本研究中采用的鄰近穴位淺刺對照也可能產(chǎn)生一定的療效而增強了對照組的效果。國內已有研究使用功能磁共振手段研究針刺穴位和非穴位對腦功能連接的影響,從而探