臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師-實踐技能-病史采集（一）呼吸困難[問答題]1.男性，25歲，突發(fā)右胸痛伴呼吸困難2h。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10（江南博哥）分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，外傷、劇烈運(yùn)動、咳嗽、外傷、舉重物等。（2分）呼吸困難持續(xù)時間、發(fā)作情況，加重及緩解因素。（2分）胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時間（持續(xù)性或發(fā)作性）是否放射，與呼吸、體位的關(guān)系。（2分）伴隨癥狀，有無咳嗽、咳痰、咯血、發(fā)熱、心悸、大汗。（1分）飲食、睡眠、二便情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓病、心臟病史，煙酒嗜好。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]2.呼吸困難的概念正確答案：是指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，客觀表現(xiàn)呼吸運(yùn)動用力，重者鼻翼扇動、張口聳肩，甚至出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸輔助肌也參與活動，并伴有呼吸頻率、深度與節(jié)律的異常。[問答題]3.呼吸困難的因及臨床表現(xiàn)正確答案：(1)肺源性呼吸困難：由于呼吸器官功能障礙，包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變，引起肺通氣、換氣功能降低，使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致。①吸氣性呼吸困難：由于高位呼吸道炎癥、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致，臨床表現(xiàn)為吸氣費(fèi)力。高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內(nèi)負(fù)壓增高，并出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷），可伴有高調(diào)吸氣性哮鳴音。②呼氣性呼吸困難：由于肺泡彈性減弱（肺氣腫）及小支氣管狹窄與痙攣（支氣管哮喘）時，病人呼氣費(fèi)力，緩慢而延長，常伴有哮鳴音。③混合性呼吸困難：見于肺呼吸面積減少（如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等）與胸廓運(yùn)動受限時，病人表現(xiàn)呼氣與吸氣均費(fèi)力，呼吸頻率亦增快。(2)心源性呼吸困難：由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見于左心或右心功能不全。心源性呼吸困難的特點(diǎn)為勞動時加重，休息時減輕；平臥時加重，坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少，從而減輕肺淤血的程度，并有利于膈肌的活動和增加肺活量，故常迫使病人采取端坐呼吸。(3)中毒性呼吸困難：見于酸中毒（尿毒癥、糖尿病酮中毒），高熱，嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。常見：①酸中毒-Kussmaul呼吸。②尿毒癥-呼出氣有尿（氨）味。③DM酮癥酸中毒-呼出氣有爛蘋果味。④高鐵血紅蛋白血癥，氰化物中毒-呼吸深快。⑤腦水腫，呼吸中樞抑制，鎮(zhèn)靜催眠藥、麻醉藥中毒-Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸。(4)血源性呼吸困難：重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥或一氧化碳中毒等，使紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量減低。呼吸常加快加深。(5)精神神經(jīng)性呼吸困難①顱腦疾患-呼吸變慢、變淺，常伴鼾聲和嚴(yán)重呼吸節(jié)律異常。②癔癥-呼吸淺表、頻數(shù)。[問答題]4.男性，23歲，反復(fù)發(fā)作性喘息2年，再次發(fā)作1天。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，是否接觸過敏原，有無感染等。（2分）呼吸困難情況，是吸氣性還是呼氣性呼吸困難，發(fā)作季節(jié)、發(fā)作規(guī)律和持續(xù)時間，緩解方式。（3分）有無咳嗽、咳痰、咯血、出汗及發(fā)熱等伴隨癥狀。（2分）二便、睡眠、飲食體重變化等情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）有無藥物過敏史、相關(guān)家族史、吸煙嗜好。（1分）有無肺炎、結(jié)核病、過敏、氣管炎、心臟病等病史。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]5.簡要病史：女性，20歲。皮膚黃染3天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無不潔飲食、勞累、飲酒、服用藥物、進(jìn)食特殊食物。②皮膚黃染：發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染、皮膚瘙癢及皮膚黏膜出血。③大小便：尿色、尿量，糞便性狀（如有無白陶土樣便）。④伴隨癥狀：有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無腹脹、腰背痛、食欲不振、厭油膩食物，有無惡心、嘔吐、腹瀉、乏力。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、肝炎病毒標(biāo)志物檢查、肝功能、腹部B超。②治療情況：是否用過保肝、利膽類藥物治療，療效如何。(3)一般情況發(fā)病以來睡眠及近期體重變化情況。<2>、其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：有無肝膽疾病、胰腺疾病、血液病病史。有無傳染病患者接觸史，有無輸血史及手術(shù)史。有無疫區(qū)居住史。有無飲酒嗜好。月經(jīng)史。有無遺傳性疾病家族史。<3>、問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)；②能圍繞病情詢問。[問答題]6.呼吸困難的病史采集要點(diǎn)正確答案：<1>.呼吸困難發(fā)生的誘因：包括基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病，腎病，代謝性疾病病史和有無藥物、毒物攝入史及頭痛、意識障礙、顱腦疾病等。<2>、呼吸困難發(fā)生的快與慢。<3>、呼吸困難與活動、體位、晝夜的關(guān)系。<4>、伴隨癥狀：發(fā)熱、咳嗽與咳痰、胸痛、咯血等。<5>、有無排尿、飲食異常及高血壓、腎病與代謝疾病病史。[問答題]7.簡要病史：男性，18歲。反復(fù)喘息15年，加重3天門診入院。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無接觸過敏原、上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動、服用阿司匹林等。②喘息特點(diǎn)：本次發(fā)作的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間，加重或緩解因素，與體位的關(guān)系，有無夜間發(fā)作，以往喘息發(fā)作的特點(diǎn)（誘因、有無季節(jié)性、程度和發(fā)作頻率）。③伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰、發(fā)紺、咯血、胸痛，有無發(fā)熱，有無心悸、水腫、大汗、意識障礙。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片、肺功能（支氣管舒張試驗）、心電圖、血?dú)夥治?。②治療情況：有無使用抗生素、糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑，療效如何。(3)一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化情況。<2>、其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：有無過敏性鼻炎病史，有無慢性肺部疾病病史，有無心臟病、肝病、腎病及糖尿病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。③家族中有無類似疾病及其他過敏性疾病病史。<3>、問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)；②能圍繞病情詢問。[問答題]8.女性，64歲。間斷憋氣10天門診就診。有高血壓病病史18年，血壓控制不理想。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因：有無勞累、感染、接觸過過敏原。（1.5分）呼吸困難（憋氣）的特點(diǎn)：持續(xù)時間，與體位、活動的關(guān)系，加重及緩解的方式，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難。（3分）有無咯血、心悸、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰，有無頭痛、頭暈，有無水腫。(2.5分)大小便、飲食、睡眠、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關(guān)的其他病史：以前有無類似發(fā)作，有無心臟病、慢性肺病、肝臟疾病、過敏性疾病、血液病、職業(yè)病史，有無高血壓家族史，有無煙酒嗜好。職業(yè)。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]9.呼吸困難的伴隨癥狀正確答案：①發(fā)作性呼吸困難伴彌漫性哮鳴音：支氣管哮喘。②伴一側(cè)胸痛。③伴發(fā)熱。④伴咳嗽，咳膿痰。⑤伴咳嗽，大量漿液性泡沫痰：急性左心衰竭、有機(jī)磷中毒。⑥伴意識障礙。[問答題]10.簡要病史：患者，女，48歲，呼吸困難2個月，加重3天急診就診，既往有"心臟瓣膜病"18年。初步診斷：心臟瓣膜病正確答案：（一）現(xiàn)病史<1>、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因：有無勞累、情緒激動、心律失常、感染。(2)呼吸困難：發(fā)病的緩急，是吸氣性還是呼氣性，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與活動、體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素。(3)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血，有無下肢水腫。(4)發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。<2>、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如胸部X線片、心電圖、超聲心動圖。(2)治療情況：曾用過何種藥物治療，療效如何。（二）相關(guān)病史<1>、有無藥物過敏史。<2>、與該病有關(guān)的其他病史心臟瓣膜病診治情況，有無肺部疾病、冠心病、高血壓、糖尿病病史，有無反復(fù)上呼吸道感染及關(guān)節(jié)炎病史，有無外傷及手術(shù)史，月經(jīng)婚育史。[問答題]11.簡要病史：女性，48歲。呼吸困難2個月，加重3天急診就診。既往患有"心臟瓣膜病"18年。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無勞累、情緒激動、心律失常、感染。②呼吸困難：發(fā)病的緩急，是吸氣性還是呼氣性，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，與活動、體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素。③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血，有無雙下肢水腫。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如胸部X線片、心電圖、超聲心動圖。②治療情況：曾用過何種藥物，療效如何。(3)一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及近期體重變化情況。<2>、其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：心臟瓣膜病診治情況，有無上呼吸道感染及關(guān)節(jié)炎病史，有無外傷及手術(shù)史，月經(jīng)生育史。<3>、問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)；②能圍繞病情詢問。[問答題]12.簡要病史：男性，55歲。胸悶、氣短、不能平臥2天急診入院。既往患有"高血壓病"12年。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、精神緊張、心律失常。②呼吸困難：發(fā)病的緩急，是吸氣性還是呼氣性，與活動、體位的關(guān)系，有無夜間陣發(fā)性呼吸困難，加重或緩解因素，胸悶程度。③伴隨癥狀：有無咳嗽、咯血、咳泡沫痰，有無乏力、頭暈、心悸，有無胸痛，有無雙下肢水腫。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如心電圖、胸部X線片、血常規(guī)、肝腎功能檢查。②治療情況：曾用過何種藥物，療效如何。(3)一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。<2>、其他相關(guān)病史①有無藥物過敏史。②與該病有關(guān)的其他病史：高血壓診治情況，有無慢性肺部疾病、心臟病、慢性腎病、貧血、糖尿病病史，有無吸煙史。<3>、問診技巧①條理性強(qiáng)，能抓住重點(diǎn)；②能圍繞病情詢問。[問答題]13.簡要病史：女性，70歲，心前區(qū)疼痛伴呼吸困難6小時。正確答案：本例患者最可能是急性心肌梗死。病史采集要點(diǎn)：（總分15分）<1>、問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）①心前區(qū)疼痛范圍、性質(zhì)、程度和持續(xù)時間，放射部位，誘發(fā)和緩解因素。（2分）②呼吸困難程度，有無咳嗽、氣喘、咳粉紅色泡沫樣痰。（2分）③發(fā)病誘因及有無發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)。（2分）④飲食、睡眠和二便情況。（2分）診療經(jīng)過（2分）①是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查。（1分）②治療情況如何。（1分）(2)其他有關(guān)病史（3分）①藥物過敏史。（1分）②與該病有關(guān)的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況。（2分）<2>、問診技巧（2分）(1)條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）(2)能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]14.女性，63歲，咳粉紅色泡沫樣痰2h。既往高血壓病病史20年。正確答案：<1>.問診內(nèi)容（13分）(1)現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（8分）血壓水平及治療情況。（1分）有無情緒激動、勞累、感染、輸液過快等誘因。（1分）是否有呼吸困難，如有，呼吸困難與呼吸、體位、活動的關(guān)系。（1分）咳血痰的具體性狀及量。（2分）有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安、少尿，是否有身體其他部位的出血。（2分）大便、飲食、睡眠、體重變化情況。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分）(2)相關(guān)病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關(guān)的其他病史，有無類似發(fā)作，有無其他心臟病、肺病、出血性疾病史及與結(jié)核病病人接觸史，有無下肢靜脈血栓、職業(yè)情況和有無吸煙嗜好。（2分）<2>、問診技巧（2分）條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）[問答題]15.簡要病史：患者，女，35歲，突發(fā)性胸痛、憋氣、咯血11小時。初步診斷：肺栓塞正確答案：（一）現(xiàn)病史<1>、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(1)發(fā)病誘因：長時間坐位、長期臥床、手術(shù)等。(2)胸痛的部位、性質(zhì)，是否放射，胸痛的持續(xù)時間及與呼吸和體位的關(guān)系。(3)咯血的顏色、量。(4)呼吸困難的程度，加重和緩解的方式。(5)伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、下肢水腫。<2>、診療經(jīng)過(1)是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查：如胸部X線片、肺功能等。(2)治療用藥情況。（二）相關(guān)病史<1>、有無藥物過敏史。<2>、與該疾病有關(guān)的其他病史既往有無心、肺疾病史，有無結(jié)核病史，有無腫瘤、創(chuàng)傷及手術(shù)史，個人職業(yè)，有無服用避孕藥。[問答題]16.簡要病史：女性，28歲。反復(fù)喘息、咳嗽3年，再發(fā)2天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。正確答案：<1>.現(xiàn)病史(1)根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無接觸過敏原、受涼、上呼吸道感染、運(yùn)動、服用藥物。②喘息：程度、持續(xù)時間和發(fā)作頻率，有無季節(jié)性，有無夜間發(fā)作，有無喘鳴，加重或緩解因素（與體位和活動的關(guān)系）。③咳嗽：性質(zhì)、音色和程度，每日發(fā)作的時間和規(guī)律，有無咳痰，痰的性狀和量。④伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咯血、有無心悸、雙下肢水腫，有無大汗、意識障礙。(2)診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片（或胸部CT）、支氣管舒張試驗、心電圖、過敏原試驗。②治療情況：是否用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張藥物治療，療效