高壓氧在內(nèi)科疾病中的應(yīng)用寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院高壓氧科曾斌一、腦血管疾病

系多種腦內(nèi)血管病變(CVD)引起的腦內(nèi)病患的總稱，是嚴(yán)重危害人類健康三大疾病之一，有很高的致殘率、病死率。死亡率為30～60%，幸存者為50～70%，其中20～30%常遺有嚴(yán)重持久的功能障礙。(一)腦血管病分類1.缺血性：如短暫腦缺血形成，高血壓腦病、腦動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、血管畸形等。2.出血性：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外、硬膜下血腫。(二)高壓氧治療根本原理1．增高氧分壓，血氧含量，提高氧的彌散量和彌散距離，可以有效恢復(fù)缺血半暗區(qū)域的細(xì)胞功能。2．消除腦水腫，在200kPa氧壓下，大腦血流量降低30%，顱內(nèi)壓下降37%。

3.促進(jìn)病灶區(qū)域內(nèi)毛細(xì)血管新生，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。4.增加椎-基動(dòng)脈血流量，有利于昏迷病人清醒。有利于腦干功能恢復(fù)。200kPa氧下椎-基動(dòng)脈血流量增加18%左右。(三)高壓氧治療方法1．治療時(shí)間選擇國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致認(rèn)為早期治療是取得最正確療效的關(guān)鍵，Neubauer(1980)提出腦堵塞在發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)高壓氧治療效果最正確。

1．治療時(shí)間選擇川口〔1984〕認(rèn)為急性腦堵塞一周內(nèi)治療也能取得比較理想的療效。韓也〔1994〕治療腦堵塞200例，<30天治療，有效率為100%，3～6個(gè)月50%，半年～1年16.2%，1～2年10%。

1．治療時(shí)間選擇國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道：腦堵塞后細(xì)胞的缺血，缺氧損害在6小時(shí)內(nèi)屬可逆階段，因此認(rèn)為6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行高壓氧治療是最正確時(shí)機(jī)，7天后接受高壓氧治療那么療效顯著下降。

2．治療壓力選擇單人艙：0.05～0.1MPa，吸氧60min；多人艙：0.1～0.15MPa，吸氧或混合氧〔含相當(dāng)于常壓下2～3%的Co2〕60～80min。

3．治療頻率選擇有人主張，首個(gè)24小時(shí)，HBOT2～4次，第2個(gè)24小時(shí)2次，第3日開(kāi)始每日1次。

4．療程確實(shí)定⑴Sarno〔1972〕32例腦堵塞，單個(gè)療程不夠。⑵從治愈率、有效率、無(wú)效率分析，3-4個(gè)療程結(jié)論一樣，首次治療主張3個(gè)療程。⑶腦血管疾病恢復(fù)期約一年，故在一年內(nèi)應(yīng)反復(fù)，屢次治療，一般2～4次/年，2～3個(gè)療程/次。

5．治療范圍(1)腦血栓形成及腦栓塞：目前HBO治療CVD中，腦栓塞發(fā)病例約10%。在栓塞中心血氧含量很快下降幾趨于零，任何現(xiàn)有其他方法尚不能使氧到達(dá)該部位。但只要腦組織尚有生機(jī)，HBO就有可能挽救，防止組織軟化壞死。臨床經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明，無(wú)論急性期或慢性期均可有效，能在不同程度上改善各種功能，尤以語(yǔ)言功能的恢復(fù)較快。Neubauer等(1980)將122例經(jīng)HBO治療的腦血栓患者與常規(guī)治療比較，其中79例(65％)的住院時(shí)間由287天縮短為177天。高春錦(1997)統(tǒng)計(jì)國(guó)內(nèi)3244例腦血栓形成的HBO療效,治愈14.2%,顯效22.1%,有效50.1%,無(wú)效13.6%,總有效率86.4%。腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血：人們普遍對(duì)缺血性CVD的HBO治療持積極態(tài)度，而對(duì)出血性CVD那么比較謹(jǐn)慎，國(guó)內(nèi)迄今只治療了200多例。如在急性期治療效果更好，能防止腦疝的發(fā)生，意識(shí)、語(yǔ)言及肢體活動(dòng)亦可逐漸恢復(fù)，尚未見(jiàn)有經(jīng)治療惡化的病例。HBO對(duì)病灶小的腦出血療效較佳，一般治療1個(gè)療程〔10d，每天1次〕后即可見(jiàn)效，2～3個(gè)療程后效果更為顯著,HBO對(duì)病灶大的腦出血而又伴大面積腦堵塞的病例療效較差。蛛網(wǎng)膜下腔出血常有腦血管瘤或血管畸形存在，應(yīng)選擇病例應(yīng)特別慎重。HBO治療壓力不宜過(guò)高〔應(yīng)≤0.1MPa〕，加減壓速度應(yīng)緩慢。醫(yī)生還應(yīng)注意自我保護(hù)腦動(dòng)脈硬化及伴短暫性缺血發(fā)作：經(jīng)HBO治療后頭暈、頭痛、步態(tài)不穩(wěn)、失眠、記憶減退、反響遲鈍及倦怠等病癥可明顯緩解，Akimov等(1985)追蹤3～5年后認(rèn)為,每半年進(jìn)行1～2個(gè)療程的有方案的反復(fù)HBO治療可減少缺血性發(fā)作次數(shù),并能預(yù)防卒中。HBO結(jié)合外科手術(shù)治療CVD:HBO用于CVD手術(shù)前,可防止急性腦梗死和腦水腫損害的出現(xiàn)?；颊邔?duì)HBO的反響被認(rèn)為是病變可逆性指標(biāo)。從而可作為決定顱內(nèi)-外血管搭橋等手術(shù)指征外，在HBO下摘除栓子，有助于患者渡過(guò)循環(huán)阻斷難關(guān)。對(duì)腦血管手術(shù)后的昏迷、偏癱等HBO治療亦有效。其它：急性CO中毒后的遲發(fā)性腦病，與血管內(nèi)膜進(jìn)行性損害及廣泛性腦堵塞有關(guān)，顧仁俊等(1993)報(bào)告對(duì)照組及HBO組各33例，對(duì)照組的痊愈率和顯效率僅為48％，而HBO組可達(dá)82％，其療效遠(yuǎn)高于臨床常規(guī)治療。腦血管性癡呆是由于頸內(nèi)動(dòng)脈血流受阻、椎基底動(dòng)脈硬化及大面積腦堵塞，病灶涉及智能功能區(qū)，臨床尚無(wú)有效的治療方法。Larson(1986)報(bào)告HBO作為綜合治療措施之一是有效的。HBO治療后血液流變學(xué)指標(biāo)可有一定改善，促進(jìn)微循環(huán)，可能會(huì)提高智商。

6．療效腦血管病總的高壓氧療效，郝鳴政統(tǒng)計(jì)1972～1992全國(guó)3211例，痊愈率13.4%，顯效22.8%，有效48.5%，無(wú)效15.3%，總有效率為84.7%

7．本卷須知⑴高壓氧療效有賴於呼吸，循環(huán)功能，確保呼吸循環(huán)功能良好。⑵高壓氧療效有賴於腦血管對(duì)氧效應(yīng)的反響，必須在水腫頂峰前行高壓氧治療，治療時(shí)機(jī)很重要。⑶為對(duì)抗腦血管的氧效應(yīng)，防止高壓氧低灌注狀態(tài)，對(duì)缺血性腦血管病常規(guī)於進(jìn)艙前用擴(kuò)血管藥。⑷防止減壓時(shí)顱內(nèi)反跳,常規(guī)應(yīng)用脫水劑。⑸對(duì)出血性腦血管病，高壓氧治療原那么是出血穩(wěn)定后6小時(shí)進(jìn)艙。⑹腦血管疾病，高壓氧治療的反響,腦電圖的改變，有人認(rèn)為可作為顱內(nèi)外血管架橋手術(shù)的選擇指標(biāo)，目前尚無(wú)定論,可進(jìn)一步探索。⑺綜合治療，可提高療效，文獻(xiàn)有定論。⑻高壓氧治療多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為有利于腦血管病復(fù)發(fā)的預(yù)防，但有爭(zhēng)論。⑼從病理角度看，發(fā)病后3-4周是腦壞死組織液化期，高壓氧治療宜高度小心，最平安方法是避開(kāi)高壓氧治療。⑽文獻(xiàn)認(rèn)為，對(duì)顱內(nèi)血管病變引起的癲癇不是高壓氧治療禁忌證，但需控制癲癇的發(fā)作。二、腦炎〔一〕分類：1.病毒腦2.乙腦〔流行性〕3.散發(fā)性,是個(gè)過(guò)渡稱呼，一種已別離出病毒，屬病毒腦，另一類是多種疾病引起的脫鞘改變?yōu)橹鞯哪X病，損害在白質(zhì)。

〔二〕高壓氧治療因腦炎有自愈趨勢(shì)，任何治療均無(wú)改變腦炎的病理過(guò)程，治療目的是急性期保持生命，預(yù)防減少后遺癥發(fā)生，恢復(fù)期是治療已發(fā)生的后遺癥。原理同腦血管疾病治療壓力：0.1～0.15MPa，以0.15MPa為佳。治療時(shí)機(jī)：早期治療，<6小時(shí)

三、冠心病一〕分型1．隱性冠心?。簾o(wú)病癥，但有心肌缺血的EKG表現(xiàn)2．心絞痛3．心肌堵塞4．心肌硬化5．猝死

二〕指征1．冠心各型確診者2．可疑冠心3．大于40歲，有嚴(yán)重心律失常，或伴有糖尿病或動(dòng)脈硬化者

三〕絕對(duì)禁忌證1．血壓偏高，>180/110mmHg，未能藥物控制者2．心律<40~50/min，未能藥物控制者

3．伴有嚴(yán)重心血管疾病，如Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、心房粘液瘤、室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、重度瓣膜疾患、瓣膜置換術(shù)后、梅毒性心臟病、主動(dòng)脈瘤、心臟腫瘤等。

四〕相對(duì)禁忌證1．嚴(yán)重心律紊亂而無(wú)相應(yīng)處理措施者2．Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯3．血壓>160/100mmHg，心律<60/min

五〕高壓氧治療機(jī)理1．迅速改善心肌缺氧，緩解疼痛2．降低心肌耗氧量3．改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)a〕降低血液粘稠度，增強(qiáng)血液中纖維蛋白水解酶活性，激活血液纖溶過(guò)程b〕降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度c〕減少TXA2、PGI2合成

4．促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)毛細(xì)血管的再生。5．減少和糾正心肌正常區(qū)和缺氧區(qū)的血氧合差或電位差，有利于防止心律紊亂。Smith〔1958〕結(jié)扎動(dòng)物冠脈左盤旋支引起的心室顫抖室顫的發(fā)生率從60%下降到10%。

六〕高壓氧治療方法壓力：≤0.1MPa吸氧時(shí)間：60～80min療程：2～4個(gè)療程次數(shù)：每天一次

七〕本卷須知1．HBOT前常規(guī)應(yīng)用擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物2．冠心病屬于慢性病，宜反復(fù)屢次治療3．HBOT宜進(jìn)行心臟功能艙外監(jiān)護(hù)4．病情波動(dòng)、情緒緊張、恐懼病人宜暫停高壓氧治療〔有報(bào)導(dǎo)可誘發(fā)心肌堵塞

八〕療效國(guó)內(nèi)11篇報(bào)導(dǎo)559例HBO加藥物，顯效320〔57.2%〕，有效200例〔35.8%〕，總有效率93%常規(guī)藥物治療171例，顯效44〔25.7%〕，有效85例〔49.7%〕，總有效率74.4%四、心肌堵塞一〕高壓氧治療壓力：<2～2.5ATA吸氧時(shí)間：60～80min次數(shù)：每日1次療程：1～2個(gè)

二〕療效Thurston〔1970〕急性心肌堵塞221例，在24小時(shí)以內(nèi)的病人首先評(píng)定病人Peel指數(shù)〔以年齡、心律等項(xiàng)評(píng)定分?jǐn)?shù)〕后，隨機(jī)分成對(duì)照組105例和HBOT組收入病房。

高壓氧組103例病人置單人氧艙內(nèi)，在48小時(shí)內(nèi)間斷進(jìn)行高壓氧治療〔在艙內(nèi)加壓吸氧2小時(shí)，常壓吸空氣1小時(shí)，再加壓吸氧2小時(shí)，如此反復(fù)交替進(jìn)行，48小時(shí)內(nèi)共進(jìn)行高壓氧治療36小時(shí)〕。觀察到病人出院，結(jié)果是：

⑴死亡率〔指住院期間死亡〕高壓氧組為17例〔16.5%、對(duì)照組24例〔22.9%〕⑵心電圖改善高壓氧組優(yōu)于對(duì)照組⑶高壓氧治療對(duì)病人的室性早博、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩有較好的控制效果。住院期間發(fā)生室性早博例數(shù)〔高壓氧組/對(duì)照組〕為26/49。⑷死亡率與Peel指數(shù)的關(guān)系，Peel指數(shù)為1~5死亡率為8%，16~20為40%⑸急性心肌堵塞年齡越大進(jìn)行高壓氧治療收益越多，<55歲病人經(jīng)高壓氧治療者死亡率為7%、對(duì)照組為12%、>65歲病人經(jīng)高壓氧治療者死亡率為12%、對(duì)照組那么為56%。從Thurston的報(bào)道可以看出早期進(jìn)行高壓氧治療對(duì)急性心肌堵塞病人有重大療效。AsfieldandGausy分析高壓氧治療重癥急性心肌堵塞有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴緩解疼痛⑵糾正心律失?！哺鞣N類型〕⑶控制肺水腫⑷改善心原性休克五、眩暈〔一〕分類1．耳源性：多為內(nèi)耳迷路水腫，炎癥、血管痙攣、出血或動(dòng)脈硬化。2．中樞性：腦內(nèi)椎-基底動(dòng)脈狹窄或頸椎增生產(chǎn)生椎-基底動(dòng)脈供血缺乏，供往腦干、小腦區(qū)域血流量減少?！捕掣邏貉踔委煓C(jī)理

主要是糾正了缺血，缺氧，減輕了迷路水腫。

壓力：0.1~0.15MPa吸氧：60~80min次數(shù)：每日一次療程：2~4個(gè)療效：陳成秀〔1984〕179例顯效33例〔18.4%〕；好轉(zhuǎn)138例，總有效率96%〔三〕綜合治療HBO+藥物ATP20~40mgCo-Ａ100μN(yùn)icholine250~500mg10%門冬氨酸鉀鎂10~50ml；5~10%G.S250~500ml靜脈點(diǎn)滴，每日一次，療程5~10天。六、消化性潰瘍一〕高壓氧治療機(jī)理1．胃酸分泌減少，H＋通透性降低，膽汁排出與反流減少，有利于粘膜屏障功能恢復(fù)。2．HBO能調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，從而消除“神經(jīng)相〞胃酸分泌增多，平滑肌痙攣，與局部缺血損害，有利于潰瘍愈合。3．改善局部缺血、缺氧狀況，消除水腫與炎癥。4．抑制幽門螺旋桿菌的生長(zhǎng)與繁殖，增強(qiáng)藥物抑菌作用。

壓力：0.1~0.15MPa吸氧：60~80min次數(shù)：每日一次療程：4~8個(gè)，至少2~3個(gè)療程

Komarov等〔1984〕，內(nèi)窺鏡證實(shí)潰瘍病132例，治愈127例〔96.2%〕，潰瘍愈合時(shí)間，胃潰瘍21.7±1.2d。球潰胃潰瘍20.2±0.7d。Jefnni〔1986〕

胃潰瘍球潰(127例〕(90例〕HBO愈合率89.2%95.8%愈合時(shí)間24.6±1.8d19.3±0.37d〔247例〕〔103例〕對(duì)照組愈合率65.%84%愈合時(shí)間48.3±3.6d27±3.6d國(guó)內(nèi)，胃潰53例，球潰377例0.15MPa，每日1次，吸氧60′，2~3個(gè)療程。治愈21