OSA患者圍術(shù)期管理的專家

共識(shí)阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）

指患者睡眠時(shí)周期性地出現(xiàn)部分或完全的上呼吸道梗阻。由于此類患者圍術(shù)期潛在有發(fā)生上呼吸道梗阻的危險(xiǎn)，且多伴有高血壓或心臟病，故不論所施行的手術(shù)是否與矯正OSA有關(guān)，該類患者應(yīng)列為麻醉的高?；颊?。一、OSA的發(fā)病率

美國OSA的發(fā)病率約為5%~25%，我國OSA的發(fā)病率約為4%。隨著中國人口老齡化和肥胖化程度的不斷提高，其發(fā)病率會(huì)大幅增加。大約有80%~95%的OSA患者在手術(shù)前并沒有能夠被診斷出來。因此，麻醉科醫(yī)師必須掌握OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二、OSA的病理生理

成人的上呼吸道是咽腔，其前壁和側(cè)壁沒有骨性組織支撐，僅靠咽腔壁上的肌肉張力保持其開放。

睡眠時(shí)由于肌肉松弛，舌后墜，可不同程度地使咽腔變窄。如果咽腔顯著變窄，則吸氣時(shí)因氣流迅速通過懸雍垂、舌根和會(huì)厭，而產(chǎn)生鼾聲和低通氣狀態(tài)（經(jīng)口、鼻氣流少于清醒時(shí)的50%以上并持續(xù)10s以上時(shí)）。當(dāng)咽腔壁肌肉完全失去張力時(shí)，咽腔塌陷，由于舌完全后墜，形成上呼吸道完全梗阻，出現(xiàn)雖用力通氣、但無氣流通過、無聲音的窒息狀態(tài)。

窒息時(shí)間如超過10s，就將引起低氧、高碳酸血癥。低氧和高碳酸血癥會(huì)觸發(fā)用力通氣和氣道負(fù)壓進(jìn)一步增加，并導(dǎo)致患者睡眠減淺，腦電呈現(xiàn)爆發(fā)性抑制，出現(xiàn)肢體活動(dòng)、翻身、憋醒，咽部肌肉張力增加、咽腔部分開放、伴有鼾聲?；颊邭獾篱_放后緩解了低氧血癥和高碳酸血癥，復(fù)又進(jìn)入深睡狀態(tài)。睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂和反復(fù)發(fā)生的憋醒可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，造成深睡不足，白天困倦嗜睡，晨起頭痛，記憶力減退，個(gè)性和認(rèn)知改變。睡眠時(shí)反復(fù)出現(xiàn)不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，可引起肺動(dòng)脈高壓、肺心病、高血壓（晨起高血壓、晚上臨睡前血壓較低，單純的抗高血壓藥物療效差，血壓波動(dòng)大）、心絞痛、心律失常、甚至夜間猝死。窒息時(shí)呼吸道負(fù)壓增加，可引起輕度負(fù)壓性肺水腫。缺氧刺激促紅細(xì)胞生成素增高，可產(chǎn)生紅細(xì)胞增多癥，使血液粘滯性增高，促發(fā)或加重血栓形成。三、OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)睡眠過程中，在通氣情況下，如呼吸氣流停止10s/次以上，每小時(shí)發(fā)作5次以上，或呼吸氣流較正常下降50%并伴有脈搏血氧飽和度（SpO2）下降超過4%，即可診斷為OSA。

目前多以多導(dǎo)睡眠圖（PSG）的結(jié)果作為診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。

睡眠時(shí)鼾聲（超過60分貝）大、門外便可聞及，睡眠時(shí)常出現(xiàn)體動(dòng)、憋醒，并有人觀察到其睡眠時(shí)出現(xiàn)呼吸停止，晨起頭痛，白天困倦，在安靜環(huán)境中極易睡著，可能患有高血壓，便可確定診斷為OSA。

打鼾和缺氧為最突出的臨床表現(xiàn)。四、OSA患者的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)OSA的嚴(yán)重性和其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估1困難氣道的評(píng)估2重要臟器功能評(píng)估3術(shù)前用藥45115

麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備

對(duì)OSA的嚴(yán)重性及其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

麻醉科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與外科醫(yī)師合作，在術(shù)前對(duì)疑似OSA的患者進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估，包括：病史回顧、與患者或家屬了解患者睡眠情況、體格檢查等，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。應(yīng)根據(jù)臨床癥狀（夜間打鼾、頻繁體動(dòng)、多次憋醒、白天嗜睡）和睡眠研究確定存在OSA的嚴(yán)重程度、致病原因、手術(shù)部位、創(chuàng)傷程度和術(shù)后鎮(zhèn)痛等情況，來確定其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)性，制定詳細(xì)的麻醉、監(jiān)測(cè)和術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。重度OSA患者接受需要全身麻醉的胸、腹腔手術(shù)以及氣道手術(shù)時(shí)，術(shù)后均需要有效鎮(zhèn)痛，使圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，對(duì)此應(yīng)明確告知患者、家屬及手術(shù)醫(yī)師。困難氣道的評(píng)估

OSA患者圍術(shù)期的最主要危險(xiǎn)是不能確保呼吸道通暢，麻醉誘導(dǎo)后插管困難、通氣困難，甚至不能維持有效通氣；或拔管后立即出現(xiàn)呼吸道部分或完全梗阻，術(shù)后給予鎮(zhèn)痛藥和/或鎮(zhèn)靜藥后呼吸停止，導(dǎo)致缺氧、腦缺氧性損害，甚至死亡。麻醉醫(yī)師在麻醉前需對(duì)OSA患者氣道進(jìn)行全面細(xì)致地評(píng)估，了解有無困難氣道；有無顏面部畸形，如小下頜畸形、下頜后縮畸形、舌骨位置異常等；有無上呼吸道解剖異常，如口咽腔狹小、扁桃體腺樣體肥大、舌體肥大等，并注意結(jié)合Mallampati試驗(yàn)、直接或間接喉鏡檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果綜合判斷。

從嚴(yán)格意義上講，對(duì)所有OSA患者，均應(yīng)將其視為困難氣道患者。對(duì)擬行氣管插管全身麻醉的患者，應(yīng)精心設(shè)計(jì)氣道處理方案，了解雙側(cè)鼻腔的通暢情況，并準(zhǔn)備好相應(yīng)的氣道管理器具（經(jīng)鼻異型氣管導(dǎo)管、纖維支氣管鏡、喉罩、特殊氣管插管設(shè)備、緊急氣管切開裝置等）。

重要臟器功能評(píng)估

OSA患者病情越重,心、腦、腎等重要臟器的損害越大,麻醉手術(shù)的潛在危險(xiǎn)也越大。應(yīng)注意對(duì)心血管系統(tǒng)（合并高血壓、心律失常及冠心病等）、呼吸系統(tǒng)（肺功能檢查、屏氣試驗(yàn)等）和腎臟功能等認(rèn)真進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療，使受損器官達(dá)到最佳功能狀態(tài)。對(duì)重度OSA患者，應(yīng)考慮于術(shù)前即開始睡眠時(shí)經(jīng)鼻罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）輔助呼吸，也可以考慮在患者可耐受下術(shù)前使用下頜前移矯正器、口腔矯治器或減輕體重。對(duì)CPAP反應(yīng)不佳的患者，可考慮睡眠時(shí)使用經(jīng)鼻罩無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）或雙水平正壓通氣（BIPAP）。通常經(jīng)三個(gè)月的CPAP或NIPPV治療，就能夠緩解OSA導(dǎo)致的心血管功能紊亂和代謝異常。

術(shù)前用藥

OSA患者對(duì)各類中樞抑制藥均較敏感，使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥后有發(fā)生呼吸暫停、上呼吸道阻塞、過度鎮(zhèn)靜等危險(xiǎn)，故術(shù)前應(yīng)慎用，通常靜注東莨菪鹼0.3mg或長(zhǎng)托寧0.5mg即可。應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)應(yīng)在已做好氣管插管準(zhǔn)備后，給予小劑量（如咪達(dá)唑侖每次靜注1mg）且需密切監(jiān)測(cè)SpO2

和通氣狀態(tài)。

麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備

術(shù)前必須準(zhǔn)備好完成困難插管的各種設(shè)備，備好CPAP呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、具有監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、血壓和心電的監(jiān)測(cè)儀，同時(shí)還應(yīng)備有血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。五、OSA患者的麻醉1234監(jiān)測(cè)方法麻醉方法氣管插管技術(shù)麻醉管理（一）監(jiān)測(cè)方法1、呼吸功能:誘導(dǎo)過程、術(shù)中、拔管過程和術(shù)后早期均須持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2，確保氧合正常。氣管插管后須持續(xù)監(jiān)測(cè)PetCO2，以確保導(dǎo)管在氣管內(nèi)并通氣正常。2、循環(huán)功能:圍術(shù)期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖，及時(shí)診斷和處理心肌缺血。全身麻醉下施行復(fù)雜手術(shù)，應(yīng)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。（二）麻醉方法1、OSA患者行非OSA相關(guān)的矯治術(shù):區(qū)域阻滯（包括局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯或椎管內(nèi)阻滯）如鎮(zhèn)痛效果佳，則可避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥或降低其用量，易于保持呼吸道通暢，增加患者的安全性,可滿足手術(shù)需要，應(yīng)列為首選。區(qū)域阻滯復(fù)合深度鎮(zhèn)靜對(duì)OSA患者帶來的危險(xiǎn)遠(yuǎn)高于氣管內(nèi)插管全身麻醉，對(duì)此必須有足夠的認(rèn)識(shí)。對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷大、操作復(fù)雜、出血多、伴有大量體液丟失及轉(zhuǎn)移的手術(shù)以及對(duì)患者呼吸、循環(huán)功能影響大的手術(shù)（如心、胸和神經(jīng)外科手術(shù)），仍以選擇氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。2、OSA患者行顎咽成形手術(shù)（UPPP）:應(yīng)首選氣管內(nèi)插管全身麻醉。（三）氣管插管技術(shù)1、清醒經(jīng)鼻插管：此法為OSA患者首選的方法。2、快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管：對(duì)行非OSA矯正手術(shù)、且無通氣困難和插管困難的OSA患者，可行快速誘導(dǎo)經(jīng)口插管。3、快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻插管：在有條件且技術(shù)熟練的單位，對(duì)于行OSA矯正術(shù)，確保無通氣困難的OSA患者，在借助纖維支氣管鏡下可進(jìn)行快速誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管，以保證患者麻醉誘導(dǎo)過程中更安全和舒適。（四）麻醉管理1、麻醉藥物：全身麻醉時(shí)可選用起效迅速、作用時(shí)間短的強(qiáng)效吸入麻醉藥如七氟烷、地氟醚，靜脈麻醉藥丙泊酚和麻醉性鎮(zhèn)痛藥瑞芬太尼，輔助中作用時(shí)間非去極化肌肉松弛藥維持麻醉。2、呼吸道管理：

OSA患者行OSA矯正術(shù)時(shí)可選擇鋼絲加強(qiáng)氣管導(dǎo)管，但需注意開口器可能擠壓氣管導(dǎo)管，頭部的移位也可能導(dǎo)致氣管導(dǎo)管扭曲、移位。特別是氣管導(dǎo)管出鼻孔處極易打折梗阻，表現(xiàn)為氣道壓明顯升高，須及時(shí)與術(shù)者溝通，調(diào)整導(dǎo)管位置，共同管理好氣道。手術(shù)中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓。

OSA患者矯正術(shù)后，因麻醉藥的殘留作用、口腔內(nèi)的分泌物、創(chuàng)面滲出、出血和水腫，導(dǎo)致拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性很高，尤其是鼻部手術(shù)后局部包裹的患者，更應(yīng)注意。拔管時(shí)（無論是在手術(shù)室、PACU或ICU）以采用頭高位為宜，患者應(yīng)該定向力完全恢復(fù)、對(duì)指令有反應(yīng)（不可將患者不自主的活動(dòng)如反射性地抓氣管內(nèi)導(dǎo)管、突然要坐起等誤認(rèn)為患者已完全意識(shí)恢復(fù)），嗆咳和吞咽反射恢復(fù)和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能完全恢復(fù)（T4/T1>0.9、抬頭實(shí)驗(yàn)＞5s、VT>8ml/kg、最大吸氣峰壓>-25cmH2O和PetCO2<45mmHg）。對(duì)于OSA矯正術(shù)患者，在拔管前還必須吸盡咽喉部的分泌物和殘留血，且確保手術(shù)野無活動(dòng)性出血。拔管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好合適的口咽或鼻咽通氣道，并做好面罩通氣的準(zhǔn)備。如果不能確定患者在拔管后是否能良好地通氣且對(duì)重新插管沒有把握時(shí)，應(yīng)預(yù)先放置氣管插管引導(dǎo)導(dǎo)管再行拔管。如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考慮采用CPAP通氣以確保上呼吸道開放，逐步降低吸入氧氣濃度直至過渡到吸入空氣維持。3、循環(huán)管理：

氣管內(nèi)插管和咽喉部手術(shù)過程中，須保證足夠的麻醉深度，必要時(shí)給予壓寧定或尼卡地平、艾司洛爾等藥控制血壓和心率。瑞芬太尼能夠有效控制手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)的交感興奮，有利于麻醉和術(shù)中血壓和心率的平穩(wěn)。但停止使用瑞芬太尼時(shí)，須及時(shí)給予患者有效鎮(zhèn)痛，以防止麻醉恢復(fù)期患者躁動(dòng)、血壓升高和心率增快。六、術(shù)后管理術(shù)管后內(nèi)保導(dǎo)留管氣者術(shù)氣后管早內(nèi)期導(dǎo)拔管除者（一）術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：保留氣管內(nèi)導(dǎo)管患者，可給予足量的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，持續(xù)靜注咪達(dá)唑侖0.05mg/（kg.h），舒芬太尼0.1μg/（kg.h），以緩解氣管內(nèi)導(dǎo)管的刺激，保證患者的舒適。但在拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前，應(yīng)停用鎮(zhèn)靜藥物使患者意識(shí)完全恢復(fù)，鎮(zhèn)痛藥物劑量也應(yīng)減小至術(shù)后鎮(zhèn)痛的最低有效劑量。2、呼吸管理：重癥OSA患者術(shù)后在給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，往往會(huì)出現(xiàn)不同程度的呼吸抑制，需機(jī)械輔助呼吸，才能夠防止缺氧和二氧化碳潴留。當(dāng)患者完全清醒、且可滿足拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管的各項(xiàng)條件時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔管。拔管后密切觀察30min，如患者無明顯不適及低氧血癥（呼吸室內(nèi)空氣SpO2≥93%），即可在吸氧和監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度下送返普通病房。如患者接受PCA鎮(zhèn)痛治療，必須在病房應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓及脈搏血氧飽和度。應(yīng)注意在術(shù)后第三天或第四天，患者可能會(huì)再現(xiàn)術(shù)前病態(tài)睡眠模式，出現(xiàn)“快速動(dòng)眼”睡眠期反跳，再現(xiàn)呼吸抑制，須及時(shí)處理。3、循環(huán)管理：

術(shù)后應(yīng)對(duì)患者的血壓及心率進(jìn)行嚴(yán)格地控制，將收縮壓控制在不高于140mmHg，心率不超過100次/min的水平。（二）術(shù)后早期拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管患者1、術(shù)后鎮(zhèn)痛:

采用外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛是OSA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的理想方法?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛或患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛給予背景量持續(xù)輸注需十分慎重或完全不用。凡接受術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的OSA患者，均需要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)打鼾、鎮(zhèn)靜水平、呼吸頻率和SpO2

等。2、呼吸管理:術(shù)前曾使用CPAP或NIPPV者，或重癥OSA患者（即使術(shù)前沒有使用CPAP或NIPPV），如果拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻或頻發(fā)低氧血癥，應(yīng)該經(jīng)鼻給予CPAP或NIPAP。重癥OSA患者均應(yīng)接受氧療，直至吸空氣時(shí)能夠維持滿意的SpO2。3、體位:患者回病房后應(yīng)改為側(cè)臥位或半坐位，盡可能避免仰臥位，以利于改善患者潮氣量，減輕拔管后舌后墜的程度。4、監(jiān)測(cè):

OSA患者拔管后在PACU平均應(yīng)停留3h以上。大多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后2h內(nèi)，如果拔管后出現(xiàn)呼吸道梗阻或低氧血癥，在PACU至少應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)到最后一個(gè)上述不良事件發(fā)生后7h。對(duì)術(shù)后返回病房的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行24h監(jiān)測(cè)，包括心電圖、SpO2

和無創(chuàng)血壓等，直到吸空氣睡眠時(shí)SpO2

持續(xù)高于90%。OSA的診斷參考1.

臨床癥狀和體征提示OSA可能1）

上氣道狹窄因素

:

a.肥胖，BMI>30kg/m2（兒童大于同年齡或性別的95%）；

b.頸粗短，頸圍43cm（男性）或41cm（女性）；

c.影響氣道的頭面部異常，小頜或下頜后縮，解剖性鼻堵塞，咽腔狹窄；

d.扁桃體肥大Ⅱ度或以上；

e.兒童腺樣體肥大，甚至出現(xiàn)腺樣體面容。2）

睡眠中有氣道梗阻史（存在下述2個(gè)或2個(gè)以上因素），如果患者獨(dú)自生活或沒有旁人觀察睡眠，僅需下述1個(gè)因素:

a.中重度鼾聲（門外可聞及）；

b.睡眠中阻塞性呼吸暫停，窒息和屏氣

；

c.夜間睡眠中呼吸節(jié)律紊亂；

d.睡眠中頻繁驚醒

；

e.睡眠中間歇性出聲——打鼾（或父母報(bào)告兒童睡眠時(shí)呼吸困難）。3）

白天嗜睡（存在如下一個(gè)或更多因素）

a.盡管“睡眠”充足，仍頻繁嗜睡或乏力，有時(shí)晨起頭痛；

b.盡管“睡眠”充足，但在無刺激的環(huán)境中很容易入睡（如看電視、閱讀、騎自行車或駕車）；

c.父母或老師指出患兒白天困倦，注意力不集中，易激惹，易疲倦；

d.常規(guī)清醒時(shí)間患兒?jiǎn)拘牙щy；