,.核技術(shù)利用單位放射性同位素與射線裝置安全和防護狀況年度評估報告（年度）填報單位 （蓋章）填報時間,.一、基本信息單位名稱注冊地址

使用地址法人代表

（簽字）

聯(lián)系電話聯(lián)系人

聯(lián)系電話輻射安全負(fù)責(zé)人管理機構(gòu)輻射安全許可證號

發(fā)證單位發(fā)證日期

有效期至許可證種類及范圍二、放射性同位素、射線裝置臺賬及年度增減情況1、放射性同位素、射線裝置臺賬明細(xì)密封放射源臺賬明細(xì)序核素編碼活度類別工作場所號名稱（Bq）,.非密封放射性物質(zhì)臺賬明細(xì)序核素名稱總活度/年頻次批準(zhǔn)文號號（Bq）射線裝置臺賬明細(xì)序裝置規(guī)格類別管電壓管電流工作場所號名稱型號2、本年度放射性同位素、射線裝置變化情況本年度新增密封放射源統(tǒng)計表是否辦序核素活度理轉(zhuǎn)讓批準(zhǔn)編碼類別工作場所審批備號名稱（Bq）文號案手續(xù)本年度密封放射源收貯、閑置情況,.序核素編碼活度類別工作場所收貯是否辦理收號名稱（Bq）時間貯備案手續(xù)收貯源序核素編碼活度類別工作場所閑置號名稱（Bq）時間閑置源本年度新增射線裝置統(tǒng)計表序裝置規(guī)格類別管電壓管電流工作場所批準(zhǔn)文號號名稱型號本年度淘汰射線裝置統(tǒng)計表序裝置規(guī)格類別管電壓管電流工作場所是否辦理臺賬號名稱型號注銷手續(xù)三、輻射安全和防護設(shè)施的運行與維護情況,.工作場所基本信息序號 名 稱 負(fù)責(zé)人1、工作場所安全和防護設(shè)施有□（□防護安全聯(lián)鎖 □報警裝置 □監(jiān)控設(shè)備 □警示標(biāo)識 □工作指示謝謝閱讀□區(qū)域劃分□放射源暫存庫□操作失誤、意外照射應(yīng)急設(shè)施感謝閱讀□室外探傷安全設(shè)施 □其它）無□2、安全和防護設(shè)施檢查與維護有□ 無□落實情況：3、安全和防護設(shè)施改進(jìn)情況有□（□包裝容器 □工作場所無□具體情況：

□貯存場所

□運輸工具

□其他）,.4、廢棄物處理設(shè)施運行維護（1）放射性廢液衰變池有□衰變池運行情況正?！醴派湫詮U液監(jiān)測情況自行監(jiān)測□（2）放射性固體廢棄物、廢液暫存設(shè)施精品文檔放心下載

無□不正?！跷斜O(jiān)測□有□

無□暫存設(shè)施運行情況放射性固體廢棄物、廢液監(jiān)測情況

正?！?不正常□自行監(jiān)測□ 委托監(jiān)測□5、監(jiān)測設(shè)備運行維護有□（□個人劑量報警器 臺□個人劑量計 個

□巡測儀 臺□表面沾污儀 臺）無□監(jiān)測設(shè)備運行情況

正常□

不正?！跛摹⑤椛浒踩头雷o制度的制定與落實情況有□（□操作規(guī)程 □工作場所和貯存庫輻射安全管理制度□安全保衛(wèi)制度 □設(shè)備檢修維護制度□人員培訓(xùn)制度 □臺賬管理制度□崗位職責(zé) □個人劑量和健康監(jiān)護管理制度□監(jiān)測計劃制度 □事故報告及調(diào)查處理制度□年度評估制度 □放射性廢物管理制度,.□其它）無□完善修改情況：五、輻射工作人員變動、培訓(xùn)情況輻射工作人員情況輻射工作人員總數(shù)（含輻射安全負(fù)責(zé)人） 通過輻射安全培訓(xùn)人數(shù)謝謝閱讀輻射工作人員培訓(xùn)情況序姓名性年齡職稱輻射防護末次培培訓(xùn)證號碼號別培訓(xùn)部門訓(xùn)時間輻射工作人員變更情況序姓名 性別 年齡 職稱 新增/離崗號,.六、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測和個人劑量監(jiān)測情況及監(jiān)測數(shù)據(jù)謝謝閱讀1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測情況是□ 否□自行監(jiān)測□ 委托監(jiān)測□監(jiān)測結(jié)果：2、個人劑量監(jiān)測及健康管理總體情況序單位：mSv姓名號1季度2季度3季度4季度全年合計劑量劑量劑量劑量七、輻射事故及應(yīng)急響應(yīng)情況1、有無輻射事故應(yīng)急預(yù)案有□ 無□2、輻射事故應(yīng)急準(zhǔn)備工作有□（□應(yīng)急培訓(xùn)、演練 □應(yīng)急設(shè)備的檢查和補充）無□落實情況：3、有無輻射事故發(fā)生有□,.（輻射事故等級

時間地點發(fā)生原因經(jīng)濟損失環(huán)境影響采取的應(yīng)急措施

）無□八、核技術(shù)利用項目本年度新建、改建、擴建和退役情況1、發(fā)生變化情況有□（□新建 □改建 □擴建 □退役）無□2、項目本年度發(fā)生變化是否按規(guī)定重新辦理環(huán)評及驗收手續(xù)精品文檔放心下載有□ 無□環(huán)評審批部門： 環(huán)評批復(fù)文號：驗收審批部門： 驗收審批文號：九、存在的安全隱患及其整改情況1、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患,.有□具體情況：

無□2、自查發(fā)現(xiàn)安全隱患有無采取整改措施有□ 無□具體措施：3、自查階段整改措施完成情況4、環(huán)保部門檢查過程中有無發(fā)現(xiàn)安全隱患有□ 無□具體問題：5、是否按環(huán)保部門整改要求進(jìn)行整改有□ 無□整改措施：6、環(huán)保檢查整改完成情況,.十一、附件1、工作場所輻射環(huán)境監(jiān)測報告；2、放射性廢物監(jiān)測報告；3、個人劑量監(jiān)測報告。,.填表說明：1、本表由核技術(shù)利用單位填寫；2、各核技術(shù)利用單位應(yīng)當(dāng)于每年的1月31日前將本表（同時附電子版）及謝謝閱讀附件提交輻射安全許可證發(fā)證機關(guān)；3、各核技術(shù)利用單位外照射個人劑量監(jiān)測周期一般為30天，最長不應(yīng)超過謝謝閱讀天，內(nèi)照射個人劑量監(jiān)測周期按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；4、