手術(shù)室品管圈活動成果報(bào)告書2017改善主題：提高timeout完整執(zhí)行力活動時(shí)間：2017年3月至2017年9月關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈目錄1.圈的介紹2.主題選定3.活動計(jì)劃擬定4.現(xiàn)狀把握5.主題目標(biāo)設(shè)定6.解析7.對策擬定8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化10.檢討與改進(jìn)11.心得感想關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈圈的介紹INTRODUCE1關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈圈的組成圈名：手護(hù)圈成立日期：2017年3月所屬單位：湖濱手術(shù)室單位分機(jī)：16582圈名的意義手護(hù)圈的手護(hù)取自手術(shù)室護(hù)理的諧音簡稱，也道出了每一個(gè)手術(shù)室護(hù)士的心聲：手術(shù)室全體護(hù)士用雙手守護(hù)我們的家，達(dá)到醫(yī)生、患兒及家屬心的滿意。圈活動特點(diǎn)我們是一個(gè)充滿朝氣，充滿期望的團(tuán)體，攜手、細(xì)心、專注、敬業(yè)積少成多，從你我做起，提高手術(shù)timeout完整執(zhí)行力，最大程度的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，給患兒提供安全的治療環(huán)境。圈徽的意義我們每一位護(hù)理人員團(tuán)結(jié)一心，用我們的愛心、耐心為病人提供星級服務(wù)，用天使之翼托起病人的希望和不斷提升的護(hù)理品質(zhì)。圈的介紹關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈圈的組成圈名：手護(hù)圈 成員人數(shù)：12人 平均年齡：25歲圈長：崔雅茹副圈長：向珊 輔導(dǎo)員：王彬圈員：袁媛、張偏偏、呂佳萍、汪淑婷、馬曉紅、崔雅茹、李靜思、周晉瑩、李玲、李婷婷.主要工作：手術(shù)期護(hù)理活動時(shí)間：2017年3月至2017年9月單位主要指標(biāo)：提高timeout完整執(zhí)行力關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈圈護(hù)手關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈主題選定SELECTED

2關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈主題平均題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1、手術(shù)timeout完整執(zhí)行力4.84.64.55.018.91★2、提高靜脈穿刺的成功率3.84.14.74.316.92

3、提高術(shù)前病人訪視的滿意率3.03.12.62.811.55

4、提高手衛(wèi)生的合格率4.53.64.32.615.03

5、較低儀器設(shè)備的損壞率2.82.13.12.610.60

6、提高外科醫(yī)生的滿意度4.22.52.62.511.84

7、提高醫(yī)生工作的自覺性2.82.44.31.5117

8、減少一次性物品的消耗率4.02.33.02.011.36評價(jià)說明

分?jǐn)?shù)∕人數(shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5很重要很迫切76-100%很相關(guān)注：以評價(jià)法進(jìn)行主題評價(jià)，共12人參加選題過程，票選分?jǐn)?shù)，第一順位為本次活動主題。（一）選題過程：手術(shù)室主題評價(jià)表（表2）關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈衡量指標(biāo)timeout完整執(zhí)行力情況名詞定義發(fā)生率：在手術(shù)開始劃皮前的核查執(zhí)行率。選題理由1、對科室而言：提高工作質(zhì)量，降低差錯(cuò)事故發(fā)生率。2、對院方而言：減少手術(shù)差錯(cuò)，避免糾紛。3、對患兒而言：避免手術(shù)差錯(cuò)發(fā)生，減少患者痛苦。4、對個(gè)人而言：提高個(gè)人的執(zhí)行力和專業(yè)能力。關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈活動計(jì)劃擬定PＬＡＮ3關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈3月份4月份5月份6月份7月份8月份實(shí)施人員一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周一周二周三周四周

P

主題選定……

全體圈員

計(jì)劃擬定

……

崔雅茹.周晉瑩

現(xiàn)狀把握

……

全體圈員

目標(biāo)設(shè)定

……

全體圈員

解析

……

全體圈員

對策擬定

……

全體圈員D

對策實(shí)施與檢討

………

崔雅茹.向珊.馬曉虹C

效果確認(rèn)

…

…

崔雅茹.王彬

檢討改進(jìn)

……

全體圈員A

標(biāo)準(zhǔn)化

……

全體圈員

成果發(fā)表

……

崔雅茹活動計(jì)劃表關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈現(xiàn)狀把握ＳＴＡＴＵＳ4關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈存在問題設(shè)計(jì)了外科醫(yī)生手術(shù)劃皮前timeout執(zhí)行率登記表，收集1個(gè)月數(shù)據(jù)的進(jìn)行總結(jié)分析，存在以下問題：1.劃皮前timeout執(zhí)行率較低2.核查發(fā)起者不明確，未能各司其職數(shù)據(jù)收集結(jié)果之分析本圈總結(jié)了1個(gè)月的各類手術(shù)共503例，其中主動核查68次，回顧性分析核查率低發(fā)生的原因：1、醫(yī)生主動核對意識不強(qiáng)；2、巡回護(hù)士配合意識欠缺；3、核查的時(shí)機(jī)不確切；4、麻醉醫(yī)生參與度不足，自覺性不高；5、手術(shù)核查宣傳力度不夠，沒有相應(yīng)的提醒和警示標(biāo)記；

問題與分析QUESTIONANDANALYSIS關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈結(jié)論改善前的柏拉圖

醫(yī)護(hù)人員主動核對意識不強(qiáng)是核查率低的主要原因根據(jù)80/20原則：改善重點(diǎn)為提高醫(yī)生主動執(zhí)行timeout的執(zhí)行率。◎◎醫(yī)生主動核對意識不強(qiáng)巡回護(hù)士配合意識欠缺核對的時(shí)機(jī)不確切麻醉醫(yī)生參與度不高，自覺性不高手術(shù)核查宣傳力度不夠，沒有警醒和警示標(biāo)志關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈主題目標(biāo)設(shè)定ＴＡＲＧＥＴ

ＳＥＴＴＩＮＧ5關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈主題目標(biāo)設(shè)定一

1~2次/月目標(biāo)值設(shè)定：二

目標(biāo)值=現(xiàn)況值－現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)=4.5－4.5×0.7×5/5=1.5改善幅度=（現(xiàn)況值－目標(biāo)值）/現(xiàn)況值=(4.5－1.5）／4.5=66.7設(shè)定理由關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈解析ＡＮＡＬＹＳＩＳ6關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈手術(shù)間護(hù)士（主導(dǎo)意識不強(qiáng)）要因選定表1.責(zé)任心不強(qiáng)，未能積極配合核查2.低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏手術(shù)醫(yī)生（不規(guī)范操作）要因選定表1.手術(shù)醫(yī)生主動核查意識缺乏2對安全風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警不夠關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈方法環(huán)境人員其他手術(shù)timeout執(zhí)行力不足原因主導(dǎo)人不明確核對時(shí)機(jī)不明確流程不合理實(shí)際操作沖突制度模糊麻醉主人翁意識弱醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)手術(shù)室宣傳不夠沒有警醒標(biāo)識接臺節(jié)奏快醫(yī)院監(jiān)督力不夠缺少專項(xiàng)制度監(jiān)控力度不夠責(zé)任心不強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警不夠相互依賴性強(qiáng)暫無差錯(cuò)發(fā)生沒有相應(yīng)懲罰制度意識缺失重視不夠人員疲乏提示語關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈對策擬定COUNTERMEASURE7關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈B低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏要因說明對策方案工作經(jīng)驗(yàn)缺乏，帶教不全面B1對低年資進(jìn)行規(guī)范系統(tǒng)的培B2排班是注意護(hù)士年資B3高年資護(hù)士應(yīng)多指導(dǎo)臨床工作A思想上不重視、責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)人對手術(shù)的認(rèn)識不足、愛心欠缺，事不關(guān)己

A1加強(qiáng)手術(shù)知識培訓(xùn)，加深思想上的認(rèn)識A2由于責(zé)任心不強(qiáng)造成的核查遺漏應(yīng)有處罰措施主導(dǎo)意識不強(qiáng)的對策擬定表1關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈B對安全風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警不夠要因說明對策方案意識不足，操作不規(guī)范B1加強(qiáng)相關(guān)的案例學(xué)習(xí)，提高警醒意識B2高年資醫(yī)生加強(qiáng)對低年資醫(yī)生的相關(guān)宣教A手術(shù)醫(yī)生主動核查意識缺乏習(xí)慣不良，操作不規(guī)范A1對醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化操作A2洗手護(hù)士及時(shí)提醒醫(yī)生不良習(xí)慣手術(shù)醫(yī)生（不規(guī)范操作）對策擬定表2關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈改善前：部分人員對其危害預(yù)警不足對策內(nèi)容:1、術(shù)前認(rèn)真閱讀手術(shù)通知單，了解病兒一般情況，術(shù)式、部位等詳細(xì)資料2、多學(xué)習(xí)了解相關(guān)制度，積極主動配合醫(yī)生，高年資護(hù)士以身作則

對策實(shí)施：全體護(hù)士按要求執(zhí)行負(fù)責(zé)人：崔雅茹實(shí)施時(shí)間：2017年4月起實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對策處置：1、護(hù)士長在排班時(shí)應(yīng)注意高低年資的搭配，高年資護(hù)士有責(zé)任指導(dǎo)監(jiān)督低年資護(hù)士的工作2、定期組織學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高警醒對策效果確認(rèn)：對第二天的手術(shù)提前了解，一定程度有效規(guī)避了差錯(cuò)PDCA對策（一）名稱：主動評估的危險(xiǎn)因素主要因素：意識不強(qiáng)、習(xí)慣不良、工作忙碌。關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈改善前1.部分醫(yī)生未能擺正心態(tài)，存有僥幸心里2.少數(shù)麻醉醫(yī)生未能積極主動配合，主人翁意思不強(qiáng)3.少數(shù)護(hù)士配合不夠，時(shí)機(jī)不準(zhǔn)對策內(nèi)容確定執(zhí)行的時(shí)機(jī)，劃皮前，由主刀醫(yī)生發(fā)起，三方相互協(xié)助積極核查，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。對策實(shí)施：全體護(hù)士按要求執(zhí)行負(fù)責(zé)人：崔雅茹、向珊實(shí)施時(shí)間：2017年5月起實(shí)施地點(diǎn)：手術(shù)室對策處置1、護(hù)士長在排班時(shí)應(yīng)注意高低年資的搭配，高年資護(hù)士有責(zé)任指導(dǎo)監(jiān)督低年資護(hù)士的工作2、學(xué)習(xí)并監(jiān)督，促進(jìn)主動核對意識增強(qiáng)3、護(hù)士長組織早會學(xué)習(xí)相應(yīng)的實(shí)際案例，提高大家的風(fēng)險(xiǎn)意識對策效果的確認(rèn)：明確的制度流程和責(zé)任的明確更加有效地提高了執(zhí)行率PDCA對策（二）名稱：專項(xiàng)制度流程的建立和各方面和三方職責(zé)明確更加有效完成核對主要因素：部分制度流程不明確職責(zé)、未能各司其職、相互督促。關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈效果確認(rèn)EFFECT8關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈進(jìn)步率=（改善后—改善前）／改善前*100%=（5-96）／96*100%=94.79%有形成果

RESULTS一關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈編號評分項(xiàng)目活動前活動后活動成果合計(jì)平均合計(jì)平均1責(zé)任組232.3605↑2.72解決問題能力282.8605↑2.23團(tuán)隊(duì)凝聚力323.2584.7↑1.54溝通協(xié)調(diào)262.6605↑2.45自信心333.3605↑2.76品管手法222.2554.5↑2.3無形成果二

RESULTS關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈標(biāo)準(zhǔn)化STANDARDIZATION9關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)書適用范圍手術(shù)室全體醫(yī)護(hù)人員手術(shù)室安全核查制度類別□流程改變

■提升質(zhì)量

□臨床路徑名稱：手術(shù)室安全核查制度編號QCC—4主辦部門：手術(shù)室關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈說明手術(shù)安全核查制度1、手術(shù)安全核查是由具有職業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是術(shù)者，特殊情況下可由第一助手代替。2、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。3、巡回護(hù)士接病人時(shí)根據(jù)手術(shù)通知單及住院病歷，認(rèn)真仔細(xì)查對患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、手術(shù)診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)方式、備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果及過敏史，攜帶藥物（如X片）等，核對相關(guān)檢驗(yàn)資料。4、核對患者手腕部的標(biāo)識帶，與家屬核對確認(rèn)。5、詢問患者禁食情況，檢查皮膚完整性及靜脈留置情況。6、查對無菌包和一次性無菌物品以及手術(shù)器械是否合格。7、患者進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士三方共同于麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前的“三步安全核查”，正確記錄并簽名，由巡回護(hù)士讀出患者的姓名、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位，三方一致核對通過，填寫《手術(shù)患者接送交接單》并再次核對。說明：手術(shù)開始前，即劃皮前，停止一切操作，由主刀醫(yī)生發(fā)起匯報(bào)出病人的姓名、性別、術(shù)式、手術(shù)部位等，巡回護(hù)士查看患者手腕帶，麻醉醫(yī)生核對病歷信息，共同完成病人信息核對修訂次數(shù)：3核定手術(shù)室核審護(hù)理部主辦人崔雅茹修訂日期：2017年8月21日制定日期：2017年8月1日關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈活動檢討與改進(jìn)REVIEWANDIMPROVEMENT10關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈缺優(yōu)集思廣益，每位同志從不同角度提出問題。表現(xiàn)出大家的一個(gè)共同目標(biāo)，就是將科室建設(shè)的更好。優(yōu)優(yōu)優(yōu)優(yōu)根據(jù)各圈員能力特長，有計(jì)劃有條理擬定計(jì)劃。得到圈員配合，體現(xiàn)良好的團(tuán)隊(duì)風(fēng)貌。目標(biāo)明確，設(shè)定方向與科室建設(shè)目標(biāo)一致。運(yùn)用魚骨頭進(jìn)行解析，分析問題。缺缺缺缺過高估計(jì)圈能力，主題格式不夠規(guī)范，未能過多考慮可行性。前期主體不理想，導(dǎo)致過程反復(fù)。過高估計(jì)圈能力，活動時(shí)間估算不足。記錄表的設(shè)計(jì)很重要，有改善空間，現(xiàn)狀把握中摻雜了原因檢查，不夠嚴(yán)謹(jǐn)。按公式計(jì)算，方法單一。對重點(diǎn)問題的解析把握不夠，原因分析思路欠寬廣，分析不夠細(xì)致深入。1.主題選定

2.活動計(jì)劃擬定

3.現(xiàn)狀把握

4.目標(biāo)設(shè)定

5.解析

活動項(xiàng)目關(guān)于Timeout完整執(zhí)行力的品管圈缺優(yōu)運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，針對要因逐條制定對策。優(yōu)優(yōu)優(yōu)優(yōu)逐條實(shí)施，圈員們通力合作。應(yīng)用QCC手法，客觀評價(jià)。制作一份作業(yè)流程標(biāo)準(zhǔn)。硬件設(shè)施好，方便高效。缺缺缺缺大家的思維需要進(jìn)一步開拓。對策較小，對策實(shí)施有拖延，未進(jìn)行逐項(xiàng)檢查。希望有創(chuàng)新，做事一鼓作氣。短期效果肯定，長期需要不斷監(jiān)控，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。其可行性和執(zhí)行情況有待驗(yàn)證，需要持續(xù)關(guān)注，有工作調(diào)整及時(shí)修正