鼓室成形術后聽力的臨床研究

聽力重建對所有耳科醫(yī)生都是挑戰(zhàn)。多種因素會影響聽力重建的結果。內在的因素如咽鼓管的功能，疾病的嚴重性，殘留聽小骨的狀態(tài)，這些因素是難于或不可能控制的；外在因素是可被外科醫(yī)生控制的，如手術的技巧，手術的分期以及聽小骨的類型。本文主要討論在充分清理病灶、開放引流后，用各種聽小骨行Ⅲ、Ⅳ型鼓室成形術后聽力改善的結果。1數(shù)據(jù)和方法1.1人工骨結構參數(shù)優(yōu)化40例病人來自美國匹茲堡大學醫(yī)學中心眼耳研究所，其中Ⅲ、Ⅳ型各20例。Ⅲ型中年齡最大的79歲，最小的11歲，平均年齡43.55歲。Ⅳ型中年齡最大的74歲，最小的12歲，平均年齡45.11歲。Ⅲ型中9例有膽脂瘤，2例邊緣性穿孔，2例中央性穿孔，2例上鼓室穿孔，其余14例無穿孔。10例有砧骨缺失，5例砧骨腐蝕，5例錘骨缺失。Ⅳ型中7例有膽脂瘤，3例中央性穿孔，2例上鼓室穿孔，其余15例無穿孔。14例鐙骨缺失，2例鐙骨腐蝕，1例鐙骨底板固定；16例砧骨缺失，1例砧骨腐蝕；10例錘骨缺失，2例錘骨腐蝕。對于20例砧骨缺失者行Ⅲ型鼓室成形術，采用自體、異體砧骨或PORP。另20例砧、鐙骨都缺失者行Ⅳ型鼓室成形術，采用TORP。在Ⅲ型鼓室成形術中4例采用金伯格人工聽骨，16例采用自體-異體砧骨。在Ⅳ型鼓室成形術中10例采用金伯格人工聽骨,4例采用理查德人工聽骨，6例采用魯森斯基人工聽骨。自體砧骨沒有排斥反應，但是需要時間和技術來雕刻，使其盡量減少對面神經管、鼓室盾板和外耳道后壁的僵硬度；缺點是殘存的砧骨往往太小，可能隱藏微小的病灶。異體砧骨有很多優(yōu)點，包括良好的組織相容性、良好的聲音傳導以及預先已雕刻好；缺點是有關的準備儲藏過程繁雜以及傳染疾病的可能性，尤其是艾滋病。金伯格、理查德和魯森斯基人工聽骨均為人工合成，主要成份為羥磷灰石，這也是骨的基本礦物質成份。其優(yōu)點是良好的組織相容性和與自體骨形成連接的能力，良好的聲音傳導，不需要特殊的儲藏，不會傳染疾病，而且預先已設計好，便于使用。它們的不同主要在于聽小骨頭的形狀、厚薄以及柄的直徑、長短。1.2聽骨鏈重建torp所有的病人行Ⅰ期鼓室成形術。Ⅲ型鼓室成形術是指鐙骨及其鐙骨頭是完整和活動的，鼓膜或鼓膜移植物仍然可直接復蓋在鐙骨頭上，又稱部分聽骨鏈重建（PORP）。Ⅳ型鼓室成形術是指鐙骨的上部結構缺失或被腐蝕，但鐙骨底板尚活動，重建的聽骨鏈從鐙骨底板連接到錘骨、鼓膜或鼓膜移植物,很少一部分連接到砧骨，又稱全聽骨鏈重建（TORP)。40例病人中耳后徑路35例（85%），耳內徑路5例（15%）。為了避免移植物被擠出，所有病人的鼓膜被重建或加強。33例病人用顳筋膜（82.5%),3例用骨膜（7.5%),2例用軟骨膜（5%),2例用軟骨膜+軟骨（5%）。20例鐙骨完好的行部份聽骨鏈重建（PORP),20例鐙骨缺失的行全聽骨鏈重建（TORP）。8例膽脂瘤進入乳突腔的病人行改良乳突根治術+鼓室成形術，4例膽脂瘤進入乳突腔的病人行完壁式乳突根治術+鼓室成形術，28例無膽脂瘤的病人未行乳突根治術而只行鼓室成形術。無論錘、砧骨是否完整及活動，均取出錘、砧骨，充分開放上鼓室至中鼓室的通道，清除肉芽組織，保留水腫黏膜。對自體聽骨，將砧骨的體部打磨成長2.5-3.5mm、直徑約1.5mm的桿狀體，其一端磨成直徑為1mm的凹槽，戴帽于鐙骨頭上。對人工聽小骨，將其柄切成合適的長度后使用，而未動人工聽小骨的頭。用自體聽骨修復者要用明膠海綿適當固定，人工聽骨則不必固定。鼓室內盡可能少填明膠海綿，特別是咽鼓管口，以利早期引流。2骨氣導差距的測定和分析所有的病人都在術后3月、6月、12月到門診隨訪，10例病人在術后2年再復查。術后的評價包括耳鏡、聽力圖，CT僅用在術前有膽脂瘤的病人。平均純音聽閾（PTA）的測定是根據(jù)美國聽力和平衡委員會的標準計算出500、1000、2000和3000赫茲的平均聽閾。平均骨氣導差距(ABG)是根據(jù)氣導和骨導在相同頻率的差距來確定的。骨氣導差距的縮小是通過術前的骨氣導差距減去術后的骨氣導差距，正值和負值的結果來評價是惡化還是改善。術后感音神經性聽力的損失是通過術前的骨導的高頻（2000kHz、3000kHz、4000kHz）與術后相同頻率的骨導之間的差距來評價的，因為這幾個頻率對于語言的理解是非常重要的，也是聽力重建的目的。2.1分辨率結果2.2例型型病人的骨氣導誤差型在20例Ⅲ型病人中術前骨氣導差距21-30dB的7例，>30dB的12例；術后骨氣導差距<30dB的18例，>30dB的2例。術前的平均氣導為44.13dB(最大97.5dB,最小27.5dB)，平均骨導19.43dB(最大71.25dB最小2.5dB)。術前的平均骨氣導差距為35.07dB(最大55dB,最小7.5dB)，術后的平均氣導為35.55dB(最大80dB,最小7.5dB)。平均骨導16.69dB(最大58.75dB,最小0dB)。術后的平均骨氣導差距為20.29dB,較術前平均改善了14.77dB（最小為-12.5dB，最大為38.75dB）。20例Ⅳ型病人中術前骨氣導差距21-30dB的4例，>30dB的13例。術后骨氣導差距<30dB的18例，>30dB的2例。術前的平均氣導為48.06dB(最大96.25dB,最小26.25dB)，平均骨導22.26dB(最大60dB,最小6.25dB)。術前的平均骨氣導差距為35.22dB（最大46.5dB，最小18dB）。術后的平均氣導為40.62dB(最大98.75dB,最小20dB)，平均骨導21.36dB(最大62.5dB,最小6.25dB)。術后的平均骨氣導差距為9.04dB，較術前平均改善了16.18dB（最小為-10.01dB，最大為40dB）。統(tǒng)計學分析：用χ2檢驗對Ⅲ、Ⅳ型手術前后的骨氣導差進行比較。Ⅲ型χ2為6.41，Ⅳ型的χ2為12.9，均大于χ20.05(1)=3.84,P<0.05。差異有顯著意義。3討論3.1清除上鼓室、鼓竇、保近年的研究表明,咽鼓管黏軟骨膜對炎癥具有很強的屏障功能，極少可能受炎癥影響而發(fā)生阻塞，相反，中耳腔黏骨膜卻常常有明顯的炎性病變，特別是炎性水腫黏膜，甚至有肉芽及纖維組織增生。致使鼓峽被阻塞，聽骨鏈周圍有黏膿或滲出液潴留。因此，中鼓室及前下鼓室炎癥較易控制，而后上鼓室由于鼓室隔的病變，通氣引流受阻，炎性滲出不能順利引流，致使此類型中耳炎遷延不愈。本文40例術前CT及術中檢查均在上述部位發(fā)現(xiàn)不同程度的病理變化。對這類病變局限于上鼓室、鼓竇入口的慢性中耳炎，如行乳突根治術，不僅正常結構破壞多，而且將破壞中耳氣壓系統(tǒng)，不利于聽力的重建；而及時清除上鼓室、鼓竇入口病灶，恢復上鼓室、鼓竇、乳突與中鼓室的通氣引流，可促進乳突炎癥的痊愈。本組4例行完壁式乳突根治術、28例未行乳突根治術的患者隨訪1年，有5例聽力略降，余病例鼓膜移植物位置正常，無流膿。資料顯示，手術成功的關鍵之一是術中充分開放鼓峽。因為中、上鼓室是由聽骨與周圍骨壁的黏膜皺褶分開，此結構為鼓室隔。僅有前后兩鼓峽，使中、上鼓室通氣，此即維系乳突氣房與中及前下鼓室通氣引流的狹窄通道。在炎癥狀態(tài)下，充血水腫的黏膜進一步縮小此通道。而錘、砧骨不僅所占的體積大，而且是隔膜的骨架。因此去除錘砧骨后，鼓峽將充分擴大，達到充分引流。所以，以往鼓室成形術中保留錘、砧骨，或采用錘骨柄移位于砧骨長突上加高聽骨的方法不僅沒有改善乳突腔的通氣引流，反而因局部手術瘢痕粘連，使上鼓室阻塞加重，導致負壓狀態(tài)而致手術失敗。本組病例在手術中將錘、砧骨去除，仔細清除上鼓室的炎性肉芽，盡量保留周邊粘膜，充分開放鼓峽，使乳突氣房與中耳腔充分通氣引流。在本組病例中，為了探查上鼓室、鼓竇入口，將上鼓室的后外側壁去除一部分，且去除錘、砧骨。為了既能支撐移植膜不致下陷阻塞引流通道，又能重建聽骨鏈，故采用適當?shù)穆牴勤I復物。這也是手術成功的關鍵步驟之一。本組Ⅲ型鼓室成形術部分病例采用錘、砧骨體修剪后磨成柱狀戴帽加高鐙骨頭的方法,雖然也能有效地改善患者聽力,但其柱狀聽骨贗復物體積相對較大且重,易倒伏,與周圍骨質易粘連,對移植膜支撐作用差對保持中、上鼓室通道不利,且自體聽骨也有骨炎之慮。而在另一部分Ⅲ型和全部Ⅳ型患者,采用人工聽骨作為聽骨贗復物,不僅有效地提高了聽力,而且具有易固定、穩(wěn)定性好、重量輕、體積小、不阻塞鼓峽等優(yōu)點。3.2自體、東南角熔噴法非織造材料的效果1）必需有非常好的組織相容性和不能排斥或引起嚴重的組織反應。2）必需改善或維持聽力。3）在技術上必需易于使用。4）能較長時間保持好的聽力。從以上結果可看出不管是自體或人工合成的砧骨、鐙骨均可獲較好的效果。在Ⅲ型鼓室成形術中自體砧骨有71.4%聽力得到改善，而人工合成的砧骨則有75%得到改善,在Ⅳ型鼓室成形術中人工合成的鐙骨有60%聽力得到改善，在2年的隨訪中也能保持效果。自體砧骨沒有排斥反應，而人工合成的也沒有引起嚴重的組織反應。從來源上，由于疾病的影響，多數(shù)病人的砧骨缺失或殘存，異體砧骨不僅來源少而且需要保存，還需預防艾滋病。人工合成移植物沒有上述問題，但價格較貴。在技術上，自體或異體移植物都需要進行修理或雕刻。而人工合成的移植物來源廣泛且不需要進行雕刻，