危重病人的觀察與護(hù)理

---評(píng)判性思維的應(yīng)用不少病情突變－源于我們的疏忽一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過(guò)任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。

——評(píng)判性思維不少人和單位等待事故的發(fā)生…少見(jiàn)事件似乎沒(méi)有趨勢(shì)事情發(fā)生之前無(wú)法看到我們?cè)凇鞍踩狈矫嬉呀?jīng)很努力了但是…

依然…

你做的怎么樣？差錯(cuò)事故發(fā)生的瑞士奶酪理論一些事件的組合引起了事故追本溯源-可能存在的問(wèn)題觀察不到位輕視病情麻痹麻木熟視無(wú)睹基本理論不牢人員配置不夠“我很忙”盲目的輕信為什么需要評(píng)判性思維患者病情變化快，監(jiān)測(cè)參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識(shí)的死記硬背或護(hù)理技能的模式化實(shí)施難以保證患者的安全。評(píng)判性思維的發(fā)展評(píng)判性思維（CriticalThinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來(lái)源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問(wèn)題，弄清本質(zhì)，并加以分析判斷。70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟（thenationalLeagueforNursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。評(píng)判性思維的概念運(yùn)用理論、智力和經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者存在或潛在的護(hù)理問(wèn)題的綜合分析、判斷及合理實(shí)施護(hù)理措施的決策能力。從護(hù)理的角度看：護(hù)士對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義的自我調(diào)控性的判斷：對(duì)事物的性質(zhì)、價(jià)值、精確性、和真實(shí)性等方面反思、推理：獨(dú)立的分析、判斷、評(píng)價(jià)、演繹、歸納的能力決策：‘相信什么’和‘做什么’提高護(hù)士的評(píng)判性思維——即提高發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的能力。護(hù)士要善于從病情變化的過(guò)程及救治效果中找規(guī)律，并將規(guī)律性與不同患者的個(gè)體有機(jī)結(jié)合。護(hù)士應(yīng)善于自我提問(wèn)，學(xué)會(huì)問(wèn)“為什么?”警惕以下患者---高?；颊呒痹\入院（信息受限）高齡（儲(chǔ)備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾病（儲(chǔ)備能力受限，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒(méi)有改善免疫不全觀察項(xiàng)目急危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)

——生命“八征”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）生命體征vitalsigns生命體征是標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。體溫（bodytemperature）

正常范圍體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識(shí)別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理？脈搏（pulse）脈率、脈律（正常節(jié)律是跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等）、脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜60次/min或＞140次/min呼吸（respiration）

觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置血壓（Bloodpressure）血壓指血管內(nèi)的血液對(duì)于單位面積血管壁的側(cè)壓力，即壓強(qiáng)。血壓過(guò)低過(guò)高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無(wú)創(chuàng)血壓有“正?；厔?shì)”。警惕交感神經(jīng)興奮所致的血壓“正常”。

休克指數(shù)休克指數(shù)＝心率/收縮壓的比值，表示血容量

0.5為正常＝1為輕度休克，失血20％－30％

>1為休克

>1.5為嚴(yán)重休克，失血30％－50％

>2為重度休克，失血>50%脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的意義:反應(yīng)患者氧合以及心率情況如何解讀脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè)數(shù)值影響脈搏血氧飽和度的因素

急慢性患者處置不同既不能盲目相信，也不可全然不顧

心電監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)的意義主要的觀察指標(biāo)常見(jiàn)的心律失常有哪幾種影響心電監(jiān)測(cè)的因素如何提高心電監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于5右心充盈不佳，血容量不足大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過(guò)大神

志

正常神志清楚、對(duì)答如流采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；

休克早期：病人煩躁、緊張不安；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。瞳孔正常瞳孔直徑3-5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射異常瞳孔：散大并固定提示心跳停止；瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。常見(jiàn)癥狀出血缺血發(fā)紺、呼吸困難低氧血癥少尿、無(wú)尿疼痛煩躁——恐懼常見(jiàn)癥狀－出血性疾患包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險(xiǎn)。

出血的速度、量代償程度其他臟器的危害常見(jiàn)癥狀－缺血性疾患心、腦等重要臟器。肺－－呼吸困難，猝死。腸道－－腹痛、便血。高凝患者：老年，婦產(chǎn)，長(zhǎng)時(shí)間臥床有異物留置尤其是股靜脈房顫或高脂血癥、糖尿病病情好轉(zhuǎn)過(guò)程中突發(fā)常見(jiàn)癥狀－發(fā)紺和呼吸困難警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。嚴(yán)重呼吸困難不會(huì)持久。低氧血癥低氧血癥（Hypoxemia）PaO2低于正常預(yù)測(cè)值低限成年人在海平面靜息時(shí)，正常范圍100－0.32×年齡±5mmHg分級(jí) PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75常見(jiàn)癥狀－少尿、無(wú)尿腎功能如何？有無(wú)水電失衡。少尿或無(wú)尿－補(bǔ)還是利？常見(jiàn)癥狀－疼痛性質(zhì)部位程度體位并發(fā)癥可能疾患止痛劑什么時(shí)候用常見(jiàn)臨床表現(xiàn)－煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過(guò)。休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎34A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開(kāi)放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）第四步評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程危重病人的護(hù)理危重病人常見(jiàn)的護(hù)理問(wèn)題有誤吸的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量自理缺陷有受傷的危險(xiǎn)尿潴留完全性尿失禁便秘排便失禁焦慮危重病人的支持性護(hù)理嚴(yán)密觀察病情變化，做好搶救準(zhǔn)備保持呼吸道通暢：定時(shí)做深呼吸或輕拍背部加強(qiáng)臨床護(hù)理：眼睛護(hù)理、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理肢體被動(dòng)鍛煉補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分維持排泄功能保持各類導(dǎo)管通暢

態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心；語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給病人充分的信賴感和安全感操作前解釋語(yǔ)言溝通障礙者，保證與病