中國0至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱

診斷處理指南發(fā)熱的處理川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科黃越---兒童呼吸平安用藥專家共識兒童有別于成人，其器官功能尚未發(fā)育完全，肝臟解毒和腎臟排泄等功能較弱，因此對藥物的耐受性較差，如用藥不當(dāng)，很容易引起不良反響。兒童發(fā)熱性疾病在兒童中占重要地位，用藥需求量大，臨床醫(yī)生處方不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象普遍存在。為了防止因治療用藥不當(dāng)所造成的的危害，提高兒科醫(yī)生對兒童發(fā)熱用藥平安知識的了解，而制定了專家共識。發(fā)熱是兒童最常見病癥之一，同時也是最常見的急診及住院原因；兒童發(fā)熱急診返診率持續(xù)攀升的同時造成的高額非必要性緊急醫(yī)療資源也在持續(xù)增加；每年約20%-40%的家長發(fā)現(xiàn)孩子有發(fā)熱病癥，但家長對發(fā)熱相關(guān)知識的認(rèn)知缺乏及“發(fā)熱恐懼癥〞易影響其對患兒的護(hù)理質(zhì)量；81.2%的家長認(rèn)為在學(xué)習(xí)如何處理發(fā)熱的方式上容易受到醫(yī)護(hù)人員的影響，因此，醫(yī)護(hù)人員在對兒童家長的疾病健康教育中擔(dān)任著十分重要的角色。一、發(fā)熱的定義正常體溫在1天中有波動，并隨不同年齡和不同體溫測量方法而有所不同。假設(shè)體溫升高超出1天中正常體溫的上限，稱為發(fā)熱。正常體溫為36～

37.4℃，一般采用37.5～

38℃為低熱，38.1～39℃為中度發(fā)熱，39.1～40.4℃為高熱，>40.5℃為超高熱。二、發(fā)熱的病因感染性發(fā)熱細(xì)菌：一般細(xì)菌感染和特殊細(xì)菌感染病毒：其他病原微生物：支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲等是發(fā)熱的最常見原因二、發(fā)熱的病因非感染性發(fā)熱結(jié)蹄組織疾病和變態(tài)反響疾病：如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕熱、幼年性特發(fā)性關(guān)節(jié)炎〔全身型〕、SLE、川崎病等組織破壞或壞死：大面積燒傷、大手術(shù)后、白血病、各種惡性腫瘤等產(chǎn)熱過多或散熱減少：甲亢、驚厥持續(xù)、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等〔產(chǎn)熱過多〕；失水、失血、先天性外胚層發(fā)育不良、包裹過多等〔散熱減少〕體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：暑熱癥、顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤等自主神經(jīng)功能紊亂：功能性低熱、感染后低熱、慢性非特異性淋巴細(xì)胞增多癥等三、發(fā)熱的機(jī)制體溫調(diào)節(jié)中樞在下丘腦，由產(chǎn)熱中樞〔下丘腦后部〕和散熱中樞〔下丘腦前部〕組成。正常情況下，通過產(chǎn)熱與散熱的相對平衡來維持體溫的穩(wěn)定，如果產(chǎn)熱過多或散熱減少，使相對平衡關(guān)系發(fā)生障礙。那么引起發(fā)熱。三、發(fā)熱的機(jī)制致熱源性發(fā)熱各種病原致熱源中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞作用病灶內(nèi)感受器反射性體溫調(diào)節(jié)中樞興奮直接進(jìn)入血液血管內(nèi)感受器或直接作用于中樞發(fā)熱由于各器官組織的感受器不同，所以發(fā)熱的緩急、熱度的上下、持續(xù)的時間都不相同。三、發(fā)熱的機(jī)制非致熱源性發(fā)熱產(chǎn)熱過多：驚厥持續(xù)狀態(tài)由于肌肉強(qiáng)烈收縮產(chǎn)熱；甲亢根底代謝率增高而發(fā)熱等散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗病、汗腺缺乏等中樞神經(jīng)系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)功能失常：暑熱癥、顱腦損傷、顱內(nèi)出血等四、急性發(fā)熱兒童診斷建議

體溫、心率、呼吸頻率、毛細(xì)血管充盈時間應(yīng)作為發(fā)熱兒童的常規(guī)評估指標(biāo)不能用發(fā)熱解釋的心率或呼吸增加可能提示嚴(yán)重疾病，毛細(xì)血管充盈時間

3秒時，提示存在嚴(yán)重疾病的可能。必須監(jiān)測血壓；當(dāng)發(fā)熱時出現(xiàn)心率減慢或不齊時建議作為嚴(yán)重疾病的的預(yù)警因素之一。發(fā)熱程度作為單因素不考慮為嚴(yán)重疾病的危險因素，但當(dāng)<3個月的嬰兒體溫

38℃、3-6個月的嬰兒體溫

39℃即作為高危因素之一；發(fā)熱持續(xù)時間不作為預(yù)示嚴(yán)重疾病的危險因素；物理降溫

直接降溫法有冰水灌腸、酒精擦身、冰袋降溫、洗冷水澡、冷毛巾擦身、溫水擦身及減少穿著的衣物等。間接降溫法有風(fēng)扇和降低室內(nèi)溫度等。其中冰水灌腸可引起患兒寒顫、血管收縮、能量消耗及較嚴(yán)重的不適感，故不推薦使用，除非臨床出現(xiàn)超高熱酒精擦澡、冷水澡、溫水擦身等退熱效果無差異五、兒童常用的退熱方法五、兒童常用的退熱方法藥物降溫臨床常用的兒童退熱劑包括中藥和西藥。因中藥退熱劑種類較多，配方復(fù)雜，故本指南文獻(xiàn)檢索未納入包括中醫(yī)、中藥和中西醫(yī)結(jié)合退熱制劑研究的相關(guān)文獻(xiàn)。西藥中常用于兒童的退熱劑有：對乙酰氨基酚、布洛芬、安乃近、阿司匹林及尼美舒利等，本指南參照WHO和國際上其他的用藥指南及臨床研究證據(jù)，對常用退熱劑的相關(guān)研究進(jìn)行了分析評價，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)臨床具體情況參考選用。六、兒童退熱劑應(yīng)用的年齡指南中關(guān)于兒童退熱劑使用的證據(jù)均來自3個月以上兒童的研究，未檢索到<3個月嬰兒退熱劑治療的相關(guān)RCT文獻(xiàn)，各種藥物指南及藥典中均無<3個月嬰兒的退熱劑使用說明。但有對乙酰氨基酚用于新生兒止痛的RCT研究，納入75例新生兒，研究期間〔3d〕未發(fā)現(xiàn)不良反響。布洛芬用于早產(chǎn)兒和新生兒動脈導(dǎo)管未閉的RCT研究和系統(tǒng)評價，均未見明顯不良反響發(fā)生。

退熱劑的應(yīng)用人群主要為>3個月的兒童，<3個月的嬰幼兒建議采用物理降溫方法退熱。建議七、兒童退熱劑應(yīng)用的體溫標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱程度不能預(yù)測疾病的嚴(yán)重程度,亦無證據(jù)顯示退熱劑能有效地縮短發(fā)熱病程。納入12項RCT研究的Cochrane系統(tǒng)評價顯示，對乙酰氨基酚和布洛芬等退熱劑不能有效預(yù)防熱性驚厥的發(fā)生。退熱的目的是減輕兒童因發(fā)熱引起的煩躁和不適感，并減輕家長對兒童發(fā)熱的緊張或恐怖情緒。對于兒童使用退熱劑的體溫標(biāo)準(zhǔn)，未檢索到相關(guān)的臨床研究。由于兒童對發(fā)熱的耐受程度存在個體差異，因此專家共識意見為當(dāng)兒童體溫≥38.5℃和〔或〕出現(xiàn)明顯不適時，建議采用退熱劑。八、關(guān)于退熱處理的常見臨床問題

兒童高熱時對乙酰氨基酚和布洛芬單次劑量的退熱效果有無差異來自于多中心的RCT研究以及多項單中心RCT研究顯示，單次劑量布洛芬的退熱作用強(qiáng)，降溫維持時間長，但對乙酰氨基酚體溫下降的速度在口服后0.5h比布洛芬更明顯。布洛芬5-10mg.kg-1t-1,口服后2、4和6h，降溫的平均效果比對乙酰氨基酚〔10-15mg.kg-1.t-1〕強(qiáng)，特別是用藥后4、6h，布洛芬組平均發(fā)熱人數(shù)比對乙酰氨基酚組減少15%，6h體溫平均降低0.58℃。布洛芬10mg.kg-1.t-1與對乙酰氨基酚10-15mg.kg-1.t-1相比，4h退熱作用強(qiáng)，發(fā)熱人數(shù)減少38%。布洛芬和對乙酰氨基酚的主要不良反響1項納入27065例＜2歲嬰幼兒的RCT研究顯示，兒童對布洛芬和對乙酰氨基酚耐受性相近，不良反響主要為胃腸道出血、胃燒灼感、惡心和嘔吐等，不良反響輕微。雖然常用的退熱劑〔對乙酰氨基酚和布洛芬〕不良反響輕微，在兒童中應(yīng)用較為平安，不良反響的發(fā)生與年齡無關(guān)，但由于退熱劑在臨床上應(yīng)用非常廣泛，家長及兒科醫(yī)生應(yīng)特別重視退熱劑的不良反響。對乙酰氨基酚的不良反響與超劑量關(guān)系最大，超劑量一般指＜6歲兒童單次劑量超過200mg.kg-1,或150mg.kg-1.d-1超過2d，100mg.kg-1.d-1超過3d。對乙酰氨基酚不良反響主要是反復(fù)屢次的應(yīng)用、超劑量所致。治療劑量的反復(fù)屢次使用，可引起肝轉(zhuǎn)氨酶增高，但未見肝功能衰竭和死亡的報道；超劑量應(yīng)用后肝酶升高明顯，有造成肝功能衰竭甚至死亡的報道。如對乙酰氨基酚＞150mg.kg-1.d-1，在患兒脫水和營養(yǎng)不良的情況下，造成肝功能損害的危險性明顯增高。布洛芬的不良反響亦無量-效關(guān)系。但有病案報道、隊列研究、病例對照研究及多中心雙盲RCT研究顯示，患兒低血容量時使用布洛芬退熱可增加腎功能損害的風(fēng)險；兒童發(fā)生水痘時應(yīng)用布洛芬，可使A組鏈球菌感染的危險有所增加。3個月以上兒童常用退熱劑量為：對乙酰氨基酚10-15mg.kg-1.t-1〔每次＜600mg)口服，間隔時間≥4h，每天最多4次〔最大劑量為-1〕，用藥不超過3d；布洛芬5-10mg.kg-1.t-1〔＜400mg.d-1)口服，每6h1次，每天最多4次。建議嚴(yán)重持續(xù)高熱患兒可采用交替用藥布洛芬10mg/kg.t對乙酰氨基酚12.5mg/kg.t對乙酰氨基酚15mg/kg.t布洛芬5mg/kg.t4h(1)(2)其他退熱劑副作用其解熱鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與布洛芬相似，但可產(chǎn)生較多的不良反響，主要有腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹、過敏反響、致死性粒細(xì)胞缺乏和再生障礙性貧血。目前仍有醫(yī)院采用10%-20%溶液滴鼻，對<10個月嬰兒療效確切，>5-6歲的兒童一般不滴鼻給藥，為保證用藥平安只能用1次。致死性粒細(xì)胞缺乏為安乃近最嚴(yán)重的副反響。1977年美國停止使用安乃近，目前有27個國家禁止或限制使用安乃近。但國內(nèi)有的地方醫(yī)院還在使用，應(yīng)引起高度重視。即乙酰水楊酸，為一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，其解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而迅速，同時還具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓形成的作用。最常見的不良反響為胃腸道反響，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，兒童患流行性感冒〔流感〕或水痘后用該藥，可能引起瑞氏綜合征。因此，許多國家衛(wèi)生部門立法，撤銷阿司匹林兒童制劑。世界衛(wèi)生組織主張：急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林，其用途僅限于兒童風(fēng)濕熱、幼年關(guān)節(jié)炎和川崎病。我國推薦的非典型肺炎〔SARS〕治療方案中規(guī)定：發(fā)熱兒童禁用阿司匹林。因該藥在兒童治療應(yīng)用中引起多起嚴(yán)重不良反響〔肝臟的嚴(yán)重副反響的報道〕，歐洲一些國家相繼在上世紀(jì)九十年代至本世紀(jì)初禁止該藥用于兒科。近年來亞洲的新加坡衛(wèi)生局及我國臺灣衛(wèi)生當(dāng)局也相繼采取了終止或限制使用含尼美舒利制劑的措施。2007年美國FDA已經(jīng)修改尼美舒利使用說明書，加黑框警示，提示此藥確實可引起肝功能衰竭。而該藥的平安性問題仍未在我國兒科臨床引起足夠重視，故在有效而更平安的退熱藥可供選擇的情況下，尼美舒利不宜作為退熱首選藥物。關(guān)于物理降溫的相關(guān)問題1.發(fā)熱時單純采用物理降溫是否能有效退熱？1項小樣本〔n=30〕的RCT研究采用物理降溫與撫慰劑對照，觀察體溫的下降程度、患兒的舒適度、家長的焦慮情緒及是否驚厥等4項指標(biāo)。研究顯示：物理降溫組與撫慰劑1h后的退熱例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2h后物理降溫組的退熱療效好于撫慰劑組。由于樣本量很小，造本錢研究95%CI偏倚較大，單純物理降溫確實切療效有待進(jìn)一步大樣本的RCT研究證實。而包括2項小樣本RCT研究的Meta分析[1]顯示，單純物理降溫的療效較使用對乙酰氨基酚退熱差。2.物理降溫與退熱劑聯(lián)合應(yīng)用，退熱效果是否更好？

Cochrane系統(tǒng)評價顯示，物理降溫與對乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用組體溫下降的速度及第1、2h的退熱例數(shù)均優(yōu)于單用對乙酰氨基酚組。3.物理降溫中，乙醇擦身、冰水灌腸和溫水擦身，哪種退熱效果更好？在采用對乙酰氨基酚作為根底退熱劑的情況下，加用冰水灌腸，1h后的退熱例數(shù)多于溫水擦身組，2h后兩組退熱例數(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示冰水灌腸組的退熱速度快于溫水擦身組，但冰水灌腸組的不良反響〔患兒的不適感和寒戰(zhàn)〕發(fā)生率明顯高于溫水擦身組。乙醇擦身組在1h后的退熱例數(shù)多于溫水擦身組，2h后乙醇擦身組和溫水擦身組退熱效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但乙醇擦身組的不良反響發(fā)生率明顯高于溫水擦身組。建議物理降溫退熱效果不及退熱劑，可作為輔助退熱方法糖皮質(zhì)激素是否可作為退熱劑在臨床上短期應(yīng)用？糖皮質(zhì)激素用于退熱的治療臨床上時有發(fā)生，但應(yīng)用多種檢索方式查找中英文相關(guān)文獻(xiàn)，均未查找到相關(guān)的RCT研究及其他類型的研究證據(jù)。雖然各級臨床兒科醫(yī)生意見不盡統(tǒng)一，但多數(shù)人的意見認(rèn)為糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑就用于兒童。反