內(nèi)科學(xué)（第9版）第十二章主動脈疾病和周圍血管病目錄第一節(jié)主動脈夾層第二節(jié)閉塞性周圍動脈粥樣硬化第三節(jié)靜脈血栓癥內(nèi)科學(xué)（第9版）了解重點難點掌握主動脈夾層的分型和臨床表現(xiàn)主動脈夾層的治療熟悉主動脈夾層的輔助檢查、診斷和鑒別診斷閉塞性周圍動脈粥樣硬化的病因和臨床表現(xiàn)閉塞性周圍動脈粥樣硬化的診斷和治療主動脈夾層的病因、病理與發(fā)病機制靜脈血栓癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療主動脈夾層第一節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）病因：絕大多數(shù)是由于主動脈內(nèi)膜撕裂后血流進入中層部分病人是由于中層滋養(yǎng)動脈破裂產(chǎn)生血腫后壓力過高撕裂內(nèi)膜（二）病理變化：遺傳或代謝性異常導(dǎo)致的主動脈中層囊樣退行性變（三）發(fā)病機制：高血壓是發(fā)生主動脈夾層最重要的危險因素血壓變化率（dp／dtmax）增大動脈粥樣硬化和增齡也是主動脈夾層的重要危險因素先天性因素和醫(yī)源性損傷一、病因、病理與發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第9版）主動脈夾層De

Bakey分型二、De

Bakey分型Ⅰ型：夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓到降主動脈，甚至腹主動脈Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動脈Ⅲ型：病變起源于降主動脈左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴展，可直至腹主動脈（Ⅲa，僅累及胸

降主動脈；Ⅲb，累及胸、腹主動脈）內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（一）疼痛：最主要和常見表現(xiàn)（二）血壓變化：大多數(shù)合并高血壓，且兩上肢或上下肢血壓相差較大（三）心血管系統(tǒng)：主動脈瓣關(guān)閉不全、心肌梗死和心力衰竭；心肌梗死；心臟壓塞（四）臟器或肢體缺血：神經(jīng)系統(tǒng)缺血系統(tǒng)、四肢缺血癥狀和內(nèi)臟缺血（五）夾層動脈瘤破裂：主動脈夾層動脈瘤可破入左側(cè)胸膜腔引起胸腔積液；也可破入食管、器官內(nèi)內(nèi)科學(xué)（第9版）四、輔助檢查（一）X線胸部平片與心電圖：無特異性診斷價值（二）超聲心動圖：床旁無創(chuàng)，可能受氣體影響而漏診（三）主動脈CTA及MRA：均有很高的診斷價值，敏感性與特異性可達(dá)98%左右（四）主動脈DSA：“金標(biāo)準(zhǔn)”，但已為CTA和MRA取代內(nèi)科學(xué)（第9版）四、輔助檢查主動脈夾層CTA檢查主動脈夾層MRA檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：急起胸背部撕裂樣劇痛、伴有虛脫表現(xiàn)血壓下降不明顯甚至增高、脈搏速弱甚至消失或兩側(cè)不對稱主動脈瓣關(guān)閉不全或心臟壓塞體征（二）鑒別診斷：急性心肌梗死和急性肺栓塞多系統(tǒng)血管壓迫表現(xiàn)的其他疾病內(nèi)科學(xué)（第9版）六、治療（一）即刻處理：嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛（二）藥物治療：降壓、降低左心室張力和心肌收縮力（三）介入治療：腔內(nèi)隔絕術(shù)，療效優(yōu)、并發(fā)癥少（四）外科手術(shù)：治療基石，療效確切但死亡率和并發(fā)癥率高閉塞性周圍動脈粥樣硬化第二節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）病因：引起冠狀動脈粥樣硬化的危險因素通常也會引發(fā)本病冠心病的等危癥（二）病理變化：動脈管腔斑塊增厚及狹窄進展出血或血栓形成和側(cè)支循環(huán)建立不足代償性血管擴張不良、對血管擴張劑反應(yīng)減弱血栓烷、ATⅡ、內(nèi)皮素等血管收縮因子增多一、病因、病理與發(fā)病機制內(nèi)科學(xué)（第9版）三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：間歇性跛行和靜息痛（二）體征：狹窄遠(yuǎn)端的動脈搏動減弱或消失狹窄部位可聞及收縮期或連續(xù)性雜音患肢溫度較低、營養(yǎng)不良、壞疽等內(nèi)科學(xué)（第9版）四、輔助檢查（一）踝肱指數(shù)：簡便易行，可有假陰性（二）節(jié)段血壓測量：僅有提示作用（三）運動平板負(fù)荷試驗：有利于定量評價病情及治療干預(yù)的效果（四）多普勒顯像：結(jié)合超聲顯像則結(jié)果更可靠（五）磁共振血管造影和CT血管造影：具有確診價值（六）動脈造影：直接診斷依據(jù)內(nèi)科學(xué)（第9版）五、診斷與鑒別診斷（一）診斷：病人有典型間歇性跛行或靜息痛的癥狀結(jié)合輔助檢查（二）鑒別診斷：多發(fā)性大動脈炎血栓栓塞性脈管炎（Buerger?。┛梢鸺傩怎诵械钠渌膊?nèi)科學(xué)（第9版）六、治療（一）內(nèi)科治療：步行鍛煉、抗血小板治療、應(yīng)用血管擴張劑（二）血運重建：介入治療、外科治療靜脈血栓癥第三節(jié)內(nèi)科學(xué)（第9版）（一）病因與病理：絕大多數(shù)是由于血液淤滯及高凝狀態(tài)所引起（二）臨床表現(xiàn)：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)（三）診斷：超聲敏感性及準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選方法（四）治療：抗凝治療，重在預(yù)防一、深靜脈血栓內(nèi)科學(xué)（第9版）二、淺靜脈血栓本癥是血栓性淺靜脈炎的主要臨床表現(xiàn)，在曲張的靜脈中也常可發(fā)生。游走性淺靜脈血栓往往是惡性腫瘤的征象，也可見于脈管炎如閉塞性血栓性脈管炎。本癥的診斷較容易：沿靜脈走向部位疼痛、發(fā)紅局部有條索樣或結(jié)節(jié)狀壓痛區(qū)。治療多采取保守支持治療。本章小結(jié)主動脈夾層急性起病，如不及時診治死亡率高主動脈夾層的基本病因是主動脈中層結(jié)構(gòu)破壞主動脈夾層根據(jù)分型不同所采取的治療方式也不同主動脈夾層可有多系統(tǒng)壓迫表現(xiàn)主動脈CTA及MRA、主動脈DSA是診斷主動脈夾層的主要方法主動脈夾層治