房顫急性期處理流程彭道泉教授房顫的患病率AF是一種高發(fā)疾病1–6抗凝劑與房顫風(fēng)險因素(ATRIA)研究–

美國的患病率估計在1％左右1在美國，大約有230萬房顫患者，在歐洲為450萬1,7

在中國，AF患病率在男性中為1.4%，在女性中為0.7%8，總共約800萬人1.Goetal.JAMA2001;2.Heeringaetal.EurHeartJ2006;3.Frostetal.IntJCardiol2005;

4.DeWildeetal.Heart2006;5.Miyasakaetal.Circulation2006;6.Zhou&Hou.JEpidemiol2008;

7.Fusteretal.Circulation2006,8:ChienetalIntJCardiol200840歲以上終生發(fā)生房顫的累積風(fēng)險房顫導(dǎo)致的后果最常見需要住院的心律失常:增加2-3倍的住院風(fēng)險血栓栓塞:增加4-5倍栓塞風(fēng)險微栓塞增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險致栓狀態(tài)降低生活質(zhì)量:心悸、呼吸困難、乏力、活動耐量下降死亡率:增加2倍獨(dú)立死亡風(fēng)險心衰和肥厚型心肌病患者的猝死血流動力學(xué)影響:失去心房收縮不規(guī)律的心室率心衰心動過速性心肌病VanGelderIC,etal.Europace2006;8:943-949NarayamSM,etal,Lancet1997;350:943-950WattigneyWA,etal.Circulation2003;108:7117-7716WyseDG,etal.Circulation.2004;109:3089-3095FavaleS,etal.PACE.2003;26:637-639房顫治療總體策略心室率控制－基本措施 血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫應(yīng)該以控制心室率為主節(jié)律控制－選擇性措施 轉(zhuǎn)復(fù)血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及癥狀不能耐受的房顫，一過性誘因所致（誘因已去除如缺血或甲功異常）抗栓治療－必要措施 對所有合并栓塞危險因素的患者進(jìn)行抗栓基礎(chǔ)疾病的控制

目的：改善預(yù)后緩解癥狀2010ESC房顫治療措施的定位Figure1‘Natural’timecourseofAF.AF?atrialfibrillation.ThedarkblueboxesshowatypicalsequenceofperiodsinAFagainstabackgroundofsinusrhythm,andillustratetheprogressionofAFfromsilentandundiagnosedtoparoxysmalandchronicforms,attimessymptomatic.Theupperbarsindicatetherapeuticmeasuresthatcouldbepursued.Lightblueboxesindicatetherapiesthathaveproveneffectson‘hardoutcomes’inAF,suchasstrokeoracuteheartfailure.Redboxesindicatetherapiesthatarecurrentlyusedforsymptomrelief,butmayinthefuturecontributetoreductionofAF-relatedcomplications.Ratecontrol(greybox)isvaluableforsymptomreliefandmayimprovecardiovascularoutcomes.房顫處理流程-抗栓放在首位哪些房顫患者需要急性期抗凝無論有否栓塞危險因素，無論房顫持時多長，有轉(zhuǎn)律可能的患者

--準(zhǔn)備進(jìn)行藥物或電復(fù)律

--可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）無論采用節(jié)律或室率控制，只要栓塞危險因素

--瓣膜病、肥厚性心肌病

--有栓塞危險因素的非瓣膜?。–HADS2/CHADS-Vas) --有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓

塞，肺栓塞等）心律失常緊急處理專家共識2014AHA房顫指南2014AHA/ACC/HRS指南

給出了非瓣膜病房顫的定義非瓣膜病房顫：指不合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄，無機(jī)械或生物心臟瓣膜或二尖瓣修復(fù)手術(shù)的心房顫動JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.ESC2012房顫指南

2014AHA房顫指南CammAJetal.EurHeartJ20122014AHA/ACC/HRS房顫指南CHADS2評分分?jǐn)?shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風(fēng)或TIA210風(fēng)險分?jǐn)?shù)罹患率(%)中高危險≥250--60低危險0-140-50心房顫動抗凝治療中國專家共識2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.

NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.美國ACCP9和

加拿大2012房顫指南房顫抗凝中國共識房顫栓塞危險評分從CHADS2到CHA2DS2-VAS：

從找出高?；颊呖鼓秸页稣嬲臀；颊卟豢鼓?010ESC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝流程圖2014AHA/ACC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝流程圖2014AHA/ACC房顫指南轉(zhuǎn)律抗凝JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.房顫新指南中抗栓治療的演變室率控制或節(jié)律控制心房顫動-室率控制

是一項基本措施對于大多數(shù)血流動力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者都可以采取控制心室率的方法

--規(guī)律服用抗心律失常藥物控制但仍反復(fù)發(fā)作

的陣發(fā)性房顫或持續(xù)房顫

--伴有明確基礎(chǔ)疾病如瓣膜性心臟病、心功能

不全、高齡的房顫患者2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心衰室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南

心衰心室率控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/ACC/HRS房顫指南急性期靜脈用藥慢性期口服用藥JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2010ESC房顫指南

節(jié)律控制的選擇經(jīng)過室率控制癥狀不能耐受，EHRA≥2分房顫相關(guān)的心衰，為改善癥狀有癥狀的年輕患者，不排除RFCA的可能，選擇節(jié)律控制作為初始治療繼發(fā)于缺血、甲亢等基礎(chǔ)疾病的房顫，這些因素已經(jīng)糾正，可考慮節(jié)律控制房顫相關(guān)持續(xù)癥狀是節(jié)律控制最強(qiáng)指征心率控制困難年輕患者心動過速心肌病首次發(fā)作房顫患者意愿2014AHA/ACC/HRS房顫指南

節(jié)律控制JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.心房顫動-轉(zhuǎn)律治療心律失常緊急處理專家共識l.中華心血管病醫(yī)院，2013.（5），藥物轉(zhuǎn)復(fù)與電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)選擇血流動力學(xué)穩(wěn)定首選血流動力學(xué)不穩(wěn)定首選轉(zhuǎn)復(fù)率30%-83%高（90%）預(yù)防復(fù)發(fā)有無鎮(zhèn)靜不需要需要

觀察時間用藥期間及用藥后半個半衰期或根據(jù)藥物作用性質(zhì)而定）轉(zhuǎn)復(fù)后，無其它異常3小時可離院栓塞發(fā)生率1%-2%1%-2%藥物轉(zhuǎn)復(fù)AF

2006-2010-2014年指南推薦級別藥物給藥途徑轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2006AHA指南2010ESC指南2014AHA指南

多非利特口服IA?IA

氟卡胺靜脈口服67-9294IAIAIAIIaBIAIIaB

依布利特靜脈71IAIIbAIA

普羅帕酮靜脈口服41-9194IAIAIAIIaBIAIIaB

胺碘酮靜脈40-60IIaAIAIIaA藥物轉(zhuǎn)復(fù)率（%）轉(zhuǎn)復(fù)時間（小時）胺碘酮30-708氟卡胺57-681-3伊布利特40-601普羅帕酮56-832-626心房顫動-藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫

-藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫CammAJ,etal.EurHeartJ.2012Aug25(Epubaheadofprint)FusterV,etal.EurheartJ.2006;27（16）：1929-2030房顫轉(zhuǎn)復(fù)時抗心律失常藥的選擇有無器質(zhì)性心臟病，有無心功能不全

——有器質(zhì)性心臟病只能選擇胺碘酮其他藥物主要從安全性和價格上考慮“Noclearconclusionscanbedrawnregardingthedifferenceintheeffectonconversionofthesedrugs.Thechoicemaythereforebemadeonthebasisofcontraindications,sideeffectsand/ofcosts”2012ESC房顫指南藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：

——2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。

——也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。

——最大可用210-280mg伊布利特：

——體重>60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無效10分鐘后重復(fù)1mg。體重<60kg,每次劑量均為0.01mg/kg

——無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要≥4小時的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速

------一些專家建議用伊布利特前靜注硫酸鎂以降低尖端扭轉(zhuǎn)室速11.Effectofhighdoseofmagnesiumonconvertingibutilidetoasafeandmoreeffectiveagent.AmJCardiol.2010;106:673-6.藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的患者室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時間長，劑量大：

——靜脈負(fù)荷，5～7mg/kg靜注30-60min（不要快?。?/p>

——然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.2～1.8g/d），甚至可能需要口服

2010ESC房顫指南心房顫動--預(yù)激伴房顫/房撲

一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時：

——普羅帕酮、伊布利特、

---靜脈胺碘酮（有導(dǎo)致室率增快的報道）由于可造成旁路傳導(dǎo)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓）JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.胺碘酮在預(yù)激綜合征的應(yīng)用？2014AHA/ACC/AHRS房顫指南（根據(jù)1996、2010年的文獻(xiàn)制定了這一推薦）ESC指南為Ic推薦AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeartJ1996;131:1214-6AmHeart