急診醫(yī)學科急危重癥的監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測.第二節(jié)血液氣體監(jiān)測. 第三節(jié)腦功能監(jiān)測. 一、概述二、腦功能監(jiān)測的基本內(nèi)容第四節(jié)體溫監(jiān)測. 一、體溫的分布與調(diào)節(jié) 二、體溫的監(jiān)測第五節(jié)心電圖監(jiān)測. 一、概述. 二、床旁心電圖監(jiān)護儀和導聯(lián)設置 三、心電圖監(jiān)護的影響因素和處理方法 四、床旁心電圖監(jiān)測的臨床應用 五、小結(jié).第六節(jié)血流動力學監(jiān)測.第七節(jié)內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測. 一、下丘腦-垂體功能監(jiān)測. 二、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測. 三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測. 四、甲狀腺功能監(jiān)測 五、胰腺功能監(jiān)測 第八節(jié)出凝血的監(jiān)測. 一、臨床監(jiān)測. 二、實驗室監(jiān)測

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測進行機械通氣的患者都存在+同程度的原發(fā)性或者繼發(fā)性呼吸功能損害，呼吸功能狀態(tài)常常決定著這些患者的病情嚴重程度和治療成敗，因此治療過程中需要密切監(jiān)測呼吸功能。近年來，隨著機械通氣理論和實踐的發(fā)展，危重病病理生理的深人研究與電子計算機技術(shù)和傳感技術(shù)的不斷融合，導致了呼吸機智能化程度不斷增強，臨床上，呼吸功能監(jiān)測的指標可以通過數(shù)據(jù)、各種波形或者動態(tài)趨勢圖表示，包括呼吸力學監(jiān)測、肺容積監(jiān)測、呼吸功監(jiān)測等，我們通過分析連續(xù)性的監(jiān)測數(shù)據(jù)，有利于及時采取相應診治措施，有利于判斷治療效果和評估預后。1.壓力監(jiān)測指標壓力監(jiān)測一'般指氣道壓力監(jiān)測，氣道壓力在每一個呼吸周期內(nèi)不斷變化，常用的指標有峰壓（Ppeak）.平臺壓（Pplit）.呼氣末氣道正壓（PEEP）等。PP4指呼吸周期中壓力感受器顯示的最大壓力，其數(shù)值過高會造成氣壓傷，原則上不能超過40?45cmH2O；Ppbl指吸氣末屏氣，壓力感受器顯示的氣道壓力，實際上反映吸氣末最大的肺泡跨壁壓，原則上應該控制在30cmH2O以下；PEEP指呼氣末的氣道壓力，PEEPt是指PEEP為0時的呼氣末肺泡壓力，PEEP可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，但如果時間過長或者設置過高，會對循環(huán)系統(tǒng)造成不利影響。Ppeak與PPh，主要反映氣道阻力（包括人工氣道和管路），二者差值越大，說明氣道阻力越大。P#與PEEP之差主要反映肺組織彈性阻力，差值越大，阻力越大。Ppm下降至P咖的坡度和持續(xù)時間反映肺組織的黏性阻力，坡度越大肺組織的黏性阻力越大，2.流量監(jiān)測指標機械通氣時吸氣相流速的形態(tài)可由呼吸機設置，呼氣相流速的形態(tài)是由系統(tǒng)順應性和氣道阻力決定，臨床上常用的吸氣流速波形為減速波，氣流為減速氣流時平均氣道壓力高、峰壓低，且接近呼吸生理，因此減速波得到了廣泛應用。流量-時間曲線可以判斷PSV模式的呼氣轉(zhuǎn)換水平，PCV或A/C時的吸氣時間是否足夠，有無屏氣時間；判斷氣流阻塞導致的PEEP，的高低以及氣道擴張藥的療效。當呼氣末流速未降至0(回到基線)，說明存在PEER，較高的呼氣末流速對應較高的PEEP.o應用支氣管擴張劑后呼氣峰流速增加，回復基線的時間縮短，提示病情有改善。如果管路中冷凝水積聚、氣道內(nèi)分泌物多以及氣道痙攣等，流速曲線出現(xiàn)鋸齒樣變化。3.容量監(jiān)測指標(1)潮氣量和分鐘通氣量：容量是流量對時間的積分，多數(shù)呼吸機能夠監(jiān)測潮氣量(VT)，而分鐘通氣蛍則是潮氣量與呼吸頻率的乘積。正常人的VT—般為5?10ml/kg，其中一部分進入肺泡內(nèi)能夠有效地進行氣體交換即肺泡容量，另一部分則進入傳導氣道和完全沒有血流的肺泡，即無效腔。一般無效腔占VT的1/4?1/3，相當于2?3ml/kg。正常人的分鐘通氣鼂約為6L/mino機械通氣時應該根據(jù)不同疾病和同一疾病的不同階段選擇合適的呼吸頻率(RR)和VT，例如在嚴重支氣管哮喘和ARDS患者均應選擇小VT，但前者RR應較慢，后者RR應較快，如果人機對抗，適當應用鎮(zhèn)靜藥抑制自主呼吸。對于肺外疾病導致的呼吸衰竭或者COPD患者相對穩(wěn)定時可選擇深慢呼吸，即大VT慢RR.一般情況下VT的變化與RR有關(guān)，RR增快，VT變??；反之VT增大，RR減慢。如果VT增大伴RR增快常常提示肺組織嚴重損傷或者水腫。定壓通氣是通過調(diào)節(jié)吸氣壓力來改變潮氣量的，因而朝氣量相對不穩(wěn)定，可隨著患者氣道阻力及順應性的變化而發(fā)生變化，定容通氣時由于管路的順應性，患者實際通氣潮氣量也略低于設定的潮氣量。潮氣量時間曲線也可以用來判斷回路中有無氣體泄漏以及反映呼氣阻力。如有漏氣，呼氣量少于吸氣量，潮氣量曲線呼氣支不能回到基線而開始下一次吸氣。如果潮氣踅曲線呼氣支呈線性遞減而非指數(shù)遞減，而且恢復至基線的時間延長，提示呼氣阻力增高。(2)肺活量：正常為60?80ml/kg，是反映肺通氣儲備功能的基本指標。(3)功能殘氣量：正常人功能殘氣量為40ml/kg，或者占肺總量的35~40%。體位改變會影響功能殘氣量。4.氣流阻力指標氣流阻力指控制通氣時，整個呼吸系統(tǒng)的黏性阻力，包括氣道、肺和胸廓的黏性阻力。一般來說，氣流阻力主要反映氣道阻力的變化。指呼氣初期的流速阻力增大，說明氣道分泌物增加或氣道痙攣，也可能是肺組織水腫、肺泡萎陷不張或者胸腔積液。5.順應性指標機械通氣時一般測定呼吸系統(tǒng)的總順應性，分為靜態(tài)順應性(Cs)和動態(tài)順應性(Cdyn)。Cs反映氣流消失后單位壓力變化時VT的變化，其計算公式是:C_，=VT/(Pplat—PEEP)，其正常值為60?100ml/cmHzO，Cs主要反映胸肺彈性阻力的變化；Cdyn則為呼吸運動時，即氣流存在時單位壓力變化時VT的變化，其計算公式是：Cdyn=VT/(Ppeflk-PEEP)，其正常值為50?80ml/cmH2O，Cdyn不僅受胸肺彈性阻力的影響，也受氣道阻力和黏性阻力等變化的影響。6.呼吸中樞驅(qū)動能力和呼吸肌力量指標吸氣用力開始0.Is時對抗閉合氣道產(chǎn)生的氣道壓，通常記錄開始吸氣0.15時的口腔壓力，稱為口腔閉合壓(P0.1)，正常人小于2cmH2O。P0.1可用來評價呼吸中樞的驅(qū)動水平。最大吸氣壓標準方法是在FRC位，用單向活瓣堵塞吸氣口，并迅速進行最大努力吸氣，用壓力表直接或者傳感器間接測定，可以反映患者的自主呼吸能力，是呼吸肌和腹肌等輔助呼吸肌力量的綜合反映。P0.1和Pdimax的監(jiān)測一般需要留置食管氣囊，以食管內(nèi)壓代替胸內(nèi)壓。最大經(jīng)膈壓是反映各肌收縮力量的準確指標，用一條帶氣囊的雙腔管道，分別測定吸氣時胃內(nèi)和食管內(nèi)的壓力，兩者的差值即為經(jīng)膈壓。在FRC位做最大努力吸氣所測得的經(jīng)腡壓為Pdl_，正常Pdimax為80?220cmH2O。膈肌肌電圖(EMG)常用食管法測定，根據(jù)EMG的功率頻譜評價膈肌功能，—般應用中位頻率(Fc)、高位頻率(H，150?250Hz)與低位頻率(L，20-50Hz)的比值(H/L)表示5正常值范圍為Fc70?120，H/L0.3?1.9。臨床上需要動態(tài)觀察，較基礎值下降20%以上，提示可能有膈肌疲勞。7.呼吸功指標克服整個通氣阻力(主要是氣道阻力和胸肺組織的彈性阻力)所做的功稱為呼吸功，因為吸氣主動、呼氣被動，所以呼吸功一般指吸氣功，一般用胸腔壓力變化與容積變化的乘積或者PV曲線的面積來計算呼吸功.但是存在較高通氣阻力，尤其是存在PEEP.和較高氣流阻力情況時，在吸氣初期存在呼吸肌做功但無容量的變化，也就是說患者的觸發(fā)功增加，因此上述計算方法有時低估了實際做功量。理論上流速觸發(fā)可以減少觸發(fā)功，更接近于生理。呼吸功包括呼吸肌和呼吸機做功兩部分，原則上應該充分發(fā)揮自主呼吸做功，但在呼吸肌疲勞時應盡量減少自主呼吸做功。8.呼吸形式的監(jiān)測呼吸頻率(RR)是反映病情變化較敏感的指標，呼吸動力不足或者通氣阻力加大均可增加RR。呼吸中樞興奮性顯著下降則RR明顯減慢。由于通氣模式或者參數(shù)調(diào)節(jié)不當也會影響RR，因此該指標特異性較差。呼吸節(jié)律対診斷呼吸中樞的興奮性有~定的價值，但是焦慮患者常常出現(xiàn)不規(guī)則呼吸，高碳酸血癥患者可以出現(xiàn)陳-施呼吸。正常情況下，胸腹式呼吸同步，且以腹式呼吸為主。當呼吸肌疲勞或者胸廓結(jié)構(gòu)變化時可以引起胸腹式呼吸幅度的變化，甚至胸腹矛盾運動。如果輔助呼吸肌如胸鎖乳突肌、斜角肌等參與呼吸運動、張口呼吸或者出現(xiàn)吸氣“三凹征”(吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷)，則提示呼吸阻力顯著增加、通氣量不能滿足需求或者呼吸肌疲勞。9.吸、呼氣時間比(I/E)和吸氣時間分數(shù)(T，/Ttot)關(guān)于I/E的監(jiān)測和調(diào)節(jié)應該根據(jù)基礎疾病和患者的耐受以及舒適程度進行針對性個體化的調(diào)節(jié)。氣流阻塞性疾病應采用深、慢呼吸，適當延長呼氣時問；限制性通氣障礙的病人宜選擇淺快呼吸，適當延長吸氣時間；急性肺組織疾病患者宜采用深快呼吸(以快為主)。Ti/Ttot是吸氣時間/呼吸周期時間，一般呼吸肌在吸氣時起作用，呼氣時則由肺和胸廓的彈性回縮而驅(qū)動，正常人的T/T^值約為0.3，一般不超過0*35，如果延長至0.4?0.5，則提尕呼吸肌無力。第二節(jié)血液氣體監(jiān)測動脈血氣分析是指對動脈血液內(nèi)不同類型氣體和酸堿物質(zhì)進行分析的過程，常用的指標有3類，即氧合指標、二氧化碳指標和酸堿平衡指標。動脈血內(nèi)所包含的氣體壓力總和稱為總壓，其中各種成分所占的壓力稱為分壓，如氧分壓、二氧化碳分壓等，分壓是驅(qū)動氣體交換的動力。血氣分析測定標本采集的要求，合理的采血部位(橈動脈、肢動脈、股動脈)，嚴格隔絕空氣，在海平面大氣壓、安靜狀態(tài)下，采集肝索抗凝血送檢，吸氧者如果病情允許應停止吸氧30min，否則應標明給氧濃度與流量。標本采集后應該立即送檢，如時間過長可能因為血液中白細胞代謝使血液中氧分壓偏低，二氧化碳分壓增高。1.氧分壓氧分壓(oxygenpartialpressure?PO2)是溶解在血液中的氧所產(chǎn)生的壓力。人體內(nèi)不同部位的PO2不同，大氣道內(nèi)最高，組織細胞內(nèi)最低。動脈血氧分壓(PaO2)主要取決于吸入氣體的氧分壓和肺的外呼吸功能并隨著年齡的增長而逐漸降低，其預計值公式是：臥位PaO2=103.5-0.42X年齡，立位PaO2=104.2—0.27X年齡，對于年齡大于70歲的老人，PaO2>70mmHg即為正常。氧氣自肺泡彌散至毛細血管，并由血流攜帶到左心和動脈系統(tǒng)。PaCh比肺泡氣，其差值［(A-a)DOd受肺彌散功能、通氣/血流比例和動靜脈分流的綜合影響。正常人主要受動靜脈分流的影響，呼吸空氣情況下為5?15mmHg，肺彌散功能障礙以及通氣/血流比例失調(diào)時可顯著加大。靜脈血氧分壓（PvO2）為PaO2正常時，PvOz主要取決于組織攜鲺和利用氧氣的能力。PaO2m?60mmHg）可刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器，反射性興奮呼吸中樞，增強呼吸運動。當患者缺氧程度緩慢增加時，這種反射性興奇呼吸中樞的作用遲鈍，當PaOE<30mmHg時反而直接抑制呼吸中樞。2.血氧飽和度血氧飽和度（Oxygensaturation，SO2）是指血紅蛋白（Hb）與氧結(jié)合的百分數(shù)，即氧合Hb占總Hb的百分比。正常動脈血氧飽和度（SaO2）為95%?100%，靜脈血氧飽和度（Sv（）a）為75%左右。Sa（）2主要決定于PaO￡，兩者的關(guān)系呈“S”形曲線，即氧解離曲線。一般情況下，60mmHg對應的SaO2為90%，PaO2為55mmHg時SaO2為88%，PaO2為40mmHg時SaO2為75%。SaO:為100%時為氧飽和，此時Hb的結(jié)合氧量等于氧容量。氧離曲線可以分為平坦段和陡直段兩部分，PaO2超過60mmHg以后，其變化所引起的SaO2的變化較小，為平坦段；PaO2低于COmmTIg時氧離曲線處于陡直段，PaO2較小的變化即引起SaO2大幅度改變。由于肺泡氣POZ正處于氧離曲線的平坦段，組織細胞的PO2#于氧離曲線的陡直段，因此氧離曲線的這種特點有利于血液從肺泡攝取氧和在組織毛細血管中釋放氧。氧離曲線可以因各種因素而發(fā)生左移和右移，右移后在相同的PaO2下SaO2較低，有利于血液在組織中釋放氧，不利于血液在肺部結(jié)合氧，左移則與之相反。氧離曲線的移位在陡直段的表現(xiàn)更顯著，因此主要影響血液在組織中釋放氧，而對血液在肺內(nèi)攝取氣則影響不大。PaCO2增加、pH降低、紅細胞內(nèi)2，3DPG增加以及體溫上升可造成氧離曲線左移，PaCO2降低、pH增加、紅細胞內(nèi)2，3DPG減少以及體溫下降可造成氣離曲線右移。反映氧離曲線左移或者右移的參數(shù)是P：。，即SOz為50%時的PO2，它可以反映Hb對氧的親和力，正常人pH7.40，PaCO240mmHg，體溫37X3時P50為26-27mmHgD氧解離曲線右移時，Ps。增大，表明Hb對氧的親和力減小，有利于向組織供氧f氧解離曲線左移時，減小，表明Hb對氧的親和力增大，與lib結(jié)合的氧不易釋出。3.血氧容量血氧容量指100ml血液中Hb被氧氣充分飽和時的最大帶氧毫升數(shù)，取決于血紅蛋白的量以及其與氧結(jié)合的能力。在氧氣充分飽和時lgHb可攜帶氧1.34ml.血氧容量反映血液攜帶氧的能力。4.血氧含量血氧含量（oxygencontent，CO2）是100ml血液的實際帶氧的毫升數(shù)，包括血漿中物理溶解的氧和Hb實際結(jié)合的氧D由于在生理范圍內(nèi)，血漿中溶解的氧量很少，每WOml血液中每1mmHg氧分壓大約有0.003ml物理溶解狀態(tài)的氧，因此通常把Hb結(jié)合的氧量看作是氧含量，但是在吸入高濃度氧氣或者高壓氧治療后則有不同。正常動脈血氧含量約為19ml/dl，靜脈血氧含量約為14ml/dl。氧含量主要與S02以及Hb含量有關(guān)，因此改善氧合不僅要改善P（）2以及影響氣離曲線的因素，還要改善Hb的質(zhì)和量。動脈與靜脈血氧含量的差值反映組織的耗氧量，正常為5ml/dl，表示每100ml血液流經(jīng)組織時約有5ml氧被利用。當Hb含量減少，Hb與氧的親和能力異常增強，組織氧化代謝減弱或存在動靜脈分流時，動靜脈血氧含量差變小，反之則增大。5.動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指血漿中呈物理溶解狀態(tài)的CO2所產(chǎn)生的壓力B組織代謝所產(chǎn)生的CO2由靜脈血攜帶到右心，然后經(jīng)過肺血管進入肺泡，隨呼氣排出體外。由于€：02與（）￡不同，通過肺泡膜彌散快，即不存在CO2彌散功能障礙，因此PaCO2相當于肺泡氣CO￡分壓，是反映肺通氣功能的可靠指標，其正常值為35-45mmHgt平均值為40mmHg，如PaCO2>45mmHg表示有CO￡潴留，提示通氣不足，PaCO2<35mmHg表示CO2呼出過多，提示通氣過度。臨床上根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果將呼吸衰竭分為：I型呼吸衰竭和n型呼吸衰竭。缺氧而無二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2降低或者正常）為I型呼吸衰竭；缺氧伴二氧化碳潴留（PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg）為U型呼吸衰竭。吸入氣體氣濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（％）=21+4X氧流量（L/min），1型呼吸衰竭患者應該高流量吸氧（>5L/min），而對于D型呼吸衰竭患者，由于PaCO2增高對呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用，此時呼吸運動主要靠氣分壓的降低對外周化學感受器的刺激作用得以維持，因此應該給予低流量吸氧（1?3L/min），以免吸入氣體氧濃度過高解除了吸氧對呼吸的刺激作用，造成呼吸抑制，加重二氧化碳潴留。6.血漿CO2總量血漿C02總量（丁CO2）是指存在于血漿中的一些形式的<：02的總含量，包括物理溶解的CO2、與蛋白質(zhì)氨基相結(jié)合的CO2、HCOf和H2CO3。其中HCOr是血漿中CO2運輸?shù)闹饕问健CO2的正常值為23-31mmHg，平均為27mniHgo7.實際碳酸氫鹽和標準碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）是指隔絕空氣的血液標本在實際CO2分壓、實際SO2和實際體溫條件下測得的血漿HCOr濃度。標準碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）是指血液在37*0、SO2為100%、PaCO2為40mmHg的條件下，測得的血漿HCOf濃度。和SB的正常值均為22?27mmol/L，平均值為24mmol/L。AB受呼吸和代謝雙重因素的影響，而SB不受呼吸因素的影響，是判斷代謝因素的指標。AB與SB的差值反映了呼吸性因素對HCOf的影響程度。呼吸性酸中毒時，受腎臟代償調(diào)節(jié)的影響，HCO?增加，AB>SB；呼吸性堿中毒時，曹臟參與調(diào)節(jié)后，HCOf減少，AB<SB；代謝性酸中毒時，HCOr減少，AB=SB〈正常值；代謝性堿中毒時，HCOr增加，AB=SB>正常值。8.pH由于血液中FT濃度很低，因此廣泛使用FT濃度的負對數(shù)即pH來表示血液酸堿度，pH=_lg［H+］，正常血液pH力7.35-7.45，平均為7.40apH<7.35為酸血癥，pH>7.45為堿血癥。實際計算公式為：pH=6.1丁lg［HCO「］/［O.OSXPaCOd。從公式我們可以看出pH受呼吸和代謝雙重因素的影響，但是只要［HCOT］變化伴WQPaCa］的相應變化，［HCOr］/T0.03XPaCQ］的比值保持20，pH就能保持正常。人體血液pH保持在正常范圍主要依靠血液緩沖系統(tǒng)以及肺和腎臟的調(diào)節(jié)作用。9.緩沖堿緩沖堿(bufferbase，BB)是指標準條件(37X\SOs為100%、PaCO2* 40 mmHg)下血液中一切炅有緩沖作用的負離子緩沖堿的總和，包括血漿和紅細胞中的HCO3、Hb .HbOf.Pr-和HPOr。其正常值為45?51 mmol/L，平均值48mmol/L。BB是反映代謝丙素的指標，代謝性酸中毒時BB減少，代謝性堿中毒時BB升高。10.堿剩余堿剩余(bufferexcess，BE)指標準條件(37°C，SO2為100%、PaCO2為40mmHg)下，用酸或堿滴定全血標本至pH7.40時所需要的酸或堿的量(mmol/L)。若用酸滴定，表示被測血液的堿過多，BE用正值表示；若用堿滴定，表示被測血液的堿缺失，BE用負值表示a全血BE常范圍為一3~+3mmol/L，BE不受呼吸因素的影響，反應代謝的指標為：代謝性酸中毒時，BK負值增加；代謝性堿中毒時，BE正值增加。第三節(jié)腦功能監(jiān)測一、槪述盡管腦組織的重量僅占人體重量的2%，但其耗氧蛍所占比例卻是其重蜇的10倍（表4_2），表明腦組織的代謝率極高。但是，另一方面腦組織對氧氣、糖和ATP等能源貯備卻十分有限，使大腦需要持續(xù)的能量和氧的供給。正常大腦的平均腦血流量（CBF）為50ml/（100g?min），如低于20ml/（100g?min）時出現(xiàn)腦功能的損害，當?shù)陀??10ml/（100g?min）則導致不町逆性損害。前者稱為神經(jīng)功能衰竭臨界值，后者為腦衰竭臨界值.應該注意的是，不僅大腦灰質(zhì)與白質(zhì)間的結(jié)構(gòu)、代謝特點和血供截然不同，而且，各腦區(qū)間也存在組織代謝的異質(zhì)性。故此，在相同的病理損害條件下，腦組織各區(qū)域的病理損害程度也存在明顯的差異?？傊?，腦組織解剖、生理和代謝等特點，使其具有“高代謝、低儲備、易損傷、難修復”的特點，這使得腦功能的實時監(jiān)測愈顯重要。二、腦功能監(jiān)測的基本內(nèi)容由于腦組織的易損性、其功能難逆轉(zhuǎn)和難恢復等特點，故此_對腦功能監(jiān)測提出了很高的要求。所謂監(jiān)測是指對患者進行連續(xù)或接近連續(xù)的方法，實時評價其生理功能變化，以便及時采取相應治療措施和（或）判斷治療效果，由于大腦無時不受機體內(nèi)環(huán)境的影響，尤其是當腦組織損傷時，腦血流肖身調(diào)節(jié)功能受到不同程度的損害，此時血液循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等對大腦的影響更加明顯。另外，在原發(fā)性腦損傷后，其他系統(tǒng)的異常乂會對腦組織造成繼發(fā)損害。故此，應將腦外多系統(tǒng)監(jiān)測也列人腦功能監(jiān)測的范圍中。其監(jiān)測的內(nèi)容主要包括血壓、血氧飽和度、二氧化碳分壓、體溫等。腦功能本身的監(jiān)測主要是針對大腦本身的內(nèi)環(huán)境或其生理功能的監(jiān)測，主要包括：神經(jīng)功能體征、顱內(nèi)壓、腦血流和腦代謝等的監(jiān)測。1.腦外多系統(tǒng)監(jiān)測(1)體循環(huán)動脈壓(ABP)與平均動脈壓(MAP)：由于主動脈根部與大腦中動脈的遠端，以及撓動脈的平均動脈壓變化基本一致，所以體循環(huán)平均動脈壓(MAP)可代表顱內(nèi)平均動脈壓。顱內(nèi)平均動脈壓與顱內(nèi)壓的差值就等于腦的灌注壓。故此，在顱內(nèi)壓恒定的情況下，MAP決定著腦組織的血液灌流。由于腦組織對于缺血、缺氧十分敏感，尤其是在發(fā)生腦組織損傷的情況下，腦功能不可逆性損害發(fā)生的時間更短，故此，應采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測方法，以便及時了解腦組織灌注的情況。(2)動脈血氧分壓和經(jīng)皮氧飽和度(Sp()2):血紅蛋白實際所攜帶的氧含星與其總的可攜氧量之比等于血氧飽和度(SO2)。動脈血氧分壓和其血氧飽和度在體內(nèi)溫度、pH、PaCO2和紅細胞2，3.二磷酸甘油酸的影響下，存在著動態(tài)平衡，即氧離曲線。另外，除血紅蛋白本身異常的情況外，如碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白，經(jīng)皮氧飽和度與動脈血氧分伍存在較恒定的關(guān)系、故此，可通過經(jīng)皮氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測來反映機體的氧合情況。(3)動脈二氧化碳分壓(PaCO2)和呼吸末二氧化碳分壓(EtCO2)：由于PaCO2是影響腦血流最強的因素，尤其是在顱內(nèi)順應性下降的情況下。故此，PaCO2W變化通過影響顱內(nèi)壓，進而對腦組織灌注壓有著明顯的影響。故此，腦功能監(jiān)測中需要持續(xù)監(jiān)測PaCO2。由于PaCO2與EtCO2呈線性變化關(guān)系，故此，可通過連續(xù)監(jiān)測EtCO2的變化獲得PaC()￡的相對值。實際應用中，由于患者個體PaC02和EtCO2存在的差值不同，故應通過數(shù)次血氣分析的變化確定兩者的對應關(guān)系。(4)核心溫度(Tc):核心溫度也稱中心體溫，是通過測定體腔內(nèi)溫度獲得，一般通過測定食管、直腸、膀胱或肺動脈內(nèi)的體溫。由于在一定范圍內(nèi)體溫每升高1°C，腦的代謝率就提高5%?7%。故此，對于腦功能已損害的患者，體溫的增加可使能量代謝已近衰竭的腦組織進一步損害，造成腦功能進一步惡化。故此，Tc的連續(xù)監(jiān)測具有重要意義。除上述需要連續(xù)監(jiān)測的項目外，中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細胞壓跡、血糖、水和電解質(zhì)，以及酸堿平衡均應列人常規(guī)監(jiān)測或檢査項目之中。2.腦功能的監(jiān)測腦功能的監(jiān)測首先應包括臨床神經(jīng)體征的定時檢査，包括瞳孔的變化、其他腦干反射和腱反射等，這是因為基本的臨床體檢常為臨床決策提供重要的線索。由于急性腦損傷患者多接受丁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛甚至肌松治療，在一定程度上對臨床體檢的準確性產(chǎn)生不利影響。故此，在實際臨床中應十分重視動態(tài)觀察上述體征的變化，并合理使用影像學檢測手段，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，觀察治療效果和評價預后等。腦功能的監(jiān)測，除神經(jīng)體征和影像學檢査外，根據(jù)監(jiān)測項口的性質(zhì)或H的，將腦功能的監(jiān)測又可分為：電生理監(jiān)測、腦血流檢測和腦代謝監(jiān)測等。(1)瞳孔變化，動態(tài)觀察瞳孔大小、對光反應速度以及光刺激后瞳孔縮小的程度，是臨床體檢監(jiān)測腦功能變化的重要內(nèi)容，尤其是對于使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松藥的患者更具臨床意義。2003年開始用于臨床的瞳孔儀(quantitativepupil-lometry)，不僅使上述反映瞳孔變化的指標更加客觀、準確，也使得連續(xù)或接近連續(xù)監(jiān)測瞳孔變化成為可能.正常雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。雙側(cè)瞳孔擴大見于顱內(nèi)壓增高、腦干損傷、腦死亡和藥物中毒(阿托品等〉。雙側(cè)瞳孔縮小見于嗎啡中毒、有機磷中毒、巴比妥和氯丙嗪等中毒。雙側(cè)瞳孔大小不等是指雙側(cè)瞳孔直徑差大于0.5mm?？捎捎谕庵苄约膊?，如眼部、頸部、縱隔與肺尖等病變引起；也可由于中樞性病變，或是腦疝形成壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)所致。(2)神經(jīng)影像學檢查：從監(jiān)測狹義的定義而言，間斷的神經(jīng)影像學檢測不應列人監(jiān)測的范疇之中。但是，就臨床意義而言，及時、準確的神經(jīng)影像學檢査，不僅可以提供診斷神經(jīng)損害原發(fā)病因?qū)W的依據(jù)，而且可以提供繼發(fā)性腦損害的資料，如是否存在腦水腫及其程度等，從而為臨床及時采取相應治療措施和(或)判斷治療效果提供幫助。一般而言，當臨床體檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，且不能用顱外各系統(tǒng)變化解釋時，均應進行影像學樘查，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的原因并采取相應治療措施。(3)腦電生理的監(jiān)測①腦電圖(Electroencephalogram，EEG):腦電圖是大腦皮質(zhì)錐體細胞自發(fā)電位在時間、空間上的總合形成的。由于這些自發(fā)電位均是耗能過程，包括興奮或抑制性的突觸后電位。故此，腦細胞的能量代謝的變化就會或多或少的影響腦電信號。腦組織能量代謝所產(chǎn)生的高能磷酸化合物，其中90%是經(jīng)需氧代謝途徑提供的。高能磷酸化合物不僅保證了細胞膜兩側(cè)離子轉(zhuǎn)運和梯度的維持，而且保證了內(nèi)源性遞質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)運、釋放和自發(fā)電活動。當能量代謝障礙后，相應的細胞功能也將受到影響。最先受到影響的是腦細胞的自發(fā)電活動和遞質(zhì)的代謝，其后才是細胞膜兩側(cè)離子的轉(zhuǎn)運。故此，臨床可通過腦電圖的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)腦細胞能景代謝的變化。研究表明，EEG的異常變化明顯早于臨床表現(xiàn)，故其具有較高的敏感性。但是，對于危重患者而言，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗癲癎藥物的使用，在一定程度上影響腦電圖的變化。故此，對于EEG變化除了應該動態(tài)觀察外，尚需排除其他影響因素，必要時尚需檢測影響EEG藥物的濃度，以便對EEG的變化做出合理的解釋。EEG的檢測可根據(jù)臨床需要采取8?16電極不等，但是，這種檢查多需特殊儀器，或在床旁無法完成。目前，重癥監(jiān)護病房常使用2道腦電圖，即采用C3-T3，C4-T4^聯(lián)。對于缺血缺氧性腦病等彌漫性腦損傷患者，2道腦電圖與多道腦電閣在檢測腦電異常信號間有良好的相關(guān)性。但是，對于局灶性腦損傷或損害原因不明者，多道腦電圖具有明顯的優(yōu)勢。②誘發(fā)電位的監(jiān)測：隨著計算機技術(shù)的發(fā)展和成熟，誘發(fā)電位已成為檢測腦功能狀態(tài)常用的神經(jīng)電生理檢查方法。誘發(fā)電位通過刺激特定感受器，在特定的傳導通路上，通過計算機疊加技木將特定刺激所產(chǎn)生的電信號得以記錄。通過外加刺激產(chǎn)生的誘發(fā)電位有，腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位和運動誘發(fā)電位等。由于刺激與傳導通路上的誘發(fā)電位有一定的鎖定關(guān)系，故此，通過記錄各電極所記錄到的誘發(fā)電位的潛伏期、波幅、波形和位相的變化，用于分析相應傳導通路上腦功能狀態(tài)。動態(tài)檢測誘發(fā)電位的變化，對于腦功能損傷程度的分析和傷情預后判斷均有較好的臨床價值。但是，目前該技術(shù)只能作為動態(tài)檢查腦功能的手段。從監(jiān)測的意義上講，該技術(shù)尚不能作為常規(guī)監(jiān)測腦功能的項目。(4)經(jīng)顱超聲多普勒(Trans-cranialDoppler，TCD):盡管測定腦血流量的方法較多，如：正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)和氫氣清除法等，但可在床旁監(jiān)測腦血流的方法，0前只有1982年挪威學者首先采用的TCD技術(shù)。該技術(shù)通過檢測顱底動脈環(huán)相關(guān)動脈，尤其是大腦中動脈血流速度的變化，為臨床監(jiān)測腦血流變化提供簡便、無創(chuàng)和客觀的指標。盡管TCD可提供多項顱內(nèi)動脈血流動力學的資料，但臨床常使用的指標為收縮期最大流速(VP)、舒張期末流速(Vd)、阻力指數(shù)(RI)和脈動指數(shù)：PI=(Vp-Vd)/Vm］等。由于顱內(nèi)壓升高時首先影響舒張末期流速，故有人把Vd<25cm/s和(或)PI>1.W作為腦血流灌注顯著減少的指標。應該注意的是，TCD是通過檢測顱內(nèi)、腦實質(zhì)外血管血流速度的變化，來間接反映腦血流量變化的。故此，對于這些指標的變化，應結(jié)合平均動脈壓、腦灌注壓、動脈血二氧化碳濃度等指標綜合分析?？傊?，由于該方法簡單易行，且有較好的可重復性，故該項檢查方法已成為神經(jīng)科學重癥監(jiān)護室，以及創(chuàng)傷急救中心常規(guī)檢查或監(jiān)測的項目之一。(5)近紅外線光譜技術(shù)：近紅外線光譜技術(shù)測定腦組織局部氧飽和度(rScO2)，是通過采用波長650?llOOnm的近紅外光對人體組織的良好穿透性，在通過頭皮、顱骨進入腦實質(zhì)后，近紅外光只被氧合、還原血紅蛋白和細胞色素吸收。利用人射和反射光差，并根據(jù)Beer^Lamber定律計算得出近紅外光衰減程度，即rScO2的影響有關(guān)。 由于腦組織中動脈血只占20%，靜脈血和毛細血管血分別占75%和5%，故此，測定的值主要反映靜脈血氧飽和度。推薦參考值是64%±3.4%；當小于55%提示異常；<35%表明腦組織嚴重缺氧。目前臨床研究表明，檢測結(jié)果與臨床特征和預后存在較大差異，且各家研究結(jié)果不一。這可能與該技術(shù)方法以及軟腦膜血流對rScO2的影響有關(guān)。(6)顱內(nèi)壓(ICP):正常成人顱腔是一封閉的腔體，腦實質(zhì)、腦脊液和腦血容量分別占85%.10%和5%的容積。顱內(nèi)容積和壓力變化關(guān)系的曲線，稱為顱內(nèi)順應性曲線。其特點是在顱內(nèi)容積增加的初期，顱內(nèi)壓并無明顯變化。當顱內(nèi)容積增加到一定程度時，輕度容積的增加就會引起明顯的顱內(nèi)壓力的變化。顱內(nèi)順應性曲線雖有一定的規(guī)律，但個體間和不同病理情況下存有較大差異。該曲線與患者年齡、腦容積增加的速度和腦脊液代償能力均相關(guān)。顱內(nèi)順應性曲線變化的特點表明兩個臨床應詼關(guān)注的問題，①各種病理原因所致的腦組織水腫，其初期顱內(nèi)壓可無明顯變化。換句話說，在初期或顱內(nèi)順應性較大的個體，如腦萎縮者，顱內(nèi)壓不是敏感反映腦水腫或腦腫脹的指標；②當顱內(nèi)壓升高時，顱內(nèi)自身代償機制已經(jīng)基本喪失，顱外血流動力學開始對腦血流產(chǎn)生明顯影響。根據(jù)壓力探頭安放的位置，可將顱內(nèi)壓的監(jiān)測分為4種類型，即腦室內(nèi)、腦實質(zhì)內(nèi)、硬腦膜下(蛛網(wǎng)膜下腔)和硬腦膜外，后兩者由于測量準確性和并發(fā)癥問題，已較少使用。腦室內(nèi)壓力的監(jiān)測，不僅能提供全面和準確的顱內(nèi)整體壓力變化信號，而且可用于腦脊液引流和生物學檢測，即具有治療和生化監(jiān)測等多種功能。其缺點是操作較復雜，尤其是當顱內(nèi)壓升高腦室受壓或移位時更難置管，對于非顱腦手術(shù)患者，且腦室明顯受壓者，可選擇腦實質(zhì)內(nèi)測壓。盡管腦實質(zhì)置管的并發(fā)癥較少，但有作者認為其準確性較差。這可能與零點調(diào)整以及顱內(nèi)本身存在壓力梯度等因素有關(guān)。盡管顱內(nèi)壓監(jiān)測不能早期發(fā)現(xiàn)腦組織容積變化，但是顱內(nèi)壓的監(jiān)測既有利于顱內(nèi)高壓的診斷和治療，又對顱內(nèi)血流動力學變化的監(jiān)測提供重要資料。故此，嚴重顱腦損傷患者均應積極開展顱內(nèi)壓監(jiān)測項目。(7)腦組織氧分壓(PtiO2)：腦組織氧分壓監(jiān)測是繼顱內(nèi)壓監(jiān)測后又一重要的顱內(nèi)監(jiān)測手段。其導管電極的置入過程幾乎與腦實質(zhì)顱內(nèi)壓監(jiān)測方法類似，不同的是，導管探頭是由聚乙烯膜包裹的鉑金陰極和銀陽極組成。當細胞或組織間隙的氧分子以擴散方式與電極板結(jié)合，其產(chǎn)生的極化電流變化通過計算機處理顯示。組織間隙氧分壓與電流強度成正比。監(jiān)測導管放置的位置是根據(jù)臨床需要而定。一般放置在非優(yōu)勢半球額葉正常組織內(nèi)，以便反映大腦整體氧供狀態(tài)；或根據(jù)腦影像學資料放置在原發(fā)損傷的“半影區(qū)”，以反映存在缺血風險組織的氧供狀態(tài)。放置后一般需要2h左右的穩(wěn)定。目前該技術(shù)的零點校準和靈敏度均有較好的穩(wěn)定性，但其同一部位腦組織重復測定的絕對數(shù)值相差較大。FtiO2的正常值和缺血閾值尚未確定，這可能與各家采用的測定系統(tǒng)不同、探頭放置的位置不同、患者不同的臨床狀態(tài)(腦損傷類型、鎮(zhèn)靜程度以及何種鎮(zhèn)靜藥等)，以及醫(yī)學倫理學等諸多問題相關(guān)。根據(jù)顱腦外傷的研究資料，一般將額葉正常組織內(nèi)測定的？^0￡值＜ISmmHg，作為缺血閾值或預后不良的指標。然而，臨床在解釋PtiO2值時需要注意以下兒點：①組織缺氧性損害的發(fā)生不僅與缺氧的程度有關(guān)，還與其持續(xù)時間的長短關(guān)系密切；②PtiO2僅僅反映局部組織的氧供狀態(tài)，并不表示細胞代謝狀況是需氧還是無氧酵解過程；③對于PtiO2絕對值的解釋，應結(jié)合腦灌注壓、顱內(nèi)壓和臨床其他指標等綜合分析。(8)腦組織微透析(Micro-dialysis，MD)：如上所述，腦組織氧分壓監(jiān)測提供了腦組織或細胞間隙的氧供情況，但沒有直接提供細胞代謝的相關(guān)信息。在不同損傷因素影響下，要了解腦細胞氧代謝的變化、各種神經(jīng)介質(zhì)和炎癥介質(zhì)的變化，以及這些因子在損傷與抗損傷機制中的作用，就需要一項能實時監(jiān)測細胞代謝變化及過程的方法。20世紀60年代，瑞典學者Bito等首先報道了微透析技術(shù)在犬腦中的應用。經(jīng)過近30年監(jiān)測技木的改進，以及在動物實驗中大量資料的積累，20世紀90年代初期，該技術(shù)開始應用于監(jiān)測人腦組織代謝的變化。腦組織微透析的臨床應用，真正實現(xiàn)了床旁監(jiān)測腦細胞代謝狀態(tài)。該技術(shù)的原理與常規(guī)透析原理相同，即半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)，由于濃度梯度差而發(fā)生被動擴散的跨膜運動。目前臨床使用的透析導管，其尖端為已知長度的半透膜(長10?30mm)組成的透析室。外徑0.5mm的透析導管連接灌注液，該灌注液的成分與被研究組織間液的組成相同或相似。灌注液在透析室與細胞間液交換后，經(jīng)導管中央的毛細管收集待測。一般灌注液的灌流速度為0.3?5Ml/min，收集的液體量僅為數(shù)微升。收集樣本的頻率或時間根據(jù)需要而定，如在手術(shù)期間常采用5min；而在重癥監(jiān)護室常約30min，以便獲得更多或更好的相對回收率。在技術(shù)原理方面，除上述被動擴散外，另一個重要的原理就是半透膜的“相對回收率”(relativerecovery)o它是指透析液檢測到的某成好的濃度與實際細胞間隙該成分濃度的比值。這個比值與透析膜的長度、灌注液的灌流速度、灌注液的成分和分子擴散均有關(guān)。分子擴散又明顯受半透膜孔大小的影響。一般而言，膜孔的大小，也稱阻斷閾值應是被研究分子大小的2-3倍。目前使用的半透膜的膜孔大小在20?100kI)之間，基本可滿足臨床需要。近十余年來，該項監(jiān)測手段被廣泛應用于研究不同損傷因素時，腦細胞代謝和神經(jīng)介質(zhì)的變化，以及這些變化與臨床表現(xiàn)或預后的關(guān)系；另一方面，垓技術(shù)也被用于探討治療手段獲益的機制。在缺血性中風的研究中發(fā)現(xiàn)，當細胞間液中谷氨酰胺、乳酸/丙酮酸比值、甘油等含量升高，則預承梗塞向惡性缺血性中風發(fā)展。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，腦組織MD檢測到的代謝變化，較腦血管痙攣引起的臨床表現(xiàn)早llh.這為臨床早期干預治療血管痙攣提供了新的預測和診斷指標。MD在嚴重顱腦外傷研究中的應用更加廣泛和深人。嚴重顱腦外傷是被美國聯(lián)邦食品和藥物管理局（FDA）認定的、可使用該項監(jiān)測技術(shù)的唯一適應證。該領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)，乳酸/丙酮酸比值升高和興奮性氨基酸的大量釋放，均預示顱腦外傷患者的預后不良?？傊X組織MD技術(shù)不僅為臨床監(jiān)測細胞代謝指標，如葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油、尿素和谷氨酰胺等提供了方法學；同時，也為研究各種腦損傷病理生理變化、藥物治療機制等方面提供了強有力的手段。然而，在異體臨床應用中，也應該注意到該技術(shù)的局限性。①空間的局限性：導管所在部位病理狀態(tài)的不同，反映腦組織代謝狀態(tài)則不同；②時間的局限性：獲取測量樣本需一定的收集時間，而在此期間細胞代謝變化是連續(xù)的，而測定卻是間斷的；③細胞膜狀態(tài)影響細胞間液成分的變化：MD測定的代謝底物或代謝中間產(chǎn)物，并不是直接反映了細胞內(nèi)的代謝變化，而是細胞間隙中上述物質(zhì)的變化；④缺乏正常值，以及各種病理狀況下參數(shù)的特異性和敏感性；⑤價格昂貴。（9）頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SJVO2）：頸內(nèi)靜脈血氧飽和度是較早用于監(jiān)測腦組織氧代謝的方法。由于其監(jiān)測手段簡便易行，井可通過光導纖維連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，故此，該項目仍是目前臨床常用的監(jiān)測嚴重腦損傷的手段。該方法通過頸內(nèi)靜脈逆行插管，使導管尖端抵達頸靜脈球位置（導管遇到阻力后退1?2cm，或X線攝片導管尖端在第2頸椎椎體水平）。一般選擇腦損傷側(cè)的頸內(nèi)靜脈，對于彌漫性腦損傷患者多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。有顱內(nèi)壓監(jiān)測的患者，可通過分別短暫壓迫兩側(cè)頸內(nèi)靜脈，來選擇插管的血管，即選擇對顱內(nèi)壓影響大的頸內(nèi)靜脈。正常情況下，5^02在55%?75%范圍內(nèi)波動（平均為65%），低于或高于此范圍均視為異常。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，SjV（）2與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切。當SJVO2<40%時，EEG發(fā)生變化；SJVO￡<45%時，患者出現(xiàn)意識模糊；當其低于25%時，臨床出現(xiàn)暈厥。在接受心臟體外循環(huán)手術(shù)的患者，手術(shù)中出現(xiàn)SJVO2<50%時，醒后多存在認知功能的障礙。一項嚴重顱腦外傷的研究發(fā)現(xiàn)，只有SJVO2<55%與患者預后不良相關(guān)；而其他指標，如Glasgow評分、睛孔反應和腦灌注壓等均與預后無關(guān)。研究也發(fā)現(xiàn)，在排除技術(shù)原因外（如采血過快或?qū)Ч芪恢闷停?SJVO2ii高也常與預后不良相關(guān)。這可能是由于腦組織壞死或損傷造成組織“頓抑狀態(tài)”，而無攝氧能力等有關(guān)?？傊?，在臨床監(jiān)測中，對3^02值應注意以下幾點：①SWO2是反映大腦半球或更多腦組織血流/氧代謝的綜合指標。因此，該指標缺乏敏感反應局部腦損傷的能力；?SjVO2變化及其臨床意義的結(jié)果，多來自顱腦外傷的研究資料，是否適合其他病理因素所致的腦損傷，尚待進一步研究確定；③S；VO2是反映對應的大腦半球供氣和耗氧相互關(guān)系的綜合指標，故此，對該指標的解釋要結(jié)合其他相關(guān)指標。(10)其他監(jiān)測方法：目前神經(jīng)外科手術(shù)期間，尚采用的監(jiān)測方法有，①激光多普勒血流測定法(LDF)，是通過激光探頭檢測腦組織(1mm3)中移動紅細胞所造成的多普勒位移效應，來推測局部腦組織血流量(rCBF)。詼方法具有連續(xù)、實時、微創(chuàng)、敏感等特點。②熱彌散法(thermaldiffusion)技術(shù)，通過檢測置于皮層上加熱探頭與測量探頭間的溫度差，計算局部腦血流量(rCBF).其特點與LDF相似，總之，這兩種監(jiān)測方法主要用于術(shù)中監(jiān)測，如腦動靜脈畸形切除術(shù)等。另外。腦血流量也可通過功能磁共振(fMRI)、高速X-CT和正電子斷層掃描(PET)等先進手段獲得，但均無法在床旁實施。第四節(jié)體溫監(jiān)測人和高等動物機體都具有一定的溫度，即體溫。體溫是機體進行新陳代謝和正常生命活動的必要條件。正常人體腋下溫度為36?371，口腔溫度比腋下高0.2?0.41，直胲溫度又比口腔溫度高0.3?0. 人體的溫度是相對恒定的，正常人在24h內(nèi)體溫略有波動，但~般相差不超過1T\生理狀態(tài)下，早晨體溫略低，下午略高；運動、進食，以及婦女月經(jīng)期前或妊娠期體溫稍有升高。另外，老年人體溫較年輕人偏低。體溫高于正常上限稱為發(fā)熱，37.5~38^稱為低熱，38?391為巾度發(fā)熱，39-40^為高熱，401以上為超高熱，生理狀態(tài)下，相對恒定的體溫是維持人體正常生理活動之必需；在病理狀況下，體溫的變化不僅可以反映病情的嚴重程度，同時，也可作為評價治療效果的指標。故此，體溫監(jiān)測應是急、危重癥患者基本監(jiān)測項目之一。一、體溫的分布與調(diào)節(jié)人體可分為核心和體表兩個層次，前者的溫度稱為核心溫度，后者稱為體表溫度。核心溫度相對穩(wěn)定，機體各部位間差異?。欢w表溫度不穩(wěn)定，各部位之間的差異也較大。在環(huán)境溫度為23X：時，體表最外層的皮膚溫度，如足部的皮溫為27攝氏度，手部的皮溫為30攝氏度，軀干為32攝氏度，額部為33?34攝氏度。一般而言，四肢末梢溫最低，而越接近軀干和頭部，則皮溫越高。在環(huán)境溫度達32°C以上時，機體各部位皮溫的差異變?。辉诤洵h(huán)境中，隨著氣溫的下降，手、足的皮溫降低最明顯，而頭部皮溫的變化相對較小。核心溫度是指機體深部的平均溫度。由于體內(nèi)各器官的代謝水平不同，故此，各器官的溫度也略有差別，但?-般不超過rc。在安靜狀態(tài)下，肝臟的代謝最為活躍，溫度也最高，可達38°C；大腦的代謝也十分活躍，相應的產(chǎn)熱量也較多，溫度接近386C。在運動時，骨骼肌的代謝明顯增加，溫度也隨活動攝的增加而增加。血液循環(huán)是體內(nèi)熱量傳遞的重要途徑。正是由于血液的不斷循環(huán)，使深部各個器官的溫度趨于一致。因此，血液的溫度可代表重要器宮溫度的平均值。相對恒溫的維持是通過位于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中心，通過調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱平衡達到的。機體的產(chǎn)熱主要來自機體各個臟器的代謝(尤其是脂肪的分解)，以及四肢和軀干肌肉的顫動a散熱過程則主要通過以下方式：①血管的收縮或舒張來控制彌散熱量(diffusion)；②通過出汗途到蒸發(fā)散熱；③皮膚與環(huán)境空氣的對流(conven-tion)；④皮膚與接觸物體間的傳導(conduction)；⑤熱的輻射(radiation)等。二、體溫的監(jiān)測1.概述體溫的測量技術(shù)源于對環(huán)境溫度的測定。早在400年前，偉大的物理學家伽利略利用空氣熱脹冷縮的特性，在1592年制成了第-個溫度測量裝置。1612年，意大利醫(yī)生Santorio利用相同的原理，制成了簡易溫度計并用于測量人體溫度，但不夠準確。取代氣體溫度計的是液體溫度計，它同樣是利用水銀、酒精、煤油等液體的熱賬冷縮特性來測量溫度的。法國人雷諾于1632年制成了第一個液體溫度計。1714年，加布里埃爾?華倫海特研制出在水的冰點和人的體溫范圍內(nèi)的水銀體溫計。但是，當時的體溫計體積均較太，未能廣泛用于體溫的測量。后來，奧爾伯特在1867年設計了一個能快速而準確測量體溫，且長度只有約15cm的體溫計。遺憾的是，奧爾伯特設計的體溫計商品化太晚，未能給卡爾?文德利希的研究提供幫助。1868年，德國醫(yī)生卡爾?文德利希，通過對2.5萬例患者體溫變化的測量，出版了《疾病與體溫》-*書。當時他所使用的體溫計是奧爾特體溫計體積的2倍，每次要花20min的時間來測量體溫。總之，從體溫計發(fā)展的歷史也可看出，自19世紀開始人們已經(jīng)將體溫作為基本生命體征之一，并逐漸研發(fā)出各種不同的體溫測量技術(shù)。2.體溫監(jiān)測(1)體表溫度監(jiān)測技術(shù)：主要為目前廣泛運用的各種體溫計。由于其操作簡單，對人體無損傷，故常作為篩選體溫異常者的方法。但是，由于這種方法不能進行連續(xù)監(jiān)測，且精確性相對較差。故此，在危重癥患者的應用受到一定限制。常用的無創(chuàng)溫度計如下：①水銀或酒精溫度計是國內(nèi)最常用的液體溫度計，主要用于皮溫、口腔和肛溫的測定。優(yōu)點是操作簡單，創(chuàng)傷??；缺點是溫度反應慢，需測量吋間較長，且不能進行連續(xù)實時監(jiān)測，對環(huán)境有一定的污染風險。②液晶溫度計是利用熱敏色差液晶隨溫度變化而發(fā)生顏色變化的特性，制成溫度計用于測定體溫。目前主要有額溫貼條式和Tempa^Dot體溫計。③紅外線體溫測定是利用物體在絕對零度（-273.15X：）以上發(fā)出熱輻射測定體溫。由于熱輻射的波長在紅外線區(qū)域，故稱為紅外線或紅外線熱輻射溫度計、目前主要用于鼓膜溫度的測定。在2003年對非典型肺炎患者篩査時曾得到廣泛運用。（幻腔內(nèi)溫度監(jiān)測技術(shù)：目前主要通過熱敏電阻和熱電偶技術(shù)測定體溫變化。熱敏電阻技術(shù)是利用半導體電阻隨溫度升高而降低的特性進行體溫監(jiān)測的。由于輕度的溫度變化即可產(chǎn)生明顯的電阻變化。故此，熱敏電阻溫度儀具有精密度高、反應靈敏的特點。熱電偶技術(shù)則是利用不同金屬熱電偶特性不同的特點，通過測定溫度發(fā)生變化時不同金屬連接點產(chǎn)牛的電位差不同，達到測定體溫變化的目的。目前以熱敏電阻式技術(shù)較為常用，①肺動脈腔內(nèi)溫度監(jiān)測：將肺動脈漂浮導管（Swan-Ganz導管）通過上腔靜脈和右心室放入肺動脈，利用導管末端的熱敏電阻測定肺動脈腔內(nèi)溫度。該方法不僅可以準確監(jiān)測體溫變化，而且通過熱稀釋原理用于計算各種血流動力學參數(shù)。由于肺動脈血液是來自全身的靜脈血液（即混合靜脈血），所以是反映機體重要臟器的平均核心溫度，被認為是重癥監(jiān)護病房（ICU）體溫監(jiān)測的金標襤。②食符腔內(nèi)溫度監(jiān)測：利用帶有熱敏電極的導管插入食管測定其溫度變化，其溫度近似于心臟溫度。測量準確，且易于操作。但有電極誤入氣管和引起食管黏膜損傷的風險.③膀胱腔內(nèi)溫度監(jiān)測：利用帶有熱敏電極的導尿管測定膀胱內(nèi)的溫度，能較好地反映核心溫度。當尿量＞50ml/h時，其淮確性較好。④直腸腔內(nèi)溫度監(jiān)測：為目前ICU常用的連續(xù)性體溫監(jiān)測方法。通過將帶有溫度探頭的導管插入直腸內(nèi)，通常要求插入深度＞7cm.其操作相對簡單，但臨床中往往難以保證電極插入的最佳深度。另外，溫度電極可造成直腸黏膜的損傷和內(nèi)痔出血。故此，在第一次插入電極時均應先行直腸指檢，防止盲插引起的并發(fā)癥。總之，相對于體表溫度測量，腔內(nèi)溫度測量技術(shù)為危重病患者連續(xù)、準確監(jiān)測體溫變化提供了良好的保證.至于具體采用的監(jiān)測部位和方法，則因根據(jù)患者的需要和儀器設備條件酌情選用，第五節(jié)心電圖監(jiān)測一、床旁心電圖監(jiān)護儀和導聯(lián)設置1.監(jiān)護儀的基本構(gòu)成(1)主機：監(jiān)護儀是由各種傳感器的物理模塊和內(nèi)置計算機系統(tǒng)構(gòu)成。生理信號由傳感器轉(zhuǎn)換成電信號，經(jīng)前置放大處理后輸人計算機進行結(jié)果的顯示、存儲和管理。按其物理結(jié)構(gòu)大致可分為三種類型。單參數(shù)監(jiān)護儀、多參數(shù)監(jiān)護儀和插件式組合式監(jiān)護儀，后者由多個可拆卸分立的生理參數(shù)模塊和一臺監(jiān)護儀主機組合而成，優(yōu)點是用戶可按照自己的要求，選購不同的插件，組成一臺適合特殊要求的監(jiān)護儀。(2)顯示器：用于顯示實時心電信號。市場上有CRT、LCD、EL、真彩色TFT等品種。主流產(chǎn)品多采用TFT等離子顯示器，顯示模式為VGA，分辨率640X480像素。(3)記錄器：有熱筆型記錄和熱陣式記錄兩種，熱陣式記錄可顯示文字報齒及數(shù)據(jù)記錄，較熱筆型記錄清晰、完整?，F(xiàn)在醫(yī)療單位使用的床旁監(jiān)護儀，通常不止能夠完成單一的心電圖監(jiān)測，還可以同時監(jiān)測血壓、血氧飽和度、體溫以及血流動力學等多個生理參數(shù)。并具有報膂、打印、記憶、回放、趨勢圖顯示以及心律失常分析等功能。多個床旁監(jiān)測儀通過網(wǎng)絡與中央工作站連接就構(gòu)成中央監(jiān)測系統(tǒng)。中央站的顯示器具有多個信道，可以同時顯示4?16個患者的信息，便于醫(yī)護人員的觀察和分析。在中央站上，工作人員可以隨意調(diào)用某一個患者的信息，完成回放、儲存、打印和錄人等多項功能。2，導聯(lián)設置臨床上所使用的標準心電圖機，其肢體電極是安放在手腕和腳腕處，而作為心電監(jiān)護中的電極則是在病人的胸腹區(qū)域。雖然位置不同，但效果定義相同。因此，監(jiān)護儀中的心電導聯(lián)與心電圖機中的導聯(lián)是對應的，具有相同的極性和波形。普通監(jiān)護儀都有3個或5個導聯(lián)，新生兒心電監(jiān)測多采用3導聯(lián)，這是由于新生兒身體太小，只能使用3導聯(lián)監(jiān)護，成人多采用5導聯(lián)布局，可同時顯示其中一個或兩個導聯(lián)的波形及心率。功能強大的監(jiān)護儀配有10個導聯(lián)，可監(jiān)護同步12導聯(lián)ECG，井可進行波形分析，記錄心律失常事件，需要說明的是，心電監(jiān)護導聯(lián)位置不像標準心電圖那樣要求嚴格，為臨床診療需要，監(jiān)護電極經(jīng)常被挪至其他位置。只要能清晰顯示心電波形，并可以觸發(fā)心率計數(shù)通常就可以滿足要求。心電監(jiān)護不能完全替代標準心電圖，因為目前的多參數(shù)監(jiān)護設備不能顯示ECG波形的細微變化。這主要是由于兩者的目的和工作環(huán)境不同.所以在設計上兩種儀器的測量電路中，放大器的帶寬不一樣，心電圖機至少要求0.05?80Hz，而監(jiān)護儀一般只有1?25H%（1）導聯(lián)的標識和代碼：為標識心電圖導聯(lián)，美國心臟學會（AHA）與國際電工委員會（IEC）分別對10個導聯(lián)的顏色和代碼作出規(guī)定.心電監(jiān)護導聯(lián)使用同樣標識。（2））導聯(lián)電極布局：監(jiān)護電極放置部位應以能滿足下列條件為原則：P波清晰明顯（如為竇性心律），QRS綜合波振幅足以觸發(fā)心率計數(shù)及報警，不妨礙操作（如電除顫）。①三導聯(lián)電極布局（圖4-1）：RA白色（R紅色）_-一鎖骨下第2肋間，靠右肩；I--A黑色（L黃色）一左鎖骨下第2肋問，靠左肩山L紅色（F綠色）——左下腹或左鎖骨下第6、第7肋間。三導聯(lián)布局只能監(jiān)測3個肢體導聯(lián)，通常只能顯示其中一個導聯(lián)的心電信號。②五導聯(lián)電極布局（圖4-2）：RA白色（R紅色）鎖骨下方，靠近右肩；LA黑色（L黃色）——緊挨鎖骨下方，靠近左肩；V棕色（C白色）——胸前導聯(lián)某一位置；RL綠色（N黑色）——右下腹；LL紅色（F綠色）——左下腹.五導聯(lián)布局可以實時顯示任意兩個導聯(lián)的心電圖圖形。③胸部導聯(lián)安放位置（圖4-3）：與標準心電圖胸導位置相同，也可根據(jù)需要監(jiān)測右心導聯(lián)（V3R、V4R）或后壁導聯(lián)（V7、Va、V9）。④十導聯(lián)布局：十導聯(lián)布局即五導聯(lián)加5個胸部導聯(lián)。可以同步實時顯示標準十二導聯(lián)心電圖。有外接打印設備的中央工作站，還可以打印同步十二導聯(lián)心電圖、⑤改良的心電監(jiān)測導聯(lián)：為求得最佳的波形顯示和方便操作，經(jīng)常對電極位置進行調(diào)整。下表列出了常用的改良心電監(jiān)護電極位置和圉形特點。二、心電圖監(jiān)護的影響因素和處理方法心電信號是一種很微弱的電信號，容易受到外界的干擾。盡管在產(chǎn)品設計時，充分考慮并采取了一些抗干擾措施，但仍不能完全消。1.影響心電顯示的因素(1)肌電干擾：心電極片粘貼部位的肌肉收縮時，會產(chǎn)生肌電信號，并對心電信號產(chǎn)生干擾。因為這類干擾和ECG信號的頻譜帶寬相同，不能被濾波器濾除。表現(xiàn)為基線消失，代之以頻率、振幅不規(guī)則的噪聲信號、為避免肌電干擾，在粘貼電極時，須盡量避開肌肉豐富的組織，選擇皮下組織較多而肌肉較薄的部位，如鎖骨下、腹直肌外緣。(2)運動干擾：患者的活動會引起ECG信號的變化和基線漂移，影響程度要視活動的幅度和頻率，如在心電放大器帶寬內(nèi)，很難通過濾波克服。監(jiān)測時，須叮囑清醒患者盡量減少活動，保持相對固定的體位，不能配合的患者可以應用鎮(zhèn)靜藥，以減少躁動。(3)電極接觸干擾:從人體到ECG放太器的通路上，任何干擾都會造成強烈的噪聲.皮膚是不良導體，電極與患者的皮膚接觸不良或?qū)щ姼喔稍?，會使電極阻抗增加，信號傳導受阻，ECG波形變得模糊不清。因此粘貼電極前要仔細清潔皮膚，確保電極片上的導電膏充足不干燥，電極粘貼要牢固，與皮膚之間不能存在縫隙，并要定時更換。當出現(xiàn)干擾時，應檢查有無電極松動脫落，如電極已松動或?qū)щ姼嘧兏?，要予以更換。(4)高頻電刀的干擾：手術(shù)中使用高頻電刀或電凝時，加在患者身體上的電能量所產(chǎn)生的電信號幅值遠遠大于心電信號，頻率成分十分豐富，使心電放大器達到飽和而無法正常顯示ECG波形。在使用高頻電刀的手術(shù)中，電極的安放一定要避開電刀電流回路，兒個電極應放在大約和連接電刀與電刀接地板的等軸距離，否則容易產(chǎn)生嚴重干擾，甚至將監(jiān)護儀損壞。在高頻電刀撤消后5s內(nèi)，監(jiān)護儀應能恢復正常狀態(tài)。(5)設備感知功能不良:心電信號過弱不能觸發(fā)心率計數(shù)或T波振幅過高，誤觸發(fā)心率計數(shù)時，心電監(jiān)測的心率顯示與實際心率不符。需要檢査電極粘貼位置是否正確，也可更換監(jiān)護導聯(lián)，選擇信號較清楚地進行顯示。監(jiān)護室的醫(yī)護人員不僅要掌握各種心律失常圖形，還需熟悉可能出現(xiàn)的偽差和干擾，正確判斷產(chǎn)生的原因，以便采取相應的處理措施.另外。儀器要有良好的接地，既可以增加設備抗干擾能力，又能保護患者和操作者的安全。2.報警的設置和誤報警的處理心率報警的上下限設置需要考慮患者的具體情況和年齡，以便及時發(fā)現(xiàn)心率異常。新生兒上下限應設定為80^140bpm；1.6歲為S0~120bpm；6歲以上為60?100bpmB報警音量不宜過高，能夠引起工作人員注意即可。避免造成患者驚恐和增加環(huán)境噪聲。有些設備提供報警音頻選擇功能，這在中央監(jiān)測系統(tǒng)中更有實用價值，可以使工作人員及時了解報警來自于哪一位患者，在實際應用中，報警功能的應用也存在一定局限性，比如因各種干擾導致的誤報警。過高的誤報警率會使工作人員產(chǎn)生懈怠，對報警不去理會甚至關(guān)閉報警器，這無疑增加了潛在的危險性。另外，病情的變化并不一定都伴有心率的改變，過度依賴心電監(jiān)測的報警功能，也有町能貽誤病情。排除誤報警，首先需要合理設置報警限，定時檢查和更換電極片。對所有的報警進行分析，判斷原因，消除干擾因素，另外，也不能盲冃依賴心電監(jiān)測，因為心電監(jiān)測對某些微細的變化，比如ST段的變化不敏感，當存在癥狀和心電監(jiān)測不符情況時，須進行標準心電圖檢査，以免造成遺漏。3.監(jiān)護儀的養(yǎng)護和清潔(1)監(jiān)護儀的使用說明書中，對環(huán)境都有具體要求。如果溫度和濕度長時間超過設備的要求范圍，將減少使用壽命。(2)連接電源電壓須保持穩(wěn)定，波動幅度在(22O±22)V以內(nèi)。盡量避免與高功率電器一起使用。(3)保持儀器外部清潔無塵，定期用非腐蝕性洗滌劑清潔儀器的外殼和電纜線，勿讓液體流人機器內(nèi)部。(4)導線切勿硬性折疊，踩踏拉扯。不用時應使其下垂或平鋪放置，避免纏繞。如導線過長，盤成大圈掛好，不能打死折。(5)避免頻繁開關(guān)儀器，暫停監(jiān)護時，摘除監(jiān)護電極即可，不必關(guān)機。(6)顯示屏用干凈軟布擦凈，動作需輊柔，以免損壞。(7)工作人員操作前洗手、修剪指甲，以免損壞觸摸按鍵或熒光屏。(S)如打印的心電圖線條深淺不一，可用蘸有酒精的棉球清洗打印頭表面，去除上面殘留的紙屑。四、床旁心電圖監(jiān)測的臨床應用1.適應證心電圖監(jiān)測不會造成傷害，因而沒有禁忌證。但無原則地開展床旁監(jiān)測，既增加患者經(jīng)濟負擔，也浪費醫(yī)療資源。通常情況下，床旁心電監(jiān)測適用于以下病癥：①心律失常；②急性心肌梗死；③不穩(wěn)定心絞痛；④心力衰竭；⑤危重癥、休克；⑥昏迷患者；⑦心肺復蘇后；⑧手術(shù)中和術(shù)后；⑨科研。心電圖是診斷心律失常的金標準，心電監(jiān)護的主要目的就是及時發(fā)現(xiàn)診斷心律失常，指導臨床治療。因此，只要是心律失常高危人群，都可以進行心電檢測。心電監(jiān)護還用于觀察急性心肌梗死患者心電圖演變過程，評價再灌注治療的效果。此外，心電監(jiān)護也是多功能生理監(jiān)護中不可缺少的內(nèi)容之一。2.心律失常心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導途徑和激動次序的異常。心律失常既可以是獨立的也可以繼發(fā)于心臟和其他系統(tǒng)疾病。由于心律失常的種類、發(fā)作頻率、出現(xiàn)時間和持續(xù)時間缺乏規(guī)律，難以預期，標準心電圖通常難以全面丁解和捕捉。通過心電監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)各類心律失常，便于進行有針對性的治療及護理。在進行心電監(jiān)測前，應先做一份標淮f二導聯(lián)心電圖，然后根據(jù)監(jiān)測目的，選擇最佳監(jiān)護導聯(lián)。心電圖監(jiān)護診斷心律失常的方法與標準心電圖相同，通常采用過五步分析法進行診斷:第一步，心室率是多少，第二步，心室率是否規(guī)律，有無期前收縮、有無間歇停搏。第三步，P波是否存在。第四步，F(xiàn)波與QRS波有無相關(guān)。第五步，QRS波寬度是否正常。在各種類型的心律失常中，室性期前收縮最常見，其次是房性期前收縮及交界性期前收縮。室性期前收縮可見于正常心臟，在有器質(zhì)性心臟病患者中更為常見。年齡是發(fā)生心律失常的獨立危險因素，隨年齡的增長，心律失常的發(fā)生率增加。高齡器質(zhì)性心臟病患者易發(fā)生復雜心律失常，是這類患者發(fā)生猝死的危險因素。心律失常也是急性心肌梗死最常見的并發(fā)癥和早期死亡的主要原因。監(jiān)測中需要關(guān)注R-on^P現(xiàn)象。近期研究中發(fā)現(xiàn)，R-on-P誘發(fā)的室性心動過速較R-on-T多見，其機制尚不清楚，可能與心房收縮牽拉心室有關(guān)。多源室性期前收縮是一種嚴重的致命性心律失常，可以誘發(fā)室性心動過速和室顫，需要密切關(guān)注。高齡患者心律失常的發(fā)生有時間規(guī)律，清晨和日間發(fā)生率較夜間多見，猝死的發(fā)生也有同樣的規(guī)律，與這段時間交感神經(jīng)興裔性增高有關(guān)。心肌缺血可以引起心肌細胞膜的電生理性質(zhì)發(fā)生變化，容易形成折返，在心律失常的發(fā)生機制中起重要作用。心梗早期的室性心律失常，與猝死相關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)頻發(fā)、多源室性期前收縮、短陣室性心動過速、復雜室上性心律失常，標志存在器質(zhì)性心臟疾患。部分心電監(jiān)測儀具有心律失常分析功能。檢出心電波形后，根據(jù)醫(yī)學上各種心律失常的定義，比照QR和RS的斜率、QRS波的寬度、R-R間期等特性，確定心律失常的性質(zhì)。但通常這種自動分析不能做到100%準確，需要臨床醫(yī)師進行鑒別。3.急性心肌梗死 急性心肌梗死患者可以出現(xiàn)各種心律失常、休克或心力衰竭。心電圖監(jiān)測對了解心律失常情況，判斷病情、指導治療、及時處理各種并發(fā)癥具有重要意義。急性心肌梗死患者安放監(jiān)護電極時應考慮進行除顫或電復律的需要，需暴露心前區(qū)，避開除顫電極板的位置。選擇P波清晰，QRS振幅足夠高的導聯(lián)監(jiān)護。如要觀察ST段的演變，須選擇梗死部位對應導聯(lián)。急性心梗心律失常發(fā)生率在最初24h發(fā)生率最高，以后逐步減少，常規(guī)需進行3?5d監(jiān)測。密切關(guān)注以下心律失常：(1)室性期前收縮：最為常見，檢出率幾乎100%。(2)室性心動過速：2什檢出率約73%，其中持續(xù)性室性心動過速為27%，必須及時干預。(3)加速性室性自主心律：多于心梗后2?3d發(fā)生，檢出率12%?46%，常為再灌注性心律失常，一般不予干預，(4)心室顫動：多發(fā)生在發(fā)病后4h，發(fā)生率4%?18%，其中多數(shù)沒有預警性心律夫常出現(xiàn)。必須及時給予直流電擊除顫。(5)竇性心動過緩：發(fā)生率下壁心肌梗死常見，伴有低血壓或明顯灌注不足癥狀者應給予藥物或臨時起搏治療。(6)竇性心動過速：發(fā)生率30%左右，前壁心梗多見。不明原因的心動過速持續(xù)超過3d以上，提示心功能不全。(7)心房顫動、撲動和室上性心動過速：發(fā)生率10%左右，需考慮心房梗死和心力衰竭，伴有過快心室率者應給予藥物治療或進行電復律。(8)竇性停搏、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯：發(fā)生率5%?10%，多見于下壁心梗，伴有血流動力學障礙的應及時干預，90%房室傳導阻滯為莫氏I型，其余為莫氏n型或ID度阻滯，多可以自行恢復，少數(shù)不能恢復者需安裝起搏器。(9)室內(nèi)傳導阻滯或束支傳導阻滯：發(fā)生率10%?20%，前壁心肌梗死伴左或右束支阻滯患者死亡率增高。(10)再灌注心律失常：血管再通時出現(xiàn)的各種類型心律失常，同時伴有胸痛癥狀的緩解和ST段抬高幅度的回落以及心肌酶譜峰值的前移。4.多功能生理監(jiān)護(1)呼吸監(jiān)護：多參數(shù)監(jiān)護儀中呼吸測營大多是采用胸阻抗法。人在呼吸過程中的胸廓運動會造成機體電阻的周期性變化，稱為呼吸阻抗。監(jiān)護儀通過ECG導聯(lián)的兩個電極，用10?100kHz的正弦波向機體輸人0+5?5mA的電流，并在相同的電極上拾取呼吸阻抗信號，描記呼吸的動態(tài)波形，顯示呼吸頻率。由于監(jiān)護儀不能區(qū)分阻抗變化是來S于呼吸還是肢體運動，因此易受肢體有意或無意活動的干擾。工作人員需要注意這種干擾的存在。(2)血流動力學監(jiān)測：多項血流動力學指標的計算需要心率作為參數(shù)，心電圖也是指示心動周期的依據(jù)和標準。因此，心電圖是多參數(shù)監(jiān)護中不可缺少的項目之此外，在肺動脈導管插管過程中，經(jīng)常出現(xiàn)各類心律先常，心電圖監(jiān)測用于監(jiān)視心律變化，防止嚴重并發(fā)癥的產(chǎn)生。5.麻醉、手術(shù)、介入治療術(shù)中和術(shù)后的應用麻醉和手術(shù)，特別是胸部手術(shù)對患者呼吸循環(huán)影響較大。術(shù)中對內(nèi)臟的刺激和牽拉會導致嚴重心律失常甚至心臟停搏。術(shù)后麻醉恢復期，患者意識尚未恢復，不能或無法正確敘述主觀感覺，病情的變化依靠對生命體征的仔細觀察。圍手術(shù)期心電監(jiān)護可以及時發(fā)現(xiàn)問題給予處理，減少并發(fā)癥。心臟介人手術(shù)雖屬微創(chuàng)，但由于導管、導絲對心臟的直接刺激，以及大量造影劑的使用，心律失常發(fā)生率極高。導管手術(shù)需要同步進行心電圖和壓力監(jiān)測，前者用于監(jiān)視心律（率）變化，后者監(jiān)測血壓和指示導管位置。對高齡、高危病人實施拔牙、眼科手術(shù)時，心電監(jiān)護可以及時發(fā)現(xiàn)危險情況，采取相應措施，減少并發(fā)癥。6.危重癥、意識障礙患者的多功能生理監(jiān)護這類患者病情不穩(wěn)定、變化迅速、不能密切配合，醫(yī)生需要及時評價治療效果，調(diào)整方案。經(jīng)常需要對患者的多項生理參數(shù)進行觀察監(jiān)測。五、小結(jié)心電圖監(jiān)測已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療單位不可缺少的檢査手段。通過對患者心電圖長時間、動態(tài)的觀察和分析，能夠及時發(fā)現(xiàn)和捕捉異常心電信息，提醒醫(yī)護人員采取及時和有針對性的救治措施，減少并發(fā)癥，降低死亡率。心電圖監(jiān)測技術(shù)起源于標準體表心電圖，其原理、導聯(lián)設置、珍斷方法均與心電圖相同、但是由于使用環(huán)境、臨床目的和要求的不同，在儀器設計上存在差異。因而，兩者不能相互替代，而是互為補充。心律失常分析是心電圖監(jiān)護的核心內(nèi)容，醫(yī)護人員只有熟悉各種心電圖波形，掌握心律失常的心電圖診斷標準，并旦了解可能存在的千擾因素和解決辦法，才能有效地利用這一技術(shù)手段為臨床服務。第六節(jié)血流動力學監(jiān)測【概述】循環(huán)功能的維持依賴于心臟泵功能、血管壁張力以及血液容量的共同調(diào)節(jié)。血流動力學監(jiān)測是應用物理學原理，研究血流壓力、流呈和阻力的相互關(guān)系，結(jié)合病理生理學概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運動的規(guī)律性進行定量、動態(tài)、連續(xù)地測量和分析。其目的是為了迅速判斷循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)和了解病情變化，并對干預效果進行評價，從而指導臨床醫(yī)生及時調(diào)整治療方案，采用合理的救治措施。因此，血流動力學監(jiān)測對危重患者的管理具有重大實用意義。隨著現(xiàn)代科技的飛速發(fā)展，大量新技術(shù)被用于臨床，比如PiCCOx連續(xù)心搏量監(jiān)測、胸腔阻抗法等，監(jiān)測手段更加安全、可靠、簡便和經(jīng)濟。但傳統(tǒng)的漂浮導管方法，仍然是所有新技術(shù)的金標準。本節(jié)以此為基礎，介紹血流動力學監(jiān)測的相關(guān)內(nèi)容。在危重癥患者，尤其是心力衰竭和休克患者的治療中，經(jīng)常采用血流動力學指標作為依據(jù)。它可以為臨床醫(yī)生提供用其他方法難以獲得的關(guān)鍵參數(shù)，如心輸出量、循環(huán)阻力、PAWP、RAP和心室做功指數(shù)等反映心臟前、后負荷以及心臟收縮功能的指標。指導補液治療和血管活性藥物的應用，具有重大的臨床意義。肺動脈導管是有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測中應用最早、使用最廣泛、技術(shù)最成熟檢査方法。因為是有創(chuàng)檢査，存在著出現(xiàn)并發(fā)癥可能。因此，要權(quán)衡利弊，嚴格把握適應證，規(guī)范操作，盡最大可能減少患者不必要的損傷。隨著科技的進步，一些新的監(jiān)測手段開始應用于臨床，如PiCCOsTEB等，PAC也進行了改良。其臨床價值如何，尚有待檢驗。【適應證】迄今為止尚沒有嚴格的適應證標準。自漂浮導管技術(shù)應用于臨床至20世紀末，全球?qū)Ч茕N量一直呈持續(xù)上升趨勢，而進入21世紀后，開始逐年下降。原因與一些研究結(jié)果顯示有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測并不能改善患者預后有關(guān)。目前較為_致的觀點認為，對有潛在血流動力學不穩(wěn)定的高?；颊哌M行早期的監(jiān)測，實行目標管理，可以使患者獲益。需要監(jiān)測的情況主要有以下幾種：1.充血性心力衰竭。2.各種類型的休克，尤其是心源性休克。3.急性呼吸衰竭，急性呼吸窘迫綜合征(ARDS).4.重癥感染、嚴重創(chuàng)傷、廣泛燒傷、重度脫水等。5.危重患者術(shù)中和術(shù)后的監(jiān)測。6.其他。如進行臨時心臟起