急性ST段抬高型心肌梗死溶栓方案1整理課件急性冠脈綜合征〔ACS〕主要包括不穩(wěn)定性心絞痛〔UA〕、非ST段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和急性ST段抬高型心肌梗死〔STEMI〕。其中STEMI發(fā)病機(jī)制通常為冠脈不穩(wěn)定斑塊破裂等繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全閉塞，血供急劇減少或中斷，心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死。根據(jù)這一機(jī)制，目前再灌注治療主要包括溶栓和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療〔PCI〕，溶栓既可使再灌注時(shí)間提前，挽救瀕死心肌，又為后續(xù)PCI治療爭(zhēng)取時(shí)機(jī)并提高治療效果，因此溶栓是目前我國(guó)大多數(shù)基層醫(yī)院首選治療手段。本文總結(jié)最新STEMI溶栓治療流程，供大家共同學(xué)習(xí)。2整理課件

1.迅速確診STEMI2.溶栓前危險(xiǎn)評(píng)估3.溶栓適應(yīng)證和禁忌證4.溶栓流程3整理課件

1.迅速確診STEMI主要依據(jù)病癥及T波增寬增高、ST-T融合抬高等作出早期診斷，需排除急性主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞等胸痛相關(guān)疾病。4整理課件2.溶栓前危險(xiǎn)評(píng)估注：*我國(guó)推薦體重以＜50kg計(jì)分。總分16分，0-3分低危，4-6分中危，7-16分高危整理課件注：1mg/dl＝88.4μmmol/L。院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)：≤108分低危，109～140分中危，＞140分高危；出院后6個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)：≤88分低危，89～118分中危，＞118分高危整理課件3.溶栓適應(yīng)證和禁忌證〔1〕溶栓適應(yīng)證：

①起?。?2h，年齡＜75歲無(wú)禁忌證者；②起病12～24h，如仍有胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST段持續(xù)抬高者；③年齡≥75歲，權(quán)衡利弊后減量或半量治療。7整理課件〔2〕溶栓禁忌證：1〕絕對(duì)禁忌證：①既往腦出血史；②腦血管結(jié)構(gòu)異常；③顱內(nèi)惡性腫瘤；④3個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史；⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血性素質(zhì)〔不包括月經(jīng)來(lái)潮〕；⑦3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。

8整理課件〔2〕溶栓禁忌證：2〕相對(duì)禁忌證：①控制不良的高血壓〔收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg〕，需控制收縮壓＜160mmHg；②胸外按壓時(shí)間＞10min或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇操作；③癡呆或其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟出血；⑤2周內(nèi)進(jìn)行不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾??；⑩正在使用抗凝藥物，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。

9整理課件4.溶栓流程10整理課件〔1〕溶栓前1〕常規(guī)處理：①防止用力，消除緊張情緒；②首次醫(yī)療接觸〔FMC〕：10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)〔必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)〕心電圖初步確診STEMI，并預(yù)備除顫器；20分鐘內(nèi)建立靜脈通路并取血化驗(yàn)血常規(guī)、凝血功能[活化局部凝血活酶時(shí)間〔APTT〕或活化凝血時(shí)間〔ACT〕]、電解質(zhì)〔特別是血鉀〕、心肌壞死標(biāo)志物[肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕和肌鈣蛋白〔cTnI或cTnT〕]、隨機(jī)血糖、血清肌酐〔Scr〕、B型鈉尿肽〔BNP〕或氨基末端前體B型鈉尿肽〔NT-proBNP〕及D-二聚體〔D-Dimer〕；吸氧；鎮(zhèn)靜止痛：如無(wú)禁忌，可予嗎啡3mg，每5min1次，總量不超過(guò)15mg；③抗交感治療：如無(wú)禁忌，早期小劑量予β受體阻滯劑；④血管擴(kuò)張劑：如無(wú)禁忌，適量予硝酸甘油含服或靜脈應(yīng)用；⑤糾正低鉀血癥：監(jiān)測(cè)血鉀水平，如無(wú)禁忌，予靜脈補(bǔ)鉀，使血鉀＞4.5mmol/L。11整理課件〔2〕溶栓時(shí)1〕原那么：①溶栓必須在有效的抗凝抗血小板根底上進(jìn)行；②首選特異性纖溶酶原激活劑[如阿替普酶〔rt-PA〕、尿激酶原〔Pro-UK〕、瑞替普酶〔r-PA〕、替奈普酶〔TNK-tPA〕]，如無(wú)此類藥物，予非特異性纖溶酶原激活劑[尿激酶〔UK〕、鏈激酶〔SK〕]。

12整理課件〔2〕溶栓時(shí)2〕方案：Ⅰ.rt-PA〔阿替普酶〕：①全量法〔90min總劑量≤100mg〕：普通肝素5000U〔60～80U/kg〕靜注+rt-PA15mg靜注，隨后0.75mg/kg在30min內(nèi)靜滴完〔≤50mg〕，繼之0.5mg/kg在60min內(nèi)靜滴完〔≤35mg〕+普通肝素12U/〔kg?h〕靜滴48h；②半量法〔90min總劑量≤50mg〕：rt-PA50mg溶于50ml生理鹽水，靜注8mg，繼以42mg于90分鐘內(nèi)靜滴完，普通肝素給藥方案同rt-PA①。Ⅱ.Pro-UK〔尿激酶原〕〔30min總劑量50mg〕：Pro-UK20mg溶于10ml生理鹽水3min靜注完，余30mg溶于90ml生理鹽水30min內(nèi)靜滴完，普通肝素給藥方案同rt-PA①。13整理課件〔2〕溶栓時(shí)2〕方案：Ⅲ.r-PA〔瑞替普酶〕〔10mU×2，每次＞2min〕：10mU溶于5～10ml注射用水靜注＞2min，30min后重復(fù)上述劑量，普通肝素給藥方案同rt-PA①。Ⅳ.TNK-tPA〔替奈普酶〕〔30～50mg〕：30～50mg溶于10ml生理鹽水中靜注完〔如體重＜60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg〕，普通肝素給藥方案同rt-PA①。Ⅴ.UK〔尿激酶〕〔30min150萬(wàn)U或2.2萬(wàn)U/kg〕：UK150萬(wàn)U或2.2萬(wàn)U/kg溶于100ml生理鹽水30分鐘內(nèi)靜滴，普通肝素給藥方案同rt-PA①。14整理課件〔3〕溶栓后1〕抗凝：普通肝素維持48h后改為低分子肝素〔依諾肝素〕皮下注射：＜75歲，1mg/kgQ12h可予8d；≥75歲，0.75mg/kgQ12h可予8d；肌酐去除率＜30ml/min，1mg/kgQd。2〕抗血小板：堅(jiān)持雙聯(lián)抗血小板治療，阿司匹林75～100mgQd+氯吡格雷75mgQd或替格瑞洛90mgBid，如阿司匹林不耐受予吲哚布芬100mgbid。3〕β受體阻滯劑：如無(wú)禁忌證發(fā)病后