2019版：歐洲心臟病學會／歐洲動脈粥樣硬化學會血脂管理指南要點解讀（全文）2019年歐洲心臟病學會／歐洲動脈粥樣硬化學會(EuropeanSocietyofCardiology/EuropeanAtherosclerosisSociety，ESC/EAS）血脂管理指南（以下簡稱2019歐洲血脂指南）的問世被列為2019年心血管領域重要事件之一絕不過分，其首要的理由是動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝theroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）的全球發(fā)病態(tài)勢明顯增加，而血脂領域研究的突出進展與成就也功含其中。事實上，膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol，LDL-C)，作為ASCVD發(fā)生的病因性危險因素可以說是人人皆知[\t"/CN116031202001/_blank"1,\t"/CN116031202001/_blank"2,\t"/CN116031202001/_blank"3,\t"/CN116031202001/_blank"4,\t"/CN116031202001/_blank"5]，但其與ASCVD的關系仍舊令人困惑。LDL-C到底多低為好？為什么積極降LDL-C治療存在殘余心血管風險（residualcardiovascularrisk，RCVR）？新型調脂藥物如前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型(proproteinconvertasesubtilisin/kexintype9，PCSK9)抑制劑如何應用？這些問題常常影響著臨床血脂防治工作的質量。2019歐洲血脂指南的及時問世，為現(xiàn)今我國的血脂管理提供了新的方向，筆者就2019歐洲血脂指南的要點作一概述。首先，2019歐洲血脂指南進一步擴大了極高危人群的范圍并提出更細致的高、中、低心血管風險分層。在極高危人群的定義中，對ASCVD人群確診方面強調了影像學檢查的重要性，且定義中涵蓋了多發(fā)性血管病變患者（伴兩個主要心外膜動脈狹窄>50％的多支冠狀動脈疾?。i動脈超聲檢測發(fā)現(xiàn)有顯著的斑塊以及伴其他主要危險因素的家族性高膽固醇血癥（familialhypercholesterolemia，F(xiàn)H）的一級預防人群。這樣，為臨床上有的放矢地管理這類患者提供了新的依據[\t"/CN116031202001/_blank"1]。其次，2019歐洲血脂指南提出了更為嚴格的LDL-C水平治療目標，強調在極高心血管風險的二級預防患者中，實現(xiàn)LDL-C<55mg/dl(1mg/dl=0.026mmol/L）和LDL-C從基線降低至少50％的"雙達標"，甚至將LDL-C<55mg/dl新靶標拓展至極高心血管風險的非家族性高膽固醇血癥及FH患者的一級預防人群。與此同時，將高風險人群的LDL-C目標由100mg/dl調至70mg/dl并要求同時將LDL-C從基線水平減少超過50%（雙達標)

[\t"/CN116031202001/_blank"1]。2019歐洲血脂指南推薦建議（風險評估）建議使用SCORE評分等風險評估系統(tǒng)進行總體風險評估（Ⅰ,C）冠狀動脈鈣化（CAC）評分及動脈超聲（如頸動脈超聲）等無創(chuàng)檢查，指南推薦用于低-中?；颊咧校á騛,B）根據FOURIER研究[\t"/CN116031202001/_blank"2]和ODYSSEYOUTCOMES研究[\t"/CN116031202001/_blank"3]的結果，2019歐洲血脂指南首次將LDL-C<40mg/dl的靶目標水平寫入指南推薦。強調對于ASCVD患者中已經接受大劑量他汀治療2年內仍出現(xiàn)事件者，建議將LDL-C<40mg/dl作為治療的新靶標；同時將高風險人群的LDL-C目標由100mg/dL調至70mg/dl。這些充分體現(xiàn)了LDL-C低一些更好的基本認識。值得指出的是，2019歐洲血脂指南有關降低LDL-C治療的強度應遵循下述原則：（1）患者危險分層的級別，而并不是危險分層的可能原因（如一級或二級預防、糖尿病或慢性腎?。?；（2）患者基線LDL-C水平而不是就診時的血脂測定指標（決定CVD風險可降低的程度）。2019歐洲血脂指南推薦建議（血脂異常檢測指標及治療目標）總膽固醇、LDL-C、HDL-C及甘油三酯依然是血脂檢查的常規(guī)項目（Ⅰ,C）LDL-C是主要血脂指標。繼續(xù)推薦將非HDL-C用于三酯甘油水平較高、糖尿病、肥胖或LDL-C水平極低等患者的風險評估（Ⅰ,C）對于極高?；颊叩亩夘A防，LDL-C較基線降低≥50%，以及LDL-C目標值<55mg/dl（Ⅰ,A）已接受最大耐受劑量他汀治療的ASCVD患者，若2年內再發(fā)心血管事件，推薦LDL-C水平<40mg/dL（Ⅱb,B）對于高危患者，建議LDL-C較基線降低≥50%，以及LDL-C目標值<70mg/d（Ⅰ,A）對于中?；颊?，考慮LDL-C目標值為<100mg/dl（Ⅱa,B）對于低?；颊?，考慮LDL-C目標值是116mg/dl（Ⅱb,B）再則，2019歐洲血脂指南針對RCVR仍然存在的基本事實，倡導人們加大對非LDL-C血脂相關指標的探索，如載脂蛋白P（apolipoproteinP，apoB）、三酯甘油（triglyceride，TG）和脂蛋白（a)[Lp(a)]的臨床意義等[\t"/CN116031202001/_blank"4,\t"/CN116031202001/_blank"5,\t"/CN116031202001/_blank"6,\t"/CN116031202001/_blank"7]。新近，相當數(shù)量的臨床研究提示，所有含apoB的脂蛋白顆粒均可致ASCVD，富含TG的膽固醇殘粒和Lp(a)極可能是ASCVD的獨立危險因子。諸如指標的檢測在特殊人群如糖尿病、肥胖、代謝綜合征及FH等患者中尤其重要[\t"/CN116031202001/_blank"6,\t"/CN116031202001/_blank"7]。最后，2019歐洲血脂指南重申了血脂干預的優(yōu)化策略，強調了LDL-C達標的重要性。不同機制調脂藥物聯(lián)合應用，使得我們管理血脂時，達到不同人群LDL-C靶點勢在必得。2019歐洲血脂指南對于降LDL-C的治療的推薦，強調有利于心血管健康的生活方式，并以此為基礎開展藥物治療，其兩大策略為最大耐受劑量他汀策略和聯(lián)合治療策略[\t"/CN116031202001/_blank"1,\t"/CN116031202001/_blank"5]。最大耐受劑量他汀策略主張常規(guī)推薦；不耐受且不達標聯(lián)合依折麥布；如最大耐受劑量他汀聯(lián)合依折麥布仍不能達標，再聯(lián)合使用PCSK9抑制劑。對于急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）患者可考慮更為積極的LDL-C管理策略，如更低的LDL-C和更早期的三聯(lián)（他?。勒埯湶?PCSK9抑制劑）聯(lián)合達標策略?？傊?，2019歐洲血脂指南強調LDL-C和所有含apoB的脂蛋白與ASCVD的因果關系，主張LDL-C稍低好一些；首次提出LDL-C<40mg/dl的治療目標的推薦建議；重新定義和再次單列了ACS患者的調脂策略；提出apoB和Lp(a)有助于心血管風險分層；強調影像學資料在心血管危險分層中的作用。筆者認為2019歐洲血脂指南是一部將在調脂領域留下重要痕跡的人類血脂管理指南。2019歐洲血脂指南推薦建議（非LDL-C血脂相關指標的應用）推薦將apoB用于糖尿病、肥胖或LDL-C水平極低人群及代謝綜合征患者的風險評估，可替代LDL-C作為篩查、診斷及管理的首要評估指標，可能優(yōu)于non-HDL-C（Ⅰ,C）推薦每個成年人一生中至少進行1次Lp（a）的檢測，以篩查出遺傳性Lp(a)極高水平患者（Ⅱa,C）對于早發(fā)CVD家族史或中高危臨界風險患者，也應考慮Lp（a）篩查（Ⅱa,C