胸外科肺切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范肺切除術(shù)是治療肺部疾患的一個重要手段。肺切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于肺血管的處理。因為：①肺血管壁較體循環(huán)血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺動脈為著；②近心臟的大的肺靜脈損傷時，由于負壓的吸引，可產(chǎn)生嚴重的空氣栓塞；③肺血管與心臟直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易導(dǎo)致心臟驟停。因此，要求肺切除術(shù)的操作一定要輕柔、謹慎、細致和準確。肺切除的范圍，要根據(jù)肺部病變的性質(zhì)、部位和累及肺組織的范圍而定。一般可分為全肺切除、肺葉切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情況下可做擴大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔靜脈的一部分或全部一并切除。總的原則要求：①病變要徹底切除。②要盡可能保留更多的健康肺組織。這不但有利于病人術(shù)后的呼吸功能，也為再次肺切除手術(shù)留有余地?！具m應(yīng)證】1.肺先天性畸形，如肺隔離癥、肺動靜脈瘺。2.肺細菌感染性疾病，如支氣管擴張癥、肺膿腫。3.肺結(jié)核，如空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴張、結(jié)核球、損毀肺。4.肺真菌病，如肺隱球菌病。5.肺寄生蟲病，如肺包蟲囊腫。6.巨大或多發(fā)性肺大皰壓迫正常肺，嚴重影響肺功能。7.肺良性腫瘤，如錯構(gòu)瘤、炎性假瘤。8.肺惡性腫瘤，特別是支氣管肺癌?！窘勺C】1.重要臟器功能不全，特別是心功能不全難以耐受開胸肺切除者。2.惡性腫瘤晚期，難以切除或切除后效果也不理想者。3.伴發(fā)其他不適應(yīng)外科大手術(shù)疾病，如出血性疾病者?！静僮鞣椒俺绦颉?.肺切除術(shù)的基本操作（1）體位及切口：側(cè)臥位及仰臥位是肺切除術(shù)最常應(yīng)用的體位。肺切除術(shù)常用的切口介紹如下。①后外側(cè)切口：后外側(cè)切口對術(shù)野顯露最好，對肺下葉或全肺切除，以及估計胸內(nèi)粘連較多的病人最為適宜。此切口的缺點為，切斷胸壁肌層較多，創(chuàng)傷較大，出血較多，費時。另外，由于側(cè)臥位，健側(cè)肺在下方受壓擠，對呼吸功能差的老年病人不利。②前外側(cè)切口：此切口雖然術(shù)野顯露較后外側(cè)切口差，但可順利完成肺上葉或中葉的切除，并有損傷胸部肌肉少、失血少、進胸快的優(yōu)點。由于仰臥位對健肺干擾小，更適用于年老呼吸功能不全的病人。③腋下切口：這一切口的優(yōu)點是美觀、創(chuàng)傷小，基本不切斷任何肌肉。適應(yīng)周圍小病變的局部切除及異物摘除術(shù)。④胸骨正中切口：主要適用于雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤的切除。（2）胸膜粘連的處理：切口達壁胸膜時先用刀將其切開一小口，如果肺與胸膜無廣泛粘連，則可見肺略萎陷，即可用電刀向前后方擴大胸膜切口，安置開胸器。如果有粘連，應(yīng)將切口上下的粘連分離4cm，再放入開胸器，撐開肋骨顯露術(shù)野后，繼續(xù)分離其余的粘連。粘連一般可分為3種類型。①膜片狀粘連：一般較疏松，不含血管，以手指或紗布團鈍性分離即可。對較厚的膜片粘連，應(yīng)鉗夾后切斷，縫扎以防止出血。最好的處理方法是應(yīng)用電刀，邊切邊凝處理。②索條狀粘連：細小的索條常不含血管，可直接剪斷或電灼斷。較粗大條索多含有血管，應(yīng)在鉗夾后剪斷并結(jié)扎或縫扎。③胼胝瘢痕性粘連：長期粘連后，粘連組織增厚，呈骨樣堅硬，按以上方法無法分離，并容易穿破進入病灶。因此，對接近病灶的瘢痕性粘連，應(yīng)采取胸膜外進路的剝離方法。在緊密粘連附近將壁胸膜切開，提起胸膜邊緣，在胸膜外疏松的胸內(nèi)筋膜層進行鈍性分離，直至全部緊密粘連均脫離胸壁。胸膜外剝離方法有時容易，有時卻極費力。剝離后創(chuàng)面的出血點，可用熱鹽水紗布墊壓迫止血或電凝止血。在肺癌病人，當腫瘤累及壁胸膜時，也采取胸膜外進路的剝離方法。粘連剝離完畢后，必須反復(fù)觀察止血是否徹底。一部分術(shù)后出現(xiàn)血胸的原因是由于粘連處止血不夠徹底所致。分離粘連時應(yīng)做到完全游離肺葉周圍，術(shù)者手指可以繞過肺門而控制肺根部大血管。（3）開胸探査：在充分游離胸內(nèi)粘連后，才能對胸內(nèi)臟器和組織做仔細的探査，確定肺部病變的部位和范圍，初步估計其性質(zhì)，并判斷能否切除以及手術(shù)的種類。除非病變在肺門部成凍結(jié)狀，無法解剖血管，一般均應(yīng)盡量爭取切除。有時須打開心包，證明仍無法切除時，才放棄手術(shù)。（4）肺裂的處理：發(fā)育完全的肺裂比較少見。由于炎性粘連、病變外侵或先天發(fā)育不全，肺裂常常不全，一個葉的部分肺組織與鄰近肺葉粘連或融合一起。在切除肺葉時，應(yīng)先將粘連或融合的肺組織分開。肺裂間的疏松粘連鈍性分開即可。如果為融合的肺組織，則須鉗夾剪開、斷面縫合，或用切割縫合器處理。有時肺裂處融合太厚實，為了減少手術(shù)時間及避免意外出血，可先處理肺血管及支氣管，然后提起支氣管的遠側(cè)斷端，令麻醉師鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺與健康肺的界限，此即肺裂所在，用鉗夾，切斷，再用縫扎法處理或用切割縫合器處理就很容易了。（5）肺血管的處理：全肺或肺上葉切除應(yīng)先在肺門處打開縱隔胸膜，下葉或中葉切除則先打開肺裂間的胸膜，解剖肺血管。一般先處理肺動脈，然后再處理肺靜脈。有人主張肺癌切除時先處理肺靜脈，再處理肺動脈，以防止瘤細胞在操作過程中被擠壓進入血液循環(huán)。肺血管暴露后，提起血管鞘用電刀或剪刀縱行剪開，然后鈍性分離血管，用力的方向與提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先用手指游離，然后再通過直角鉗，這樣出較安全、有效。血管完全游離的長度盡可能在1cm以上。肺血管切斷可采用以下3種方法。①用直角鉗帶過絲線，在近端及遠端各做一次結(jié)扎，再在近端加一縫扎，然后在縫扎線的遠端切斷血管。為防止遠端結(jié)扎線脫落、出血，可在切斷肺血管前將遠端肺血管鉗夾，切斷肺血管后將其貫穿縫扎。這種方法適合于血管有足夠長度的病人。②如果肺血管游離不出足夠的長度，可用無創(chuàng)傷血管鉗夾住血管，屮間切斷，兩端均予連續(xù)縫合。③機械縫合切斷法：肺血管近心端用血管縫合器關(guān)閉，遠心端以血管鉗鉗夾，中間切斷。優(yōu)點是縫合牢固，不會發(fā)生結(jié)扎法所遇到的縫線滑脫及大出血，特別適用于肺血管暴露甚短的情況。另外，如果用于肺動脈的處理，則肺動脈殘端沒有血液渦流，不會形成血栓，減少患術(shù)后肺動脈栓塞這一致命并發(fā)癥的機會。（6）支氣管的處理：肺血管結(jié)扎切斷后即應(yīng)解剖相應(yīng)的支氣管。支氣管游離不宜太光滑、太長，以免影響支氣管殘端的血運。支氣管動脈有兩支，位于支氣管壁前后，可先將其結(jié)扎、切斷，亦可在支氣管切斷后再鉗夾止血。支氣管切斷平面應(yīng)選擇在距分叉0.5cm處，避免殘端過長形成盲袋而導(dǎo)致感染。閉合支氣管斷端有以下各種方法，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及條件選用。①間斷縫合法：為常用的方法。在預(yù)定切斷的支氣管遠端用氣管鉗夾住，麻醉師加壓證實為應(yīng)切除的肺后，在預(yù)定切斷線兩側(cè)各縫一牽引線，用紗墊保護周圍組織，然后用刀切斷支氣管，此時可采取一次切斷、開放縫合方式或邊切邊縫的方式。進針處距切緣0.4cm，針距約0.2cm開放式縫合一般先在斷端中點縫合1針，再向兩側(cè)加針?？p合以達到嚴密閉合支氣管殘端為原則。打結(jié)用力要適當，防止過緊使縫線切人支氣管組織中，造成過早脫落，不利愈合。在縫合過程中，應(yīng)不斷用吸引器吸走由支氣管腔內(nèi)溢出的分泌物，避免污染胸腔。②支氣管縫合器縫合法：這是利用訂書機原理的雙排金屬釘?shù)目p合機器。在預(yù)計切斷支氣管的平面處，夾住支氣管，猛力合住把柄，即可將釘針穿透支氣管組織及閉合支氣管腔。機械縫合簡便、牢靠、省時省力，并不易污染術(shù)野，特別適用于全肺切除術(shù)。金屬釘（鉭釘）的組織反應(yīng)亦小，術(shù)后不易發(fā)生支氣管殘端瘺。肺癌手，術(shù)時應(yīng)先清除支氣管旁淋巴結(jié)，再行支氣管縫合器縫合。③支氣管結(jié)扎法：在預(yù)定切斷支氣管平面的近端用直角鉗夾住，遠端用支氣管鉗夾住，于兩鉗之間切斷支氣管，移去病肺。用7號絲線在直角鉗近端貫穿結(jié)扎。有時須補加間斷縫合數(shù)針。這種方法節(jié)省時間，也減少了對術(shù)野的污染。支氣管殘端閉合后，請麻醉師加壓呼吸，以檢查殘端閉合是否嚴密。若有漏氣，應(yīng)補縫一針或數(shù)針，或噴涂纖維蛋白膠。有人主張，不論漏氣與否，都常規(guī)應(yīng)用纖維蛋白膠，以預(yù)防支氣管殘端瘺。最后，支氣管殘端用附近的組織，如胸膜、奇靜脈、帶蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺組織包埋。這在接受了術(shù)前放療的肺癌病人、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或痰結(jié)核菌陽性的病人更為重要。（7）關(guān)胸：全肺切除后，原肺占據(jù)的胸內(nèi)空間，可由于膈肌上升、縱隔移位、胸壁下陷以及胸液機化而逐漸消失。肺葉切除后，余肺還可代償性膨脹。因此，肺切除術(shù)后的殘腔一般不成問題。但在肺上葉切除后，應(yīng)常規(guī)將下肺韌帶松解切斷，有利于下肺葉上移，填補胸頂殘腔。關(guān)胸前應(yīng)仔細檢査術(shù)野有無活動出血點或滲血處，并進行徹底止血。全肺切除后，安裝一根閉式引流管，肺葉或肺段及局部切除后安裝兩根引流管。用生理鹽水沖洗胸腔，清點紗布及物品，仔細檢査術(shù)野，證明無異物遺留后，合攏肋骨，逐層縫合胸壁。2.手術(shù)步驟（1）全肺切除術(shù)：全肺切除術(shù)的手術(shù)死亡率明顯高于肺葉切除術(shù)，因此應(yīng)在病灶能完全、徹底切除的前提下，盡一切努力通過支氣管成形和（或）血管成形的辦法，行肺葉切除術(shù)。全肺切除術(shù)是在其他類型的手術(shù)都無法進行的情況下的最后一個選擇。①左全肺切除術(shù)a.右側(cè)臥位，左后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進胸。b.先探査以初步確定病變的性質(zhì)、范圍和可切除性。若為肺癌，且包繞肺門，還應(yīng)在膈神經(jīng)后方縱行切開心包進一步檢査，注意盡量避免損傷膈神經(jīng)。肺癌病人，探査發(fā)現(xiàn)以下情況時，有可能要施行左全肺切除術(shù)：左肺動脈近端受累，解剖和游離比較困難；斜裂內(nèi)肺動脈被腫瘤和腫大淋巴結(jié)侵犯，使得肺葉切除術(shù)非常困難；上、下肺靜脈匯合處受累，須切除一小部分左房壁；左上、下葉支氣管分嵴處廣泛受侵，難以進行支氣管成形術(shù)。c.一旦確定施行左全肺切除術(shù)，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)、主動脈弓為左側(cè)肺門的上界標記。將肺向下、向后牽拉，在弓下緣下方切開縱隔胸膜，并向肺門的前后方延伸。切斷并結(jié)扎通向肺門的迷走神經(jīng)分支，再鈍性解剖肺門的疏松組織，即可顯露左肺動脈主干及左上肺靜脈。按前述的肺血管處理方法解剖和游離出這兩支血管。如果心包已經(jīng)切開，則在心包內(nèi)解剖和游離，并分別繞上一根牽引線。心包內(nèi)和心包外聯(lián)合起來解剖和游離，可增加肺血管完全游離的長度，使肺血管的處理更加方便和安全。d.將左肺向前牽拉，顯露肺門后方，切斷下肺韌帶，解剖和游離左下肺靜脈。如果心包已經(jīng)切開，左下肺靜脈同樣也可在心包內(nèi)解剖和游離，并繞上一根牽引線。e.肺門結(jié)構(gòu)中，只要肺動脈和肺靜脈能安全而順利地解剖和游離出來，支氣管的解剖和游離就不會有太大困難。可將肺向前牽拉，從肺門后方進行。注意盡量游離左主支氣管至隆嵴水平。f.肺血管及支氣管解剖和游離完畢后，逐一對其進行處理。處理的順序一般是先肺動脈，再肺靜脈，最后切斷支氣管。但這不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實際情況確定。原則上，應(yīng)將最難處理的結(jié)構(gòu)放在最后一步。肺血管和支氣管處理的方法已如前述，醫(yī)生可按照實際情況進行選擇。g.左肺移出胸腔后，支氣管殘端用附近的縱隔胸膜包埋，切開的心包予以縫合，以防止術(shù)后支氣管胸膜瘺和心臟疝的發(fā)生。②右全肺切除術(shù)a.右側(cè)臥位，右后外側(cè)切口，經(jīng)第5肋間或第5肋床進胸。b.先探査以確定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除術(shù)的風(fēng)險大于左全肺切除術(shù)，因此做決定時更應(yīng)慎重考慮。對于肺癌病人來說，出現(xiàn)以下情況時才施行右全肺切除術(shù)：右肺動脈近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3個肺葉；腫瘤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)能全部切除；心肺功能良好；年齡一般不超過65歲。c.當決定做右全肺切除術(shù)后，就可以開始解剖和游離肺門結(jié)構(gòu)。奇靜脈為右側(cè)肺門的上界標志。將右上、中肺向后、向下牽引，即可顯露奇靜脈。剪開奇靜脈下方及肺門前方的縱隔胸膜，用血管鉗夾“花生米”鈍性分離胸膜下的疏松組織，即可找到右肺動脈主干和右上肺靜脈。向肺動脈的近端解剖和游離，直至上腔靜脈后方。按前述的肺血管處理法，用手指游離出肺動脈主干，并繞一根牽引線。d.解剖和游離上肺靜脈，注意勿傷及深處走行的肺動脈。e.將肺向上牽引，切斷下肺韌帶，解剖和游離下肺靜脈，并繞一根牽引線?！暝诜伟┎∪?，當腫瘤侵及肺門時，有時須在膈神經(jīng)后方切開心包進行肺動脈和肺靜脈的解剖和游離。g.肺動脈和肺靜脈完全解剖和游離出來后，將肺向前牽引，暴露肺門后方。切開隆嵴下方的縱隔胸膜，用手指或鈍直角鉗解剖和游離右肺主支氣管，有時須切斷奇靜脈，以利于主支氣管的解剖和游離。h.逐個肺血管和右主支氣管處理。其順序是肺動脈、肺靜脈、支氣管。但可以先支氣管，后肺血管，應(yīng)依實際情況而定。I.支氣管殘端用縱隔胸膜（或奇靜脈）覆蓋，安裝一根胸腔引流管，關(guān)胸。若心包已經(jīng)切開，則應(yīng)重新縫合。（2）肺葉切除術(shù)①右肺上葉切除術(shù)：右肺上葉的肺門結(jié)構(gòu)比任何一個其他肺葉都復(fù)雜，其肺動脈分支變異較多。大約80%的人群右肺上葉前段與右肺中葉部分或全部融合。因此，施行右肺上葉切除頗費時，并須多加小心。a.開胸后，在奇靜脈下方、腔靜脈外側(cè)切開縱隔胸膜。然后在肺門前方、膈神經(jīng)后方擴大此切口至上肺靜脈水平。接著，在肺門后方，迷走神經(jīng)前方延長縱隔胸膜切口至右中間干支氣管水平，用“花生米”向上推移奇靜脈，顯露右主支氣管和右上葉支氣管。接著向下解剖，在奇靜脈和腔靜脈交界處?？砂l(fā)現(xiàn)1組淋巴結(jié)，這組淋巴結(jié)的下緣恰恰就與右肺動脈的上緣相鄰。推開肺動脈表面的疏松組織，即可顯露右肺動脈上葉尖前段分支。將該動脈分支解剖和游離出來，在尖前段動脈共干上行近心端結(jié)扎，遠心端則分別結(jié)扎在尖段和前段分支上。若血管太短，處理有困難，可用電刀切開尖段和前段動脈表面的肺組織，延長其長度，右肺上葉尖前段靜脈常蓋在右肺上葉前段動脈之上，若先將該靜脈結(jié)扎、切斷，則處理尖前段動脈就更為安全和方便。b.90%的人群從葉間肺動脈干上發(fā)出后段回升支動脈。c.如果斜裂完整，可經(jīng)斜裂解剖和游離該支動脈。如果斜裂不完整，可先解剖、游離、結(jié)扎、切斷上肺靜脈，然后再解剖葉間肺動脈干，并尋找回升支動脈。比較安全的途徑是以解剖肺門后方開始，即切斷迷走神經(jīng)至右肺上葉的分支，結(jié)扎和切斷上葉支氣管動脈，然后解剖右肺上葉支氣管的下緣。上葉支氣管與中間干支氣管交界處常有一淋巴結(jié)，將其推向遠側(cè)，上葉支氣管的下緣即可清楚顯露。上葉支氣管下緣顯露后，不要試圖用直角鉗從下緣游離上葉支氣管，因為這樣很容易損傷回升支動脈。應(yīng)從上緣銳性解剖上葉支氣管內(nèi)側(cè)面，接著手指鈍性分離，直至其下緣。上葉支氣管完會游離出來后，或用縫合器，或用間斷縫合法進行處理。鉗夾上葉支氣管遠端，并將右上肺向前、向上牽引，就很容易解剖出葉間動脈干及后段回升支動脈.將回升支動脈游離、結(jié)扎、切斷。偶爾，在此附近還可遇到1支發(fā)自葉間肺動脈干的前段動脈，亦應(yīng)將其游離、結(jié)扎、切斷。d.分開上葉后段與下葉背段的斜裂，右肺上葉與中葉之間的水平裂也予以分開，向上、向前牽引右肺上葉，即可顯露右上肺靜脈及其分支。右上肺靜脈與動脈的關(guān)系此時看得清清楚楚。注意保護中葉靜脈，將上葉靜脈游離、結(jié)扎、切斷，完成右肺上葉切除術(shù)。e.切斷下肺韌帶，以利中下葉向上膨脹，填充右上胸腔。為防止中葉扭轉(zhuǎn)，將中葉固定在下葉上。右上肺支氣管殘端用附近的縱隔胸膜或奇靜脈覆蓋。②右肺中葉切除術(shù)：過去，中葉切除術(shù)主要是為了治療“中葉綜合征”。由于鈣化和腫大淋巴結(jié)常累及中葉動脈和支氣管，再加上水平裂多不完全，故中葉切除術(shù)并不都很容易。個別情況下要事先控制右肺動脈近端主干。在治療肺癌時，右肺中葉切除術(shù)常與上葉或下葉切除術(shù)同時完成，而在治療支氣管擴張癥時，則常與右肺下葉切除術(shù)一并進行。中葉與上葉切除同時施行時，中葉支氣管和上葉支氣管應(yīng)分別處理，而與下葉切除同時施行時，則在上葉支氣管的遠端——中間干支氣管一次處理。a.開胸后，將右肺下葉向后牽拉，顯露斜裂.在右肺中葉后緣與斜裂交界處向深處解剖，尋找葉間肺動脈干，此時常可遇到淋巴結(jié)。中葉動脈為1支或2支，偶爾為3支，恰在下葉背段動脈對側(cè)，從葉間肺動脈干內(nèi)側(cè)面發(fā)出，將其游離、結(jié)扎、切斷。b.將手術(shù)臺略向后方旋轉(zhuǎn)，顯露肺門前方，解剖和游離中葉靜脈，該靜脈是上肺靜脈的最下一個分支。c.結(jié)扎和切斷中葉靜脈后，就能較容易地解剖和游離中葉支氣管。切斷中葉支氣管，近端間斷縫合關(guān)閉，遠端則用支氣管鉗夾住。牽拉支氣管鉗，在看清中葉與上葉的分界線后，鈍性和銳性分離或用切割縫合器，將中葉與上葉分開，完成中葉切除術(shù)。d.縫合幾針將右肺上葉的糙面與下葉對合，以縮短術(shù)后漏氣的時間。③右肺下葉切除術(shù)a.開胸后，將右肺上葉和中葉向前、下葉向后牽拉，顯露斜裂，在斜裂和水平裂交界處切開胸膜，解剖和游離葉間肺動脈干。中葉動脈從葉間動脈干前內(nèi)側(cè)面發(fā)出，應(yīng)妥善保護，與中葉動脈相對，下葉背段動脈從葉間動脈干后外側(cè)面發(fā)出，有時為2支。最好先處理中葉和下葉背段動脈遠側(cè)的基底段動脈，該動脈總干較短，宜在其遠端解剖和游離出它的2—4個分支，分別結(jié)扎和切斷。之后結(jié)扎、切斷背段動脈，注意勿損傷回升支動脈。b.將右肺下葉向前、向上牽引，切斷下肺韌帶直至下肺靜脈下緣，該處常有1枚淋巴結(jié)。切開下肺靜脈前后的縱隔胸膜，用“花生米”推開下肺靜脈表面的疏松結(jié)締組織，即可清楚地看到下肺靜脈的走行。在下肺靜脈與下葉支氣管之間解剖，將兩者分開，然后以手指分離，就可把下肺靜脈完全暴露出來。擴大下肺靜脈與下葉支氣管之間的空隙，處理下肺靜脈。下肺靜脈心包外部分甚短，若用結(jié)扎法處理下肺靜脈，最好解剖和游離它的背段和基底段2個靜脈分支，在分支上結(jié)扎、切斷，以保證下肺靜脈的近心端有足夠的長度，結(jié)扎線不至于滑脫。c.最后解剖下葉支氣管至中葉開口水平。鉗夾下葉支氣管。讓麻醉師加壓通氣，觀察中葉膨縮情況，在確認中葉支氣管通氣良好后，處理下葉支氣管，完成右肺下葉切除術(shù)。④左肺上葉切除術(shù)：左肺上葉切除術(shù)中最常遇到的解剖變異是肺動脈，其分支3?8個不等。為了手術(shù)的安全，可先處理舌葉動脈，然后處理肺動脈近端的尖、前段動脈，因為尖、前段動脈走行較短，解剖和游離時容易損傷，而且損傷后易累及肺動脈近端主干，引起致命的大出血。困難和復(fù)雜的左肺上葉切除術(shù)應(yīng)先解剖和游離左肺動脈近端主干，并繞上一根阻斷帶，然后再開始處理各個分支，以防意外。細節(jié)如下。a.開胸后，向前牽拉左肺上葉，在斜裂內(nèi)解剖左肺動脈。若上葉后段與下葉背段之間的斜裂不完整，則應(yīng)以縫合器或鉗夾剪斷法將其分開。沿著肺動脈向遠端解剖，越過左肺上葉支氣管后即可找到上葉后段動脈，該動脈恰在下葉背段動脈的對側(cè)。上葉后段動脈的遠側(cè)是1或2支舌葉動脈。將舌葉動脈和后段動脈分別結(jié)扎、切斷。順時針旋轉(zhuǎn)和向下牽拉左肺上葉，解剖和游離出較短的尖段和前段動脈，分別結(jié)扎和切斷。b.向后牽拉左肺上葉，用“花生米”推開左上肺靜脈表面的疏松組織，解剖和游離左上肺靜脈。左上肺靜脈的后方為左上肺支氣管，支氣管周圍有結(jié)締組織，在結(jié)締組織內(nèi)解剖，很容易將肺靜脈和支氣管分開。左上肺靜脈有3?4個分支，分別解剖、游離、結(jié)扎。左上肺靜脈近端、心包外部分甚短，為安全起見，用縫合器處理比較理想。若沒有縫合器，則用無創(chuàng)傷血管鉗夾住，切斷后斷端予以縫合。c.向后剝離肺動脈，顯露左上肺支氣管，將支氣管切斷，移出左肺的上葉。切斷下肺韌帶，以利肺向上膨脹，填充胸腔。⑤左肺下葉切除術(shù)開胸后，左肺上葉和左肺下葉分別向前和向后牽引，在斜裂內(nèi)切開胸膜，解剖出左肺動脈。左下肺背段動脈從左肺動脈后外側(cè)發(fā)出，一般在上葉后段動脈稍下方，有時為2支，將其解剖、游離、結(jié)扎、切斷。然后沿斜裂向前解剖，在舌葉動脈的下方，可找到基底段動脈2—3支，分別結(jié)扎、切斷。注意保護舌葉動脈。b.切斷下肺韌帶，將左肺下葉向前上方牽引，切開肺門后方的縱隔胸膜，解剖、游離和處理下肺靜脈。C.最后解剖、游離和處理左肺下葉支氣管，移出左肺下葉。（3）肺段切除術(shù)：局限于一個肺段的病變，特別是良性病變，可行肺段切除術(shù)。其優(yōu)點是最大限度地保留了健康肺組織，肺功能損失少，手術(shù)創(chuàng)傷小。缺點是操作復(fù)雜，技術(shù)上要求較高。若不熟練，術(shù)后并發(fā)癥多，結(jié)果反不如肺葉切除術(shù)。因此，年輕的胸外科醫(yī)生應(yīng)慎重選擇。目前，常做的是下葉背段、左上葉舌段切除術(shù)。①背段切除術(shù)：右、左下葉背段切除術(shù)類似，故以右下葉背段切除為例敘述。a.在斜裂和水平裂交界處剪開葉間胸膜及肺動脈鞘膜，解剖出右下葉背段動脈，結(jié)扎、切斷。b.將肺下葉拉向前方，剪開下葉肺門后面的縱隔胸膜，顯露5肺靜脈，其最上一支為背段靜脈，將其結(jié)扎、切斷。c.在已切斷的背段動脈的后下方，解剖出背段支氣管，先以直角鉗夾住，請麻醉師輕輕脹肺，鉗夾正確時，則見背段肺組織不張，其余肺段膨脹良好。若加壓時間長，用力大，背段肺組織可因側(cè)支呼吸而膨脹，但停止脹肺后，其他肺段即見萎陷，而背段肺組織因支氣管已鉗夾，氣體不能排出，故仍呈膨脹狀態(tài)。證明無誤后，將背段支氣管切斷、縫合。d.提起下葉背段，鉗夾背段支氣管遠端，將背段肺組織向上牽扯，有助于背段與基底段界面的辨認。用切割縫合器沿背段與基底段的界面將肺組織分離，移出下葉背段。②舌段切除術(shù)a.在斜裂內(nèi)剪開葉間胸膜及肺動脈鞘，顯露舌段動脈，分別游離、切斷。b.在肺門前方解剖出上肺靜脈，其最下支為舌段靜脈，予以游離、切斷。舌段支氣管位于舌段動脈的后下方，將其游離、鉗夾，脹肺證明無誤后切斷、縫合。牽拉舌段支氣管的遠端，辨認舌段與尖后、前段之間的界面，用切割縫合器將兩者分離，移出左肺上葉的舌段。（4）肺楔形及局部切除術(shù)：單肺通氣技術(shù)的進步及各種各樣縫合器的研制，使得肺楔形切除術(shù)有代替肺段切除術(shù)的趨勢。肺楔形切除木方法簡單，不需要解剖血管和支氣管。肺局部切除主荽用于肺良性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤的治療。①肺楔形切除術(shù)a.肺楔形切除即切除包括病變在內(nèi)的成三角形肺組織。探査確定病變部位后，在病變的兩側(cè)1?2cm處，從周邊向肺中心斜行，夾上兩把長血管鉗，兩鉗尖部相遇。切除兩鉗之間的楔形肺組織，在兩血管鉗的近側(cè)，貫穿全層肺組織做褥式間斷縫合。b.另一種方法是采用縫合器行形或“V”形切除，形切除可保證病變的近側(cè)緣被徹底切除。新型的縫合器縫合與切割同時完成，效果極好。②肺局部切除術(shù)：用鉗子牽引起病變，以其為中心剪斷周圍肺組織，予以切除。出血處鉗夾結(jié)扎止血。亦可用電刀或激光切除，肺斷面一般不出血、不漏氣。（5）支氣管袖式肺葉切除術(shù)：支氣管袖式切除術(shù)，亦稱支氣管成形術(shù)，是將有病變的支氣管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺組織。支氣管袖式肺葉切除術(shù)是除進行支氣管袖狀切除外，同時還將連接該段支氣管的肺葉一并切除，亦稱支氣管成形肺葉切除術(shù)。任何一葉肺組織均可行支氣管袖式肺葉切除術(shù)，但由于解剖上的原因，臨床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺葉切除術(shù)。在為肺癌病人行支氣管袖式肺葉切除術(shù)的時候，如腫瘤侵及肺動脈干，則可能要同時行血管成形術(shù)。也同樣由于解剖上的原因，臨床上最常做的是左上肺袖式肺葉切除