護士拿起聽診器

Nurseholdingastethoscope

聊城市人民醫(yī)院護理部楊桂華

2015.03

主要內(nèi)容國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀1國內(nèi)護士未拿起聽診器原因2使用聽診器的重要性3如何拿起聽診器4

聽診器是醫(yī)生的必備工具，但是，今天，隨著高科技的快速發(fā)展與患者日益增長的就醫(yī)需求，聽診器不再僅僅是醫(yī)生的“代名詞”，而是由醫(yī)生、護士、理療師共同使用一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀英國CastiedineG于1996年一篇文章中提出：護士的形象：重點在于如何使用你的聽診器！

一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

美國護士的裝備:

普通內(nèi)外科的護士均每人佩帶一個聽診器，紙筆必備。ICU、急診、CCU護士身上的“零件”比較多，聽診器必不可少，各類手冊，主要是藥物和急救手冊；目前因電腦發(fā)達，護士會隨身攜帶手掌型筆記本，里面下載著藥品，心電圖，急救措施等內(nèi)容

一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---美國護士現(xiàn)狀

物理檢查是護校學生的基本功,到臨床實習或見習期間,每天交班查房,心肺必聽，ICU、CCU、急診更不必說一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---美國護生實習情況

當護士收集病人資料時，視、觸、叩、聽做得較好。她們在校學習了這些技能，在臨床上也有應用的機會一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---美國護士現(xiàn)狀

美國護士對肺部呼吸音聽診要求掌握

舉例：肺部呼吸音：護士至少要知道干濕啰音，水泡音，哮鳴音，哪側(cè)呼吸音減低.......文件描述和向醫(yī)生匯報病情時一定要準確許多病人心臟病發(fā)作可以通過監(jiān)護儀立刻發(fā)現(xiàn)，但是一個呼吸衰竭的病人會經(jīng)歷一個過程，所以大部份的護士對肺呼吸音聽診和血氣分析報告掌握都不錯。因為從血氣報告分析一個護士至少能想到醫(yī)生下一步可能做什么，是否插管，是否需要其它輔助儀器....一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---美國護士聽診要求美國CCU、ICU、急診護士必須掌握心臟聽診技術(shù)普通病房護士在心臟聽診方面的標準是不需要護士準確到可以診斷的地步，但至少你要聽得出異常一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---美國護士聽診要求

心電圖,一個要進入特別觀察室,ICU,CCU,急診的護士必須修完“如何閱讀基本心電圖”這本書實際上，美國心電圖是電腦分析，做完以后，電腦自動打印基本診斷。但是護士仍要學習，因為護士讀的是監(jiān)護儀上所顯示的圖像,當報警器報出異常時,護士會打印出這段異常圖形,護士都會立刻讀出結(jié)果,并記錄時間,和以前的記錄做比較,確認是首發(fā)癥狀,不要猶豫打電話給醫(yī)生,并即刻做心電圖確認.熟練閱讀心電圖真得很重要,因為醫(yī)生是不會停留在監(jiān)護室的,有的醫(yī)生甚至都不進去.你不可能拿著記錄請醫(yī)生閱讀一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---美國護士聽診要求X光,超聲波,CT不要求護士掌握，不過對于骨折，心肺異常的X光，很多護士都可以看個大概一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---美國護士聽診要求一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---國內(nèi)護士聽診現(xiàn)狀

我國護士在校雖然也學習了物理診斷技能，但臨床上則很少做視、觸、叩、聽的物理檢查一、國內(nèi)外護士聽診器使用現(xiàn)狀

---國內(nèi)護士聽診現(xiàn)狀

全國醫(yī)院遠遠未形成氣候客觀環(huán)境護理管理者對聽診器的使用重視不夠護理管理者護理人員缺乏使用聽診器的意識，聽診器利用率較低護理人員二、國內(nèi)護士未拿起聽診器的原因一方面，未給護士提供便利的環(huán)境，讓其能夠便捷使用聽診器；另一方面，護士參加聽診器的培訓甚少

IIIIIIIV聽診是檢查及診斷的基本技能---測血壓、聽心音、呼吸音、血管的雜音等護士工作在臨床一線，與患者接觸最為親密，捕捉疾病變化的細微改變，掌握病情演變的前沿資料，做好前瞻性護理做好配合醫(yī)療，及時報告病情，為盡早治療、減少或避免護理并發(fā)癥的發(fā)生提供有力保障認真全面的體檢，會給患者及其家屬帶來良好的護士形象和親切感，易于密切護患關(guān)系為什么護士要拿起聽診器？三、使用聽診器的重要性在已經(jīng)具備各種先進的檢查技術(shù)設備的條件下，當然并非拒絕利用它們，作為護士，我們應該有能力使用物理診斷技能，充分依靠自己視、觸、叩、聽嗅的基本功，做出初步判斷盡管高精尖診斷檢查技術(shù)高度發(fā)展，但是認真準確的聽診會給心肺疾病的診斷帶來非常有價值的信息和線索，這樣的例子并非個別，舉例如下：三、使用聽診器的重要性舉例一：甲狀腺左葉聽診血管雜音——

42歲女性，房顫已10年，曾在某?？漆t(yī)院住院做過詳細的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病人又到醫(yī)院，當時未發(fā)房顫，心律齊，無雜音，心率110/分。問她是否覺心慌？答：不心慌。查：無突眼，甲狀腺無腫大，手無震顫，但讓病人屏氣時仔細聽診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T3、T4、TSH，得到證實三、使用聽診器的重要性甲狀腺聽診

甲亢患者的甲狀腺上下極有時可聞及血管雜音（胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）三、使用聽診器的重要性舉例二

腹部包塊血管雜音——

一例74歲男性患者，因右下腹痛并觸及包塊，被診為闌尾炎，另一醫(yī)生復查，右下腹包塊隨心跳有搏動，并聽到血管雜音，經(jīng)B超證實髂動脈瘤。這個病例，如果被當作闌尾炎，安排手術(shù)，后果就可能較復雜三、使用聽診器的重要性舉例三

一例29歲女性患者，因肺癌行左全肺切除術(shù)，術(shù)后2年逐漸出現(xiàn)呼吸困難和重度肺動脈高壓（肺動脈收縮壓＞70mmHg）通常情況下，年輕患者行一側(cè)肺切除，肺動脈壓應仍保持在正常范圍或僅輕微升高，而該患者的重度肺動脈高壓推測可能另有原因在查體時除三尖瓣區(qū)聞及Ⅲ/6級全收縮期雜音外，在右側(cè)第二肋間鎖骨中線附近聽到一響亮粗糙的收縮期血管雜音，疑有右肺動脈狹窄，后經(jīng)增強電子束CT檢查證實為右肺動脈干外壓性狹窄行支架置入術(shù)后，肺動脈壓下降，雜音強度減弱，癥狀緩解，出院。顯然，該患者的正確診斷主要歸因于右側(cè)第二肋間雜音的識別，所提供的重要信息三、使用聽診器的重要性舉例四一例中年男性慢性風濕性瓣膜病患者，行二尖瓣和主動脈瓣置換術(shù)，術(shù)后多次復查發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有雙期雜音，疑主動脈瓣周漏，主動脈瓣反流。后當用聽診器聽診時聽到連續(xù)性雜音，疑主動脈竇瘤破裂入右室，后經(jīng)超聲心動圖檢查證實。再次手術(shù)修補成功，痊愈出院三、使用聽診器的重要性CompanyLOGO

聽什么

怎么聽

如何培訓四、如何拿起聽診器聽什么——

會發(fā)聲的臟器/部位：心臟：跳動速度、節(jié)律、力量/音調(diào)、血流雜音（動力學/瓣膜/異常結(jié)構(gòu)）、心包肺臟：呼吸速度、節(jié)律、力量、氣流啰音（氣管、支氣管、肺泡/異常結(jié)構(gòu)）、胸膜胃腸：蠕動、氣流（腸鳴音）血管雜音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）關(guān)節(jié)活動、骨折面摩擦……四、如何拿起聽診器腎動脈聽診區(qū)上腹部兩側(cè)后腰部聽診往往會更清晰四、如何拿起聽診器鎖骨下、頸總、頸外動脈聽診處

左鎖骨下動脈及左頸總、頸外動脈處可聞及Ⅳ級雜音，向顳部及耳后傳導（示意圖及雜音）四、如何拿起聽診器心臟瓣膜聽診順序二尖瓣區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)四、如何拿起聽診器肺部聽診部位肺部聽診一般用膜型胸件聽診,置于胸壁肋間隙,適當加壓,以貼緊胸壁四、如何拿起聽診器怎么聽——鐘型體件：低調(diào)音（輕觸體表）

-二尖瓣狹窄雜音

-血管雜音膜型體件：高調(diào)音（緊觸體表）

-主動脈關(guān)閉不全雜音

-呼吸音

-腸鳴音四、如何拿起聽診器四、如何拿起聽診器

如何培訓---

為全面提高護士的評估技能水平，實施前瞻性護理，使護士真正拿起聽診器，護理部決定于3-6月份開展“護士拿起聽診器，運用病情評估技能，提升前瞻性護理能力”專項活動如何培訓---（一）制定護理體格檢查評估培訓計劃（二）通過護理查房、疑難病例討論、案例分享幫助護士學會分析、思考和判斷問題的方法，使護士能從護理的角度全面、準確地評估病人，以提高護理評估技能四、如何拿起聽診器

序號評估模板制定系統(tǒng)1頭、頸體格檢查評估耳鼻喉系統(tǒng)2胸部及呼吸系統(tǒng)（肺、胸膜），甲狀腺體格檢查評估內(nèi)科系統(tǒng)3神經(jīng)系統(tǒng)檢查評估內(nèi)科系統(tǒng)4腹部體格檢查評估外科系統(tǒng)5脊柱與四肢檢查評估外科系統(tǒng)6孕產(chǎn)婦護理查體評估婦產(chǎn)系統(tǒng)7循環(huán)系統(tǒng)（心臟、血管）體格檢查評估心內(nèi)保健系統(tǒng)（三）各系統(tǒng)結(jié)合本專業(yè)特點，制定制定病情評估模板，實施操作技能培訓：四、如何拿起聽診器（四）優(yōu)化護理評估技術(shù)操作流程：結(jié)合各系統(tǒng)制定的專業(yè)模板，以臨床實際需求為依據(jù)，優(yōu)化護理評估技術(shù)操作流程（五）驗證培訓成效，持續(xù)改進四、如何拿起聽診器真正拿起手中的聽診器，必須有賴于理論與實踐的結(jié)合，特別要學習有關(guān)的病理生理學知識和反復的臨床實踐，并需不斷的“體驗”