老年人急性腎損傷診療規(guī)范2023版隨年齡增加,腎臟和其他臟器的結構和功能發(fā)生退行性變而修復能力逐漸下降。老年人急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）的發(fā)病率高于一般人群,其病因、臨床表現(xiàn)和診斷均有一定特殊性。加強AKI的預防對老年人尤為重要。老年人一旦確診AKI,應綜合其各方面情況施以個體化治療，而不應僅根據(jù)年齡做出選擇。老年人AKI進展至慢性腎臟病或終末期腎病的概率比青壯年患者高,但年齡是否是其獨立危險因素目前尚無定論?！静∫蚺c發(fā)病機制】老年人較其他人群更易罹患AKI,這是因為:①老年人患有易導致AKI的疾病的機會較多，如心力衰竭、嚴重感染、嚴重營養(yǎng)不良、腫瘤、骨折以及急性尿路梗阻等;②老年人暴露于可能導致AKI的某些藥物以及手術或診斷性操作（如心臟或血管的造影檢查和手術等）的機會增多;③老年人中慢性腎臟病的患病率較高，如高血壓腎小動脈硬化癥、糖尿病腎病、系統(tǒng)性血管炎腎損害、骨髓瘤腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變和梗阻性腎病等,患有這些慢性腎臟病的老年人發(fā)生AKI的風險增高；④增齡引起的腎臟結構和功能改變，使老年人腎臟儲備功能下降，腎臟在應激或損傷狀態(tài)下代償、修復的能力也減弱。老年人AKI亦可按病因和發(fā)病機制分為腎前性、腎性和腎后性三大類，但在分布上與非老年人群有所不同。急性腎小管壞死和腎前性AKI仍是老年人AKI的最常見類型。與年輕人相比,腎后性AKI在老年患者中更多見,良性前列腺增生、前列腺癌、后腹膜或盆腔的惡性腫瘤、神經(jīng)源性膀胱等都是老年人腎后性AKI的常見病因。某些病因所致腎實質性AKI在老年人中相對多見，如寡免疫復合物型快速進展性腎小球腎炎以及腎動脈粥樣硬化栓塞性疾病等。藥物不良反應是引起老年人AKI的常見原因,常見的藥物包括某些抗生素、利尿劑、非笛體抗炎藥、化療藥、腫瘤靶向治療藥、造影劑、中草藥和腎素血管緊張素轉換酶抑制劑或腎素血管緊張素受體拮抗劑等。值得注意的是，就具體個體來說，其AKI常是多種病因共同所致，可能同時有腎前性、腎實質性和尿路梗阻等因素，需主要鑒別?！九R床表現(xiàn)】老年人AKI的臨床表現(xiàn)與一般人群AKI相仿，但癥狀常不典型，加之合并癥較多、較重，往往易延誤診治。其不典型之處主要表現(xiàn)為:因腎臟濃縮功能差,AKI常呈非少尿型;少尿型者可能少尿期較長,尿量恢復慢;多尿期尿量增加不明顯;血清肌酹上升水平有時不能確切反映腎小球濾過功能受損程度等。另外，老年人常合并其他系統(tǒng)疾病,AKI與其他器官疾病之間互相影響進而出現(xiàn)惡性循環(huán)，因此常導致多臟器功能衰竭?！驹\斷】老年人AKI的診斷標準與一般人群相同，但由于老年人肌肉含量較少和非少尿型AKI較多見，因此，以血清肌酹上升或尿量減少為依據(jù)的AKI診斷標準在老年人群中不能較早地體現(xiàn)腎功能減退狀況，易致老年人AKI的診治被延誤，但動態(tài)監(jiān)測血肌酹仍十分重要。血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatinC)水平不受年齡、瘦體質、感染或炎癥狀態(tài)的影響，可較血清肌酹更敏感地反映老年人腎小球濾過率的變化，更好地預測老年人死亡和心血管事件的發(fā)生，但cystatinC的檢測可能受到糖尿病、炎癥、高膽紅素血癥、甲狀腺功能亢進、大劑量糖皮質激素、類風濕因子和高三酰甘油血癥等因素的影響，目前還缺乏國際統(tǒng)一標準。其他一些新型生物標志物，如中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(neutrophilgelatinase-associatedlipocalin,NGAL)和腎損傷分子-1(kidneyinjurymolecule1,KIM-1)等，在老年人AKI診斷中的價值尚待進一步證實。在鑒別腎前性和急性腎小管壞死時,尿鈉排泄分數(shù)往往有提示作用，但老年人腎臟保鈉能力下降,使用利尿劑的比例又較高,尿鈉排泄分數(shù)會因此增加,故對老年人AKI,用尿尿素排泄分數(shù)而不是鈉排泄分數(shù)來鑒別這兩種類型的AKI可能更可靠。腎后性AKI在老年人中較為常見，對老年人AKI,均應盡早排除腎后性因素。老年人AKI的病因常常是多方面的，因此，不論是在AKI發(fā)病之初,或是在AKI的病程之中，都應對所有老年AKI患者從腎前性、腎性、腎后性三個方面不斷進行全面評估。一些老年人對疾病反應性較為遲鈍,或者由于某些老年人特有的社會心理因素，不愿意輕易將自己的生活方式、身體感覺、飲食和服用藥物情況等告知醫(yī)護人員，因此，在收集病史、體格檢查時需要特別仔細、多方求證。當病因難以確定時，即使是老年患者，也有行腎穿刺活檢等有創(chuàng)性檢查的指征,但事先需全面評估患者的耐受情況，權衡利弊?！痉乐巍坷夏耆薃KI的防治原則與非老年人AKI相同，但因為老年人對AKI易感性高,因此從預防著手更為重要:①在進行各種治療或操作前后及過程中，應注意了解腎功能狀況，并密切監(jiān)測其變化，尤其是對原有慢性腎臟病和慢性腎功能不全的老年患者;②禁用或慎用腎毒性藥物,避免腎毒性藥物的聯(lián)合應用，因病情確實需要應用時，應根據(jù)腎功能調整用量,必要時采取相應的預防措施(如水化和堿化以預防造影劑腎病)，同時密切監(jiān)測腎功能變化;③注意維持老年人血流動力學的穩(wěn)定，保證腎臟供血與供氧;④老年人易發(fā)生感染，且感染征象可能較為隱匿，應盡量減少感染機會,一旦發(fā)生感染，盡早予以治療；⑤老年人AKI常常是多種病因共同所致，因此在明確一種病因后，仍需全面、積極防治其他可能導致AKI的因素。目前尚無針對老年人AKI的特殊治療措施,糾正血流動力學異常、停用腎損害藥物、保持尿路通暢、控制感染等針對病因的治療對老年人AKI同樣非常重要。傳統(tǒng)的腎臟替代治療療法也適用于老年人AKI,但由于老年人心臟儲備能力、自主神經(jīng)功能等較差，合并癥較多，應用藥物也較多,透析中更容易發(fā)生各種血流動力學紊亂和心血管并發(fā)癥，如低血壓、高血壓和心律失常等,也更容易出現(xiàn)出血和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。連續(xù)性腎臟替代治療對血流動力學的影響相對較小、較少引起失衡綜合征，故一些學者認為它可能更適合于老年人，尤其是體質較虛弱的老年AKI患者。關于老年人AKI腎臟替代治療的合適時機和劑量，需要根據(jù)患者情況個體化選擇，一些老年人功能狀態(tài)評估指數(shù)或量表對治療方案的選擇可能有益。對老年AKI的防治強調要多學科密切配合，尤其是對危重和大手術后的AKI患者,搶救團隊的組織和協(xié)調至關重要。【預后】1~2級AKI老年患者，多數(shù)腎功能可完全或部分恢復，部分進入慢性腎臟病階段。3級AKI老年患者的預后常較差，合并存在少尿、心力衰竭(心衰)、呼吸衰竭(呼衰)、重癥感染、糖尿病、消化道出血和營養(yǎng)不良者，死亡風險顯著增加。流行病學研究證實,老年與AKI患者出院時腎功能不能恢復至基線水平有關。研究發(fā)現(xiàn),老年人發(fā)生一次輕度AKI,則進展至終末期腎病的機會翻倍;如果發(fā)生一次病情較重的AKI,進展至終末期腎病的機會增加3~13倍，提示老年人AKI較年輕人AKI更容易進展至終末期腎病,但目前大多數(shù)相關研究的樣本量較小，且為回顧性研究,病例選擇標準不統(tǒng)一，也缺乏必要的分層和對照等，故老年人AKI的預后是否相對較差仍有待進一步的研究加以證實。關于老年人AKI的病死率是否較年輕人高以及年齡是否為AKI病死率的獨立危險因子，目前亦尚無定論。雖然分別有研究證明,老年人AKI的短期病死率和長期病死率均較年輕人為高，但這可能是因為老年患者并發(fā)癥與合并癥較多、病情較嚴重、臨床上傾向于對老年患者的治療相對不太積極有關。總之，老年人是AKI的高發(fā)人群,老年人AKI的病因、臨床表現(xiàn)有其自