抑郁障礙診療規(guī)范2023版抑郁障礙(depressivedisorder)是指一組以抑郁癥狀群為主要臨床特征的心境障礙。美國《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊(第5版)》(DSM-5)中提出抑郁障礙包括：破壞性心境失調(diào)障礙、持續(xù)性抑郁障礙(惡劣心境)、經(jīng)前期煩躁障礙、物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙、軀體疾病所致的抑郁障礙。但《國際疾病分類(第11版))(ICD-11)中，抑郁障礙僅包括抑郁癥和惡劣心境障礙，與雙相障礙、環(huán)性心境障礙一起歸在心境障礙(mooddisorder)中，屬于心境障礙的亞型。抑郁癥是抑郁障礙中最常見的亞型，本章介紹抑郁癥和惡劣心境障礙。第一節(jié)抑郁癥的疾病特點抑郁癥(majordepressivedisorder，MDD)又稱重癥抑郁障礙，是指抑郁發(fā)作至少2周，以顯著的抑郁癥狀群為特征的一種心境障礙。抑郁癥狀群包括情感癥狀、認(rèn)知癥狀、動作行為癥狀和軀體癥狀等，抑郁發(fā)作時明顯影響患者的日常生活功能，有痛苦感?！玖餍胁W(xué)】抑郁癥是常見的精神障礙之一，根據(jù)黃悅勤等2019年發(fā)表的我國31個省、自治區(qū)、直轄市精神障礙流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，抑郁障礙的年患病率為3.6%，終生患病率為6.8%；其中抑郁癥的年患病率為2.1%，終生患病率為3.4%。2010年WHO發(fā)表了由18個國家參與的世界精神衛(wèi)生調(diào)查研究(WMH)結(jié)果提示，發(fā)達(dá)國家的抑郁癥年患病率為5.5%，發(fā)展中國家為5.9%。抑郁癥發(fā)病的危險因素包括女性、早年不良生活經(jīng)歷、負(fù)性生活事件、社會經(jīng)濟(jì)地位低、收入少、失業(yè)、離婚、分居和喪偶者等。存在抑郁癥家族史會增加患抑郁癥的風(fēng)險，并與抑郁癥的嚴(yán)重性有關(guān)。共病在抑郁癥中常見，約3/4的患者一生中至少共病一種其他精神障礙或物質(zhì)濫用。WMH資料顯示抑郁癥常與軀體疾病共病，常見的軀體疾病有季節(jié)性過敏、哮喘、慢性疼痛、頭痛、潰瘍等。共病加重了抑郁癥發(fā)作的持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、療效不佳及復(fù)發(fā)的危險。抑郁癥患者的自殺風(fēng)險貫穿于整個抑郁發(fā)作期和緩解期。最常見的危險因素是有自殺企圖或自殺威脅史的患者，其他增加自殺危險的因素包括男性、單身、獨居、有明顯的絕望感。邊緣性人格障礙明顯增加患者自殺企圖的危險。女性患者自殺觀念和企圖常見，但自殺死亡率低于男性。2/3的患者經(jīng)過治療后可以達(dá)到臨床治愈。50%-70%的患者會再次抑郁發(fā)作，其中20%的患者進(jìn)入慢性病程，其他患者因各種原因如治療依從性不好、沒有足夠治療、缺乏照顧等，僅僅獲得部分臨床治愈?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】抑郁癥的病因迄今未明。目前探索的領(lǐng)域和發(fā)現(xiàn)如下：(-)遺傳方面一般認(rèn)為多數(shù)精神障礙是由多個微小的易感基因交互，并與環(huán)境風(fēng)險因素協(xié)同導(dǎo)致的。抑郁癥有家族聚集現(xiàn)象，遺傳度為30%~40%。目前較為公認(rèn)的候選基因有腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derivedneurotrophicfactor，BDNF)、單胺氧化酶A(monoamineoxidase-A，MAO-A)、5-輕色胺轉(zhuǎn)運體(serotonintransporter，5_HTT)等。(-)神經(jīng)遞質(zhì)方面抑郁癥的病理機(jī)制主要基于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)假說，指包括5-輕色胺(5-hydroxytryptamine，HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)和多巴胺(dopamine，DA)的缺乏及功能失調(diào)有關(guān)。有證據(jù)表明，神經(jīng)營養(yǎng)因子的降低，尤其是BDNF水平的下降可能是抑郁癥的病理機(jī)制之一。神經(jīng)內(nèi)分泌方面早期研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者有腎上腺皮質(zhì)激素及代謝產(chǎn)物的血濃度升高，認(rèn)為有下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能異常。之后發(fā)現(xiàn)約1/4的患者有甲狀腺功能異常，小劑量甲狀腺素有提高抗抑郁藥療效的作用，認(rèn)為有下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常。但是地塞米松抑制試驗(DST)陽性、促甲狀腺素(TSH)興奮試驗反應(yīng)遲鈍均非抑郁癥特異。此外，還有生長激素、催乳素、睪酮、雌激素、孕激素、催產(chǎn)素等相關(guān)研究，提出了下丘腦-垂體-性腺軸功能異常，但都沒有決定性結(jié)論。神經(jīng)免疫方面細(xì)胞因子是糖皮質(zhì)激素抵抗、谷氨酸興奮性毒性和BDNF表達(dá)降低的重要原因，這些因素均與抑郁癥的病理機(jī)制有關(guān)。薈萃研究顯示，白細(xì)胞介素-6(IL-6)、IL-2JL-4JL-10和腫瘤壞死因子(TNF)水平在抑郁癥患者的血液和腦脊液中升高。Syed等2018年研究發(fā)現(xiàn)，有些細(xì)胞因子水平在治療有效的患者中穩(wěn)定，但在治療無效的患者中則持續(xù)增加。近10年來，人們對抑郁癥腸道菌群失調(diào)極為關(guān)注，產(chǎn)生了抑郁癥腸道菌群失調(diào)和腦-腸軸假說。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者有腸道菌群失調(diào)，報道多為放線菌、擬桿菌、腸桿菌和Alis-tipes菌增加，毛螺菌和糞桿菌增加。腦影像學(xué)方面抑郁癥的腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查與健康對照者差異沒有顯著性。腦功能影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，額葉、扣帶回異常是報道最多的兩個腦區(qū)，其他腦區(qū)有杏仁核、腦島、前穎葉、基底節(jié)、丘腦。越來越多的證據(jù)表明，抑郁癥存在異常腦網(wǎng)絡(luò)連接，相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)有默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、突顯網(wǎng)絡(luò)、負(fù)性情感網(wǎng)絡(luò)、正性情感(獎勵)網(wǎng)絡(luò)、注意網(wǎng)絡(luò)和認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)。Drysdale等2017年通過功能磁共振(fMRI)分析了患者邊緣-前額葉網(wǎng)絡(luò)連接異常明顯的模式，將1188例抑郁癥分為四種生物亞型。PET研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者前額葉皮質(zhì)、扣帶回、島葉、丘腦和海馬的谷氨酸促代謝受體5(metabotropicglutamatereceptor5，mGluR5)水平低下。神經(jīng)電生理方面部分抑郁癥患者有腦誘發(fā)電位和認(rèn)知電位的異常，如潛伏期延長、波幅增大或降低等。抑郁癥患者有睡眠腦電圖的異常，表現(xiàn)為慢波睡眠縮短、眼快動睡眠潛伏期縮短、頻度增加及時相變化等。最近Yang等對氯胺酮的動物研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮處理后，外側(cè)僵核神經(jīng)元后簇狀放電明顯消失，發(fā)揮快速抗抑郁作用。Cui等進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮快速抗抑郁作用的新靶點是低電位敏感的T型鈣通道T-VSCC/鉀離子通道Kir4.1，阻斷T-VSCC產(chǎn)生快速抗抑郁效果。心理社會因素方面多數(shù)抑郁癥患者在首次發(fā)作時可找到明確的心理社會因素，如重大的生活事件、持續(xù)慢性的生活事件、多個負(fù)性生活事件同時發(fā)生。如果患者為易感素質(zhì)，則容易引起抑郁發(fā)作。【臨床表現(xiàn)】抑郁發(fā)作主要表現(xiàn)為情感癥狀、認(rèn)知癥狀、行為癥狀和軀體癥狀。情感癥狀包括情緒低落、興趣缺乏和愉快感缺乏，是抑郁發(fā)作的核心癥狀。情緒低落具晝重夜輕的特點。情緒低落的嚴(yán)重程度不一，從心情不佳到悲觀絕望。興趣缺乏是指患者對日?；顒雍屯盏膼酆萌狈εd趣，如不想見人，不想做任何事。愉快感缺乏指患者對往日能引起愉快的事情和活動高興不起來。抑郁發(fā)作的典型表情為雙眉緊鎖、愁容滿面、低頭前傾、沉默少言、唉聲嘆氣。2/3的患者伴有焦慮或易激惹，表現(xiàn)為擔(dān)憂、煩躁、坐立不安等。認(rèn)知癥狀包括思維遲緩、思維悲觀、記憶減退、注意力下降。思維遲緩表現(xiàn)為聯(lián)想困難、反應(yīng)遲鈍、交流困難。思維悲觀表現(xiàn)為對過去、現(xiàn)在和未來的評價釆取悲觀、消極的態(tài)度，如自己是家人的累贅、自責(zé)自罪、度日如年等，嚴(yán)重者有生不如死、消極自殺的念頭/行為。記憶減退表現(xiàn)為記不住東西、頭腦變笨感，工作/學(xué)習(xí)效率下降。注意力下降表現(xiàn)為不能像以前那樣集中精力學(xué)習(xí)、工作，效率明顯下降。軀體癥狀包括睡眠、食欲、性功能癥狀，肌肉疼痛等。睡眠癥狀以早醒為特點(至少比平時少睡2小時以上)，也有入睡困難、眠淺、徹夜不眠；少數(shù)患者表現(xiàn)為睡眠過多。食欲癥狀主要是食欲下降、體重下降，嚴(yán)重者不吃不喝；少數(shù)患者食欲增加、體重增加。性功能癥狀為性欲減退、性功能下降。通常將睡眠、食欲、性功能癥狀和體重變化視為抑郁發(fā)作的生物學(xué)癥狀。乏力、易疲勞、便秘、閉經(jīng)、腰酸背痛、肌肉疼痛、頭痛也是抑郁發(fā)作時常見的軀體癥狀。行為癥狀動作緩慢、活動減少，嚴(yán)重者臥床不起或亞木僵狀態(tài)，生活需要別人照顧。其他癥狀常見強(qiáng)迫癥狀、人格解體等。有些患者出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀，如罪惡妄想、疑病妄想、虛無妄想、貧窮妄想；通?；糜X、妄想的內(nèi)容與抑郁心境一致，如聽到聲音講患者有罪，應(yīng)該受到懲罰，應(yīng)該去死等。典型患者情緒低落呈晝輕夜重的特點。臨床表現(xiàn)有明顯的個體差異，青少年患者非典型的表現(xiàn)尤為常見。某些患者的焦慮、痛苦和激越較抑郁更為突出。中老年患者軀體癥狀如疼痛、軀體不適等較抑郁更為突出。每次抑郁發(fā)作病期長短不一，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月不等。心理社會因素誘發(fā)者則起病較急。抑郁發(fā)作開始常表現(xiàn)為失眠、食欲缺乏、精神萎靡、工作效率下降等，以后情緒低落、悲觀、失望，消極言行等逐漸明顯。臨床上，抑郁癥常與其他精神障礙如惡劣心境、焦慮障礙、物質(zhì)濫用、人格障礙、進(jìn)食障礙等共病。中國和美國的資料顯示，大約2/3的抑郁癥與焦慮障礙共病，增加了疾病嚴(yán)重程度和治療的難度。抑郁癥如與惡劣心境共病，稱為雙重抑郁，治療難度增加。抑郁癥狀嚴(yán)重程度評估：評定抑郁發(fā)作嚴(yán)重程度的量表較多，分為患者所用的自評量表和醫(yī)務(wù)人員所用的他評量表。常用的自評量表有9條目簡易患者健康問卷(PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9)、抑郁自評量表(Self-ratingDepressionScale，SDS)、Beck抑郁問卷(BeckDepressionInventory，BDI)。常用的他評量表有漢密爾頓抑郁量表(HamiltonDepressionRatingScaleforDepression，HAMD)、蒙哥馬利抑郁量表(Mont-gomery-AsbergDepressionRatingScale，MADRS)o【診斷與鑒別診斷】(-)診斷根據(jù)患者的病史、精神檢查和抑郁癥狀群作出診斷。根據(jù)ICD-11抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，要點包括患者情緒低落、興趣下降持續(xù)至少2周，并伴有下列癥狀：①注意力集中困難；②無用感或自責(zé)；③無望感；④反復(fù)的消極念頭或自殺行為；⑤食欲或睡眠改變；⑥精神運動性激越或遲滯；⑦精力不足，容易疲勞。根據(jù)抑郁癥狀群影響患者的日常生活如學(xué)習(xí)/工作、社交、家庭功能的程度(輕微、部分或完全)，將抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度。根據(jù)是否伴有精神病癥狀，分為目前部分緩解、完全緩解、未特定。診斷抑郁癥前，需要排除雙相障礙和其他精神障礙、軀體疾病所致抑郁障礙。美國DSM-5中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與ICD-11基本相同，需要2周的病程，但癥狀排列順序和對診斷疾病要求的癥狀數(shù)目不同。根據(jù)抑郁癥異質(zhì)性的特點.DSM-5中規(guī)定抑郁發(fā)作需要標(biāo)注抑郁發(fā)作是否有以下特征：伴焦慮特征、伴混合特征、伴憂郁特征、伴非典型特征、伴心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的精神病性特征、伴緊張癥、伴孕產(chǎn)期和季節(jié)特征。（一）鑒別診斷腦和軀體疾病所致抑郁癥狀腦部疾病如癡呆、腦卒中、帕金森病、癲癇等，軀體疾病如甲狀腺疾病、庫欣?。–ushingdisease）、艾迪生?。ˋddisondisease）、HIV/AIDS等都可出現(xiàn)抑郁癥狀，可通過相應(yīng)的實驗室檢查以資鑒別。物質(zhì)濫用和藥物所致抑郁癥狀物質(zhì)濫用或戒斷如可卡因戒斷、酒精濫用等；某些藥物使用，如抗高血壓藥物、皮質(zhì)醇激素、抗腫瘤藥物等均可出現(xiàn)抑郁癥狀，通過病史、藥物和物質(zhì)使用史、實驗室檢查有助鑒別。雙相障礙醫(yī)師在診斷抑郁癥前，需要詢問患者是否有過躁狂或輕躁狂發(fā)作史，以排除雙相障礙。因為雙相障礙的抑郁發(fā)作與抑郁癥的抑郁發(fā)作的治療策略是不同的。精神分裂癥精神分裂癥在幻覺、妄想影響下，或者在疾病的緩解期可出現(xiàn)抑郁癥狀，需要與抑郁癥的抑郁發(fā)作進(jìn)行鑒別。焦慮障礙2/3抑郁癥患者可伴有焦慮癥狀，根據(jù)抑郁癥狀群和焦慮癥狀群的主次、順序和嚴(yán)重程度進(jìn)行鑒別。惡劣心境障礙抑郁癥的抑郁發(fā)作呈發(fā)作性，病程至少2周。惡劣心境障礙的病程至少持續(xù)2年，從未有2周以上符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁發(fā)作。其他精神障礙強(qiáng)迫癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、進(jìn)食障礙、軀體癥狀障礙等也可出現(xiàn)抑郁癥狀，根據(jù)病史、臨床癥狀群特點、嚴(yán)重程度容易進(jìn)行鑒別。第二節(jié)抑郁癥的治療抑郁癥復(fù)發(fā)率高、致殘率高，故需要長期治療。根據(jù)2015年《中國抑郁障礙防治指南（第二版）》倡導(dǎo)全病程治療，包括：①急性期治療：藥物治療持續(xù)8~12周。治療目的是控制癥狀，達(dá)到臨床治愈，使功能恢復(fù)到病前水平，提高生活質(zhì)量。治療策略為通過藥物、物理、心理等綜合治療，達(dá)到治療目的。治療中應(yīng)觀察療效和不良反應(yīng)。②鞏固期治療：應(yīng)繼續(xù)使用急性期治療有效的藥物及劑量，鞏固治療4~9個月。治療目的是降低反復(fù)的危險。鞏固期可聯(lián)合心理治療，如認(rèn)知行為治療等。鞏固期應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、藥物不良反應(yīng)、治療依從性和社會功能狀態(tài)。③維持期治療：藥物維持治療2~3年，多次復(fù)發(fā)者建議長期維持治療。既往有3次及以上抑郁發(fā)作或者慢性抑郁癥者，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險的附加因素，如早年起病、有殘留癥狀、有持續(xù)的心理社會應(yīng)激、有心境障礙家族史、有共病者，則需要維持治療。維持期治療的劑量，應(yīng)保持急性期和鞏固期治療取得癥狀緩解的劑量。維持期治療應(yīng)系統(tǒng)觀察臨床癥狀和不良反應(yīng)，定期隨訪。上述3個部分的總目標(biāo)就是提高臨床治愈率，提高生活質(zhì)量，預(yù)防復(fù)發(fā)。治療應(yīng)建立在基于評估的治療（measurement-basedcare，MBC）上，根據(jù)有效（response，指抑郁癥狀減輕，抑郁量表總分的減分率達(dá)50%以上）、臨床治愈（remission，指抑郁癥狀緩解，HAMD-17總分W7分或者M(jìn)ADRS總分W10分，社會功能恢復(fù)良好）、痊愈（recovery，指患者完全恢復(fù)正?；蚍€(wěn)定緩解至少6個月）、復(fù)燃（relapse，指病情在臨床治愈期出現(xiàn)反復(fù)或抑郁癥狀加重）、復(fù)發(fā)（recurrence，指痊愈后一次新的抑郁發(fā)作）來調(diào)整藥物治療的劑量。能否保證治療措施執(zhí)行，完善的醫(yī)患聯(lián)盟非常重要。應(yīng)告知患者和家屬做好長期治療的心理準(zhǔn)備，需要學(xué)會識別預(yù)示抑郁發(fā)作的癥狀，如早醒、精力缺乏、情緒變化等。美國精神病學(xué)協(xié)會2010年發(fā)表的抑郁癥治療指南（第3版）中，抑郁癥的治療處理包括10個方面：同患者建立和維持治療聯(lián)盟，完成精神科評估，患者安全性評估，規(guī)劃合適的治療安排，評估患者的功能損害和生活質(zhì)量，與其他醫(yī)師協(xié)調(diào)患者的處理，監(jiān)測患者的精神狀態(tài)，評估/測量工具的選擇，增加患者治療的依從性，對患者和家屬提供MDD相關(guān)知識的教育。抑郁發(fā)作時選擇門診治療或住院治療，取決于對患者的風(fēng)險評估：有無自殺念頭/行為，有無精神病性癥狀，生活和工作功能是否嚴(yán)重受損，患者對疾病的認(rèn)識能力，是否有心理社會應(yīng)激源，是否有完好的家庭和社會支持系統(tǒng)。目前治療抑郁癥的手段包括藥物治療、物理治療、心理治療、康復(fù)治療等。通常聯(lián)合治療效果好于單種治療。選擇何種治療，取決于抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度、伴隨的疾病、心理社會應(yīng)激源、過去的治療反應(yīng)和患者的意愿。一、藥物治療藥物治療是抑郁癥抑郁發(fā)作急性期、鞏固期和維持期治療的主要手段。藥物治療的優(yōu)點是療效肯定、起效快。提倡基于評估的藥物治療，急性期每隔1~2周根據(jù)臨床癥狀評估，調(diào)整藥物治療劑量。研究顯示，藥物治療2~4周抑郁量表總分的減分率小于20%，繼續(xù)使用原來藥物有效的預(yù)測不足10%，建議換用其他種類抗抑郁藥。藥物治療倡導(dǎo)全程治療，足量、足療程治療。目前臨床應(yīng)用的抗抑郁藥有幾十種，具體藥物種類見表24-5-2-1。美國著名的抑郁癥序貫治療（STAR-D）研究顯示，30%的患者在急性期最初治療可以獲得臨床治愈，大約2/3的患者通過各種方法，如換藥、聯(lián)合用藥、聯(lián)合心理治療、物理治療等手段獲得臨床治愈。抗抑郁藥在治療初期有不良反應(yīng)，常見的有胃腸道反應(yīng)、鎮(zhèn)靜、性功能下降、體重增加等。藥物治療初期有可能增加青少年自殺行為的風(fēng)險，故需要密切監(jiān)測和告知家屬。藥物選擇應(yīng)注意個體化，包括患者的意愿，既往治療反應(yīng)，藥物的安全性、耐受性、預(yù)期不良反應(yīng)、價格、半衰期、潛在的藥物間相互作用，以及伴隨的軀體疾病和其他精神障礙?！吨袊钟粽系K防治指南（第二版）》中抑郁癥藥物治療原則包括：①充分評估與監(jiān)測；②確定藥物治療時機(jī)；③個體化合理用藥；④抗抑郁藥單一使用；⑤確定起始劑量及劑量調(diào)整；⑥換藥；⑦聯(lián)合治療；⑧停藥；⑨加強(qiáng)宣教；⑩治療共病。

種類起始劑量/(mg?d_1種類起始劑量/(mg?d_1)目標(biāo)劑量/(mg?d_1)常見不良反應(yīng)SSRIs類惡心、腹瀉、性功能下降氟西汀(fluoxetine)2020-60帕羅西汀(paroxetine)2020-50舍曲林(sertraline)5050~200氟伏沙明(fluvoxamine)50100~300西普蘭(citalopram)1020?60QTc延長艾司西駄普蘭(escital叩ram)1010-20QTc延長SNRIs類惡心、腹瀉、震顫、輕度血壓升高文拉法辛(venlafaxine)37.5-7575-225度洛西汀(duloxetine)30-6060-120米那普侖(milnacipran)100?200TCAs類鎮(zhèn)靜、抗膽堿能不良反應(yīng)、直立性低血壓、震顫、心臟傳導(dǎo)延遲、心律失常阿米替林(amitriptyline)2575-200多塞平(doxepin)2575-200丙咪嗪(imipramine)2575-200氯米帕明(clomipramine)2575~200MAOIs類嗎氯貝胺(moclobemide)150150-600頭痛、便秘、失眠、口干、直立性低血壓DNRI類安非他酮(bupropion)75150?450失眠、激越、口干、惡心、頭痛、血壓升高、癲癇其他新一代抗抑郁藥米氮平(mirtazapine)1515-45鎮(zhèn)靜、食欲增加曲瞠酮(trazodone)25?5050-400鎮(zhèn)靜、直立性低血壓嗟奈普汀(tianeptine)12.525?37.5口干、便秘、失眠、頭暈、惡心米安色林(mianserin)3030-90頭暈、乏力、嗜睡、低血壓、癲癇阿戈美拉汀(agomelatine)2525-50嗜睡、肝功能異常伏硫西汀(vortioxetine)1010-20惡心、頭痛、腹瀉表24-5-2-1臨床常用的抗抑郁藥注：SSRIs.選擇性5-徑色胺再攝取抑制劑(selectiveserotoninreuptakeinhibitors)；SNRIs.5■徑色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors)；TCAs.三環(huán)/四環(huán)類抗抑郁藥(tricyclicandtetracyclicantidepressants)；DNRI.多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(dopaminenorepinephrinereuptakeinhibitor)；MAOIs.單胺氧化酶抑制劑(monoamineoxidaseinhibitors)0目前臨床上應(yīng)用的物理治療是改良電休克治療(modifiedelectro-convulsivetherapy，MECT)和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療(repetitivetranscranialmagneticstimulation，rTMS)兩種。MECT由傳統(tǒng)的電休克治療發(fā)展而來，療效肯定、起效快。對嚴(yán)重抑郁發(fā)作伴精神病癥狀、緊張癥狀、自殺念頭和行為、拒食等療效顯著，有效率達(dá)70%~90%。MECT迅速緩解病情，可作為一線治療選擇。MECT也適用壬心理治療或藥物治療無效，有明顯功能損害，需要快速見效的，以前MECT療效好的和選擇MECT治療的患者。rTMS是一種無創(chuàng)的電生理技術(shù)，對抑郁癥狀有一定緩解作用。美國2008年通過FDA批準(zhǔn)，用于抑郁發(fā)作經(jīng)過至少一種抗抑郁藥治療無效的患者。rTMS在我國也用于抑郁發(fā)作治療。rTMS治療不能替代MECT，但沒有MECT治療時對記憶功能的影響。其他物理治療有光療，用于季節(jié)性抑郁發(fā)作，常在光照少的北歐國家使用；深部腦刺激(deepbrainstimulation，DBS)可用于藥物治療無效的難治性患者的治療探索。三、心理治療心理治療適用于輕-中度抑郁發(fā)作，或抑郁發(fā)作鞏固期、維持期治療。對中度以上抑郁發(fā)作的患者單獨心理治療，效果不佳。研究顯示，藥物和心理的聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單獨藥物治療。常用的心理治療方法有認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioraltherapy，CBT)、人際心理治療(interpersonalpsychotherapy，IPT)、問題解決治療(problem-solvingtherapy，PST)、正念治療和精神動力治療。其他方法有婚姻和家庭治療、集體心理治療等。心理治療的效果與治療師的技術(shù)和訓(xùn)練密切相關(guān)。心理治療對有明確心理社會因素者尤其適用。關(guān)于療效不佳者的治療策略，對治療4~8周抑郁癥狀沒有顯著改善的患者，應(yīng)重新審視診斷、共病、藥物不良反應(yīng)、心理社會因素、治療計劃、治療依從性、藥效學(xué)和藥代學(xué)等影響治療效果的因素。20%-30%的患者經(jīng)過2種或多種抗抑郁藥足量、足療程治療，HAMD總分的減分率＜20%，屬于難治性抑郁癥(treatment-resistantdepression，TRD)。對于療效不佳者建議聯(lián)合治療，常見的聯(lián)合治療形式：①聯(lián)合藥物治療，如聯(lián)合另一類抗抑郁藥、聯(lián)合增效劑、聯(lián)合心境穩(wěn)定劑、聯(lián)合第二代抗精神病藥；②聯(lián)合物理治療，如MECT或rTMS；③聯(lián)合心理治療，如認(rèn)知行為治療等。最近，氯胺酮鼻噴劑(esketaminenasalspray)已經(jīng)通過美國FDA批準(zhǔn)，用于治療難治性抑郁癥，該藥能24小時內(nèi)快速減輕抑郁癥狀。目前國內(nèi)正在做臨床療效觀察研究。關(guān)于停藥，應(yīng)告知患者藥物治療期間不能突然停藥，以免出現(xiàn)停藥癥狀?；謴?fù)正常達(dá)到痊愈的患者，如需停藥，應(yīng)告知停藥后的最初2個月是復(fù)發(fā)的高風(fēng)險期，故仍需對患者進(jìn)行3~6個月的隨訪，一旦復(fù)發(fā)，應(yīng)及時恢復(fù)治療。關(guān)于影響治療的臨床因素，許多因素可以影響治療。如近期對美國退伍軍人抑郁癥的研究發(fā)現(xiàn)，在職、抑郁程度輕且病程短、焦慮少、未經(jīng)歷復(fù)雜悲傷癥狀、未經(jīng)歷負(fù)性事件、有較好的生活質(zhì)量和積極的心態(tài)者，容易達(dá)到臨床治愈。雖然該研究局限于退伍軍人，但為臨床醫(yī)師判斷、評估抑郁癥治療結(jié)局提供參考。預(yù)后不良的因素包括：自殺觀念和行為、抑郁相關(guān)的認(rèn)知功能失調(diào)、抑郁的亞型、共病其他精神障礙、心理社會因素、人口學(xué)差異、伴隨的軀體疾病等。第三節(jié)惡劣心境障礙惡劣心境障礙(dysthymicdisorder)指持續(xù)的抑郁心境至少2年。抑郁心境表現(xiàn)為對日?；顒拥呐d趣下降或愉快感下降、注意力下降、自我評價下降、過度自責(zé)、對未來無望感、睡眠困難或增多、食欲下降或增多、動力低下和疲勞。2年中從未有過持續(xù)2周的抑郁癥狀，達(dá)到抑郁癥抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即使有癥狀緩解，但緩解期不超過2個月。惡劣心境障礙在ICD-11中屬于心境障礙中的一個亞型，排在抑郁癥之后，僅有簡單描述。在DSM-5中，惡劣心境障礙與慢性抑郁癥歸為持續(xù)性抑郁障礙。多數(shù)患者起病較早，青少年時就隱約發(fā)病，到成人時癥狀明顯。惡劣心境障礙的年患病率美國為0.5%，中國2019年資料為1.0%，終生患病率為1.4%。有資料顯示，童年失去雙親或父母離異，神經(jīng)質(zhì)性格、癥狀嚴(yán)重、總體功能不良，伴有焦慮障礙和/或行為障礙者預(yù)后不佳。惡劣心境障礙常與焦慮障礙、物質(zhì)使用障礙共病。診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①持續(xù)存在心境低落。②心境低落不符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。③有下列兩項癥狀：a.食欲減退或過度進(jìn)食；b.失眠或睡眠過多；c.活力降低或易疲勞；d.自我評價降低；e.注意集中困難或做決定困難；f.對未來沒有希望感。④病程至少2年，無癥狀間隙期不到2個月。⑤癥狀引起痛苦，或社會、職業(yè)功能受損。⑥排除其他精神障礙和軀體疾病。通過病史采集、體格檢查、精神檢查和相應(yīng)的實驗室檢查，排除軀體疾病、精神活性物質(zhì)使用障礙、精神分裂癥、抑郁癥、雙相障礙、軀體形式障礙等其他精神障礙。治療需要藥物和心理聯(lián)合治