甲狀腺功能測定技術(shù)2023版甲狀腺功能試驗分類詳見表18-6-2-1，后述常用的甲狀腺功能試驗及其臨床意義。一、甲狀腺攝碘-131（1311）率【原理】示蹤劑碘-131進(jìn)入甲狀腺后，用探測器在頸部測出甲狀腺對碘-131的攝取率，反映甲狀腺的功能狀態(tài)?！痉椒ā靠崭箍诜?.4x10^（2）10）碘[I]化鈉后，分別在3小時及24小時用蓋革計數(shù)管在頸部（或閃爍計數(shù)器距甲狀腺表面15-25cm處）測定其放射性，并與7.4xlO4Bq（2tiCi）標(biāo)準(zhǔn)源比較，算出甲狀腺攝取的百分率（表18-6-2-2）o表18-&2-1甲狀腺功能試驗分類（一）甲狀腺激素合成功能甲狀腺攝碘-131（錚-99m）率甲狀腺顯像（二） 血液循環(huán)中甲狀腺激素濃度測定總甲狀腺素（TJ測定總?cè)饧紫僭彼幄牛y定仮T3（rT3）測定游離甲狀腺激素測定（FT3、n\）（三） 甲狀腺激素的外周組織代謝效應(yīng)T3核內(nèi)受體結(jié)合位點(diǎn)測定（四） 下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)關(guān)系T3抑制試驗血清TSH測定TRH興奮試驗（五） 有關(guān)自身免疫檢查抗甲狀腺球蛋白（TG）抗體抗甲狀腺微粒體抗體（TMA）甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）促甲狀腺素受體抗體（TRAb）（六） 其他甲狀腺球蛋白（Tg）降鈣素表18-&2-2影響甲狀腺攝侮I率測定的因素影響因素建議檢查前停用時間甲疏咪瞠丙硫氧囉咗>3天>2周含碘復(fù)合維生素7~10天甲狀腺激素制劑10-14天化制劑）3~4周（耳制劑）海帶、瓊脂、卡拉膠、盧戈液、含碘中草藥2~3周外科皮膚消毒用碘（聚維酮碘）2~3周靜脈用含碘增強(qiáng)造影劑6~8周（水溶性造影劑）1~6個月（脂溶性造影劑）胺碘酮3~6個月核素顯像""Tc標(biāo)記藥物顯像＞1周aI及其標(biāo)記藥物顯像＞2周【正常值】3小時及24小時攝碘-131率分別為5%~25%及20%~45%。攝碘-131率的正常值因不同地區(qū)飲水、食物及食鹽中碘的含量多寡而有所差異?！九R床意義】目前國內(nèi)外均普遍應(yīng)用體外實驗（T3、T＜、TSH及FT。、FT3）評估甲狀腺功能狀態(tài)，使患者無輻射危害（尤其對兒童、妊娠及哺乳期婦女）。但攝碘-131試驗在下列情況下仍有價值：①甲亢需服碘-131治療者，攝碘-131率作為估計用藥量的參考；②碘-131代謝動力學(xué)觀察；③亞急性甲狀腺炎。二、甲狀腺顯像【原理】與攝碘-131試驗相同?？诜鈬?yán)1］化鈉（或高錚［%Tc］酸鈉）后一定時間內(nèi)，應(yīng)用y閃爍照相機(jī)使甲狀腺顯像，可得顯像圖，高得［"”Tc］酸鈉亦可以靜脈注射后30分鐘顯像，以縮短顯像等候時間。還有應(yīng)用單光子發(fā)射計算機(jī)體層顯像儀（SPECT）及正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像儀（PET），得到甲狀腺的斷層圖及全身顯像圖。甲狀腺顯像應(yīng)用的示蹤劑除碘-131外，還有碘-123、碘-124、"F-脫氧葡萄糖（18F-FDG）等?！九R床應(yīng)用】甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷根據(jù)結(jié)節(jié)對碘-131代謝的性質(zhì)可分為三類（圖18-6-2-1~圖18-6-2-5）：（1） ”熱結(jié)節(jié)”，惡性可能性較低，有下列可能：①自主性功能亢進(jìn)性腺瘤；天性一葉缺如：③局部甲狀腺組織增生、增厚。（2） “溫結(jié)節(jié)”。（3） “冷結(jié)節(jié)”。用于碘-131治療甲亢前甲狀腺的估重，以及術(shù)后觀察殘留甲狀腺形態(tài)等及異位甲狀腺（以胸骨后和舌根部多見，個別可見于卵巢畸胎瘤內(nèi)）的診斷。對甲狀腺癌手術(shù)切除術(shù)后轉(zhuǎn)移灶的診斷和定位，碘-131全身顯像是重要的有效方法，但對一些低分化惡性程度高的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶，'8F-FDGPET顯像是有效的補(bǔ)充。圖18-6-2-1甲狀腺腺癌，右葉“冷結(jié)節(jié)"（99mTc顯像）

圖18-6-2-2上方為舌根部異位甲狀腺，下方正常位置少量甲狀腺組織圖18-6-2-3同一病例，服T3后，腫瘤不受抑制，而對側(cè)(右側(cè))及周圍甲狀腺組織受抑制圖18-6-2-4左側(cè)甲狀腺“熱結(jié)節(jié)"，周圍甲狀腺組織及對側(cè)“右葉”甲狀腺顯影圖18-6-2-5自主高功能甲狀腺腺癌，右葉“熱結(jié)節(jié)”，左側(cè)受抑制三、血清甲狀腺及相關(guān)激素測定的方法學(xué)自20世紀(jì)60年代放射免疫測定法(RIA)應(yīng)用以來，至今仍普遍使用，但RIA已不再是代表最高工藝的技術(shù)，面臨被非放射標(biāo)記的標(biāo)記免疫所替代。非放射性方法(免疫化學(xué)發(fā)光法和時間分辨免疫熒光法)稱為超敏感TSH(uTSH)測定，優(yōu)點(diǎn)：試劑穩(wěn)定；容易質(zhì)控；出結(jié)果快；操作全自動化，提高實驗結(jié)果精確度。目前國內(nèi)外用于甲狀腺及相關(guān)激素測定的非放射性方法主要有下列幾種：①酶免疫熒光分析(EIFA)；②鋼系元素標(biāo)記的時間分辨熒光測定(TRFIA)；③化學(xué)發(fā)光免疫分析(CLIA)：④電化學(xué)發(fā)光(ECL)等。四、血清總丁4的測定【正常值】64-154nmol/L(5~12|j.g/dl)0【臨床意義】作為甲狀腺功能狀態(tài)的一種體外實驗。循環(huán)中的耳約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，主要與甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)結(jié)合(60%-75%)，與甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)結(jié)合者為15%-30%，與白蛋白(ALB)結(jié)合者約為10%o游離兒僅約為0.02%。TBG升高者血清T4值也高，反之降低。對僅有T3升高的甲亢不能確立診斷，需聯(lián)合測定Ts和T4o此外尚有某些異常甲狀腺功能綜合征(低T3綜合征、q型甲亢、T3型甲狀腺功能正常綜合征等)亦需聯(lián)合測定T3，T4才能診斷。服用外源性T4可使血中T4測定值升高。個別患者血液中存在抗X，抗體，可影響測定結(jié)果。五、血清總?cè)饧紫僭彼?TT3)測定【正常值】1.2-2.9nmol/L(80~190ng/dl)?！九R床意義】TT3測定是診斷甲亢最靈敏的一種指標(biāo)，T3水平對估計甲亢有無復(fù)發(fā)有重要參考意義。席3測定是丁3甲亢的一種靈敏診斷指標(biāo)。在功能亢進(jìn)性甲狀腺腺瘤或多發(fā)性甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大患者中及缺碘地區(qū)較多見此類型甲亢。本測定對甲減的診斷價值不大，由于在甲減時TSH及缺碘的刺激下，產(chǎn)生較多的丁3代償，以致血清丁3降低不明顯，甚至反而輕度升高。本測定值同樣亦受血中TBG濃度變化的影響，判斷結(jié)果時宜加注意。先天性甲狀腺腫常合并高血清丁3，這是由于碘有機(jī)化功能障礙(TPO缺陷)或甲狀腺球蛋白合成障礙。六、游離甲狀腺激素(FT^FTs)濃度測定血清中游離t測定(FTJ測定血清中未與甲狀腺素結(jié)合蛋白結(jié)合的耳，可不受血中TBG濃度或結(jié)合力改變的影響。正常值：9~25pmol/L(0.7~1.9ng/dl)o游離三碘甲腺原氨酸(FT』)正常值2.l~5.4pmol/L(0.14-0.35ng/dl)0【臨床意義】FTs測定的臨床意義①診斷甲狀腺功能亢進(jìn)。②非甲狀腺疾病(NTD)時的兀變化：低T3綜合征時，其T3降低，反Ts升高，F(xiàn)Ts減低，血清TSH不因FTs減低而分泌增多。某些伴有耳轉(zhuǎn)換為Ts受損的甲亢病例，即所謂的化毒癥”，兀正常。③缺碘地區(qū)甲狀腺腫患者應(yīng)測定FT3和TSH，以篩查是局灶性還是多灶性自主功能引起的Ts甲狀腺毒癥。導(dǎo)致FT。異常的因素①TBG異常(高雌激素和先天性TBG過多或缺乏)；②家族性異常白蛋白高甲狀腺素血癥(FDH)；③甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(TTR)親和性增加；④類風(fēng)濕因子，以及T＜和T3抗體。七、高靈敏度促甲狀腺素免疫放射測定相關(guān)內(nèi)容見本篇第二章。八、藥物效應(yīng)與甲狀腺功能多種藥物可導(dǎo)致垂體-甲狀腺軸功能改變，或直接影響甲狀腺功能或?qū)е聹y試結(jié)果出現(xiàn)異常(表18-6-2-3)0表18-6-2-3影響甲狀腺激素或TSH水平的主要藥物作用藥物抑制垂體TSH分泌多巴胺、多巴酚丁胺、糖皮質(zhì)激素、奧曲肽影響甲狀腺激素合成與釋放X線造影劑、胺碘酮、碘制劑、鋰、糖皮質(zhì)激素、氨魯米特抑制t4向T3脫碘胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、B受體阻滯劑、碘番酸改變免疫功能a干擾素、P干擾素、單克隆抗體治療改變耳衛(wèi)與TBG結(jié)合能升高耳結(jié)合球蛋白濃度因素雌激素、海洛因、鹽酸美沙酮、氯貝丁酯、5-氟尿疇睫、奮乃靜、他莫昔芬能降低耳結(jié)合球蛋白濃度因素糖皮質(zhì)激素、雄激素能從TBG中置換1\也咲塞米、水楊酸鹽、苯妥英、卡馬西平、非類固醇類抗炎藥、肝素置換組織池中t4烷基化制劑、口服膽囊造影劑改變甲狀腺激素作用胺碘酮、苯妥英增加t3，t4清除率巴比妥鈉、苯妥英、卡馬西平、利福平、鹽酸舍曲林、氟西汀、鹽酸度硫平影響t4吸收氫氧化鋁、硫酸亞鐵、考來烯胺、碳酸鈣、考來替泊、硫糖鋁、聚磺苯乙烯九、TRH興奮試驗相關(guān)內(nèi)容參見本篇第二章“內(nèi)分泌功能試驗”。十、T3抑制試驗【原理】正常人垂體-甲狀腺軸呈反饋調(diào)節(jié)關(guān)系，故服外源性t3后，血中T3濃度升高，通過負(fù)反饋抑制內(nèi)源性TSH的合成與分泌，從而甲狀腺攝碘-131率較服藥前明顯降低，但彌漫性毒性甲狀腺腫者，由于存在病理性甲狀腺刺激物，引起攝碘-131率增高，甲狀腺攝碘-131不受T3抑制，盡管其內(nèi)源性TSH已受到抑制?！痉椒ㄅc結(jié)果判斷】患者于一次攝碘-131試驗后，口服T3每次20Mg，每8小時一次，共服6天，第7天做第2次攝碘-131率試驗，以前后兩次攝碘-131率之差值，相當(dāng)于服T3前攝碘-131率的百分?jǐn)?shù)來表

示，稱為抑制率。抑制率(％)=第一次攝碘-131率-第二次攝碘-131率抑制率(％)=第一次攝碘-131率 X10°%甲狀腺功能正常者服T3后攝碘-131率受明顯抑制，24小時攝碘-131率絕對值＜25%?！九R床應(yīng)用】在甲狀腺顯像同呈熱結(jié)節(jié)的腺瘤與一側(cè)甲狀腺組織增生的鑒別。突眼征(尤其是單側(cè)突眼)的鑒別診斷。關(guān)于甲亢經(jīng)抗甲狀腺藥物治療后，Ts抑制試驗?zāi)芊褡鳛椴∏榫徑獠辉購?fù)發(fā)及是否需要繼續(xù)或改變治療的參考指標(biāo)。甲狀腺腫大較顯著的單純性甲狀腺腫，常規(guī)每天60(ig不能抑制其攝碘-131，要加大至每天120(10才能被抑制。本試驗對合并有心臟病患者宜慎重，特別是有心絞痛、心力衰竭者禁用。十一、自身免疫抗體測定為了探討甲狀腺疾病的病因及發(fā)病，甲狀腺疾病的免疫學(xué)檢查已列為對一些甲狀腺疾病的檢查項目之一。主要有三類涉及自身免疫性甲狀腺疾病的主要甲狀腺自身抗原，它們是甲狀腺過氧化物酶、甲狀腺球蛋白和TSH受體。另還有其他一些自身抗原，例如鈉碘同向轉(zhuǎn)運(yùn)體(NIS)。體內(nèi)可測得分別針對上述抗原的自身抗體，以下分類簡述?！痉诸悺坑嘘P(guān)抗甲狀腺抗體的種類及其性質(zhì)等見表18-6-2-4。表18-6-2-4各種甲狀腺抗體的性質(zhì)及測定方法抗體性質(zhì)抗原測定方法甲狀腺球蛋白抗體(TgA)IgG為主，IgA少量甲狀腺球蛋白瓊脂擴(kuò)散法辣酸紅細(xì)胞凝集法免疫熒光法乳膠結(jié)合法甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞漿成分抗體(MSA)IgG微粒體部分免疫熒光法補(bǔ)體結(jié)合法競爭性球蛋白結(jié)合分析法甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)IgG微粒體部分甲狀腺第二膠質(zhì)成分抗體(CA)IgG甲狀腺球蛋白酶免疫熒光法長效甲狀腺刺激素(LATS)IgG不明生化試驗或RIA長效甲狀腺刺激素保護(hù)素(LATS-P)IgG不明生化試驗或RIA促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)IgG甲狀腺細(xì)胞TSH受體受體分析法【臨床意義】TPOAb是查出自身免疫性甲狀腺疾病較敏感的指標(biāo)。95%以上的橋本甲狀腺炎患者中可檢測到，同樣在85%的Graves病患者中也能檢測到。在妊娠早期查到TPOAb的患者是發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎的危險因子。臨床應(yīng)用血清TgAb檢測來判斷是否有自身免疫性甲狀腺疾病，目前存有一定爭議，尤其在富碘地區(qū)。但在缺碘地區(qū)，TgAb檢測對查出自身免疫性甲狀腺疾病是有用的，特別是有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者。TgAb的檢測對地方性甲狀腺腫的碘治療監(jiān)測也是有用的，因為碘化的Tg具有更高的免疫原性。另外測定分化型甲狀腺癌(differentiatedthyroidcancer，DTC)患者的TgAb有雙重臨床用途。首先血清TgAb的靈敏性和特異性對篩查這些癌癥患者是十分必要的，因為即使低濃度的抗體也會干擾大多數(shù)對Tg的監(jiān)測方法。其次對TgAb陽性患者，其Tg檢測可能不可靠，而系列檢測TgAb可以作為替代的腫瘤標(biāo)志物的檢測。確切地說，DTC根治的TgAb陽性患者，典型者一般1~4年TgAb轉(zhuǎn)陰。反之，未得根治的患者在治療后，體內(nèi)仍可測到TgAb濃度。TgAb水平升高往往是患者疾病復(fù)發(fā)的第一個指征。TRAb有利于對彌漫性毒性甲狀腺腫發(fā)病的研究。目前知道與TSH受體有關(guān)的抗體有：①甲狀腺刺激抗體(TSAb)；②甲狀腺生長刺激免疫球蛋白(TGI)；③甲狀腺功能抑制抗體(TFI-Ab)o在未治Graves病TRAb陽性檢出率為68.4%-95.2%，對Graves病診斷及療效隨訪均有重要參考價值。十二、其他(-)甲狀腺球蛋白正常值血清Tg的正常參考值區(qū)間具有較強(qiáng)的地域性特點(diǎn)，因為血清Tg濃度受到碘攝入的影響。在碘攝入適宜地區(qū)：TgAb陰性、甲狀腺功能正常的人群，血清Tg參考值區(qū)間為3~40^0在碘攝入不足地區(qū)，人群中Tg均值和Tg參考上限可能升高，與碘缺乏的程度有關(guān)。臨床意義甲狀腺球蛋白是甲狀腺激素合成的前體蛋白，用靈敏的方法可以在多數(shù)正常個體血清中檢查到。決定血清Tg水平的主要因素有3種：①已有的甲狀腺分化組織的質(zhì)量；②甲狀腺腺體任何炎癥或損傷都會引起Tg釋放；③TSH受體激活的數(shù)量。升高的血清Tg濃度是甲狀腺功能紊亂的非特異性指標(biāo)。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系見表18-6-2-5。?18-6-2-5甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系甲狀腺體積TSH/(mlU?「)Tg/(Pg-L-1)正常0.4-4.03~40<0.11.5?20單葉切除術(shù)后<0.1<10近全切除術(shù)后<0.1<2血清Tg測定的臨床應(yīng)用：①非腫瘤性疾病。a.評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg水平增高。b.診斷口服外源性甲狀腺激素所致的甲狀腺毒血癥，其特征為血清Tg不增高。②DTC。血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性。但前提是TgAb陰性，因為TgAb干擾Tg的測定結(jié)果。DTC患者中約2/3在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時均可有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)。DTC患者接受甲狀腺近全部切除和?I治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有3種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)：①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性；②停用甲狀腺激素抑制治療3~4周，Tg增高達(dá)2^L以上；③外源性TSH刺激后，Tg增高達(dá)2嗨以上，即注射重組人TSH(rhT-SH)后測定血清Tg，認(rèn)為優(yōu)于測定基礎(chǔ)Tg。在后兩種情況下均要求TSH>30mIU/LoTSH刺激時血清Tg檢測對于發(fā)現(xiàn)殘余的或轉(zhuǎn)移的DTC的靈敏度高于在L-T4治療期間Tg基礎(chǔ)值的測定。對TSH反應(yīng)的血清Tg值增加的大小是腫瘤對TSH靈敏度的指標(biāo)。分化程度好的腫瘤出現(xiàn)對高TSH的反應(yīng)，激活血清Tg可升高約10倍。分化程度差的腫瘤對于TSH的刺激反應(yīng)遲鈍?？傊?，Tg可作為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的參考指標(biāo)，特別是甲狀腺癌術(shù)后，但Graves病、急性甲狀腺炎、腺瘤出血均會導(dǎo)致Tg升高，判斷時應(yīng)加注意。(-)降鈣素甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)是循環(huán)降鈣素的主要來源。甲狀腺髓樣癌是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生可以是甲狀腺髓樣癌微小癌的早期組織學(xué)