腰痛的診斷與治療

腰痛是臨床上最常見的癥狀之一。引起腰痛的疾病很多,如外科、內科、婦科、泌尿科及神經科的某些疾病均可引起。因此,對每一例腰痛的患者都必須仔細詢問病史,認真地進行檢查,從多方面進行分析考慮,才能作出正確的診斷。1診斷1.1腰痛的發(fā)生機制1.1.1由腰背筋膜、骶棘肌、韌帶、關節(jié)囊的損傷,勞損或肌肉纖維織炎等引起的腰痛。如急性腰肌勞損、棘上或棘間韌帶損傷、椎間關節(jié)韌帶損傷、腰骶關節(jié)損傷、急性后部小關節(jié)紊亂、棘間韌帶勞損、髂腰韌帶勞損——肌筋膜性腰痛。1.1.2腰痛劇烈并有典型放射性坐骨神經痛者。如腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、腰椎椎管狹窄癥、黃韌帶肥厚或鈣化——根性腰痛。1.1.3由腰骶部解剖變異或畸形而產生的腰痛。如腰骶部移行椎(腰椎骶化、骶椎腰化)、隱性脊椎裂、脊椎分離及脊椎滑脫、吻性棘突、水平骶椎——變異性腰痛。1.1.4由腰椎椎體、椎間關節(jié)及其周圍組織或因病變腫瘤破壞、外傷骨折引起的腰痛。如脊椎結核、類風濕性脊柱炎、脊椎骨折及后遺癥、脊椎惡性腫瘤及轉移癌——骨關節(jié)腰痛。1.1.5由老年后脊椎出現(xiàn)一系列退行變化而造成的腰痛。如老年性骨質疏松、閉經期骨質疏松、變形性脊椎癥、椎間盤變性、老年性椎間關節(jié)變形性關節(jié)癥——老化性腰痛。1.1.6并非由腰部疾病引起,而是由某些內臟疾病刺激后腹膜所致的腰痛,若刺激或壓迫腰叢、骶叢可引起坐骨神經痛、骶尾神經痛——牽連性腰痛。1.2腰痛的病因1.2.1由急性腰椎間盤突出癥、急性腰背筋膜及韌帶損傷、椎間關節(jié)搓傷,腰部外傷所致椎體骨折、橫突骨折等引起的腰痛——急性腰痛。1.2.2由脊柱及腰背部軟組織疾病所引起的腰痛,如慢性肌筋膜性腰痛、變形性脊椎癥、骨質疏松癥、脊椎分離滑脫癥、壓縮性骨折、脊柱變形、脊柱轉移癌、脊髓腫瘤、脊椎結核、椎管狹窄癥;或由消化、呼吸、循環(huán)、泌尿等系統(tǒng)及婦產科疾患所引起的腰痛——慢性腰痛。2診斷和診斷2.1急性腰痛的診斷2.1.1腰椎近生理時疼痛有急性腰扭傷史,腰痛突發(fā)時可聽到響聲,腰痛劇烈,不敢咳嗽及深呼吸,重者不敢站立,能指出疼痛部位;早期壓痛較彌漫,日后逐漸局限,多在腰部棱形區(qū),部分伴有下肢放射樣痛;腰椎強硬,活動受限,生理前彎消失,脊柱偏斜;壓痛點封閉后疼痛立即消失,活動改善。直腿抬高試驗陽性,但背屈試驗陰性。2.1.2壓力、膝關節(jié)、關節(jié)旋轉試驗有急性扭傷史,為一側下腰及骶髂部立即劇痛,站立及走路加重,咳嗽、噴嚏、彎腰可加重疼痛甚至復發(fā);壓痛位于髂后上棘,屢發(fā)病例尚出現(xiàn)足跟及腹股溝放射痛;軀干微向病側前傾,腰骶部脊柱側彎,凸側多向健側,患者站立、坐位、上床時皆呈特有姿勢。骨盆分離試驗及骶髂關節(jié)旋轉試驗均陽性;X線斜位片可見骶髂關節(jié)面排列紊亂,骶髂關節(jié)面隆凸部與髂骨關節(jié)面隆起部相對,關節(jié)間隙較健側加寬。2.1.3x線正位片的皮膚痛覺變化有急性腰扭傷或著涼史,先腰痛,后為根性腰痛,疼痛難忍、有麻、脹、沉及不靈活感,咳嗽、深呼吸等可加重疼痛;棘旁壓痛伴有放射痛,臀上神經壓痛;疼痛性脊椎側彎,生理前彎消失且后凸,棘突偏歪偏向。若L3,疼痛可放射至大腿前方及小腿前內方,股神經自發(fā)痛及壓痛,膝腱反射多減弱或消失,跟腱反射正常,L3-4神經分布的皮膚痛覺減弱,足內側知覺遲鈍;若L4,疼痛可放射至小腿前方、足背、拇趾,膝跟腱反射無改變,L5神經分布的皮膚痛覺減退,小腿外側,拇趾內側一半,拇與二趾之間知覺遲鈍;若L5,腰痛放射至足跟及足底,跟腱反射減弱或消失,骶神經分布的皮膚痛覺減退或消失,2～5趾基底背側及小腿后側感覺遲鈍。X線正位片可見腰椎側彎及椎間隙側寬于患側,側位片腰生理前彎消失或平直,椎間隙前窄后寬;脊髓造影可見椎間盤后外側膨出和小口徑破裂、椎間隙后外側大口徑破裂、全盤變性、椎體內突出、椎間盤經骨突出五種形態(tài)改變。2.2慢性腰痛的診斷2.2.1硬結部位皮膚損傷有慢性腰部隱痛、脹痛、酸痛,腰痛位置固定;腰背部硬結部位皮膚常有感覺障礙及出汗異常(無汗);除有前彎受限外,可無其他障礙;其壓痛點在第三腰椎橫突尖,往往有感應性疼痛,腰骶部易觸到硬結。2.2.2拾物試驗陽性早期只有腰部酸痛,易與勞損相混,小兒及青年多,多無神經癥狀,可有角狀后凸畸形,活動受限;血沉快,慢性病容,寒性膿腫,拾物試驗陽性。X線可見椎間隙變窄,椎體破壞,腰大肌膿腫陰影。2.2.3術后疼痛部位患者年紀較大,不定形式的腰痛,易疲勞,多無神經根壓迫癥狀,有時可見到駝背,脊柱活動范圍縮小,腰背肌緊張,安靜時疼痛減輕。X線可見椎間隙及椎間孔變窄,椎體邊緣唇狀增生。2.2.4第三腰椎橫突尖疼痛表現(xiàn)以異常有一側或兩側腰痛,慢性酸痛感;腰骶區(qū)感覺異常,臀部可有放射痛,外形無異常,活動不受限,于第三腰椎橫突尖壓痛,直徑3～5cm,痛點封閉后疼痛消失。2.2.5神經根、尾動脈多見成年人,腰痛在腰骶區(qū)及臀部,運動及負重后加重,臥床休息減輕,妊娠后加重;常有神經根及馬尾刺激癥狀,陳舊性病例常有下肢麻木及無力感;腰椎生理前彎加大,棘突呈階梯狀凹陷。腰前屈受限明顯,后屈很少受限;滑脫明顯時軀干變短,臍近于恥骨,后腰部髂骨翼上有環(huán)形深溝。X線斜位像可見如獵狗頸上有一項圈。2.2.6腰椎后彎,側方后彎慢性病容,行動不便;腰背酸痛與天氣有關,病期長,強直后則疼痛消失,多無神經癥狀,活動受限,強直后腰部弓狀后彎,頭前伸,側方觀看不便;血沉、抗“O”加快,查類風濕因子多為陽性。X線可見骶髂關節(jié)模糊,髂骨關節(jié)面附近硬化與疏松交替,脊柱周圍韌帶鈣化呈竹節(jié)狀改變。2.2.7根性放射性反應是區(qū)別于類風濕的另一種慢性關節(jié)炎,以腰腿痛為主,脊柱僵硬明顯,骶髂關節(jié)扭轉試驗陽性,很少有明顯的根性放射痛,休息亦不能完全緩解,有些癥狀與椎間盤突出類似;血沉快,組織相容性抗原B27(HLA-B27)陽性。X線可見骶髂關節(jié)變寬,邊緣呈鋸齒狀,軟骨下骨有硬化,后期關節(jié)面模糊,關節(jié)間隙狹窄甚至完全融合。2.2.8神經根、覺及鞋反射有外傷史,疼痛局限于骨折部或骨折的上、下部,有時可有神經根、知覺及腱反射改變癥狀;骨折部可有一定程度的后凸畸形及活動受限;骨折處上下代償性彎曲加大。X線可見椎間隙變窄及椎體楔形變。2.3根性腰痛的診斷2.3.1放射性部位變化有急性腰扭傷及著涼史,腰痛、坐骨神經痛,棘旁壓痛且向下肢放射;臀上神經痛,依突出部位而出現(xiàn)不同部位的放射痛及知覺區(qū)域、腱反射、趾骨伸肌力的改變;疼痛性脊柱側彎,生理前彎消失且后凸;直腿抬高試驗陽性,Hoover征陽性(抬高患肢對側肢體肌肉收縮),可出現(xiàn)臀部輪廓變形(glutealskyline)。X線正位片可見椎間隙變窄及側彎,側位片生理前彎消失。2.3.2術后疼痛與術后屈位片反應可為先天性的,隨年齡增長而逐漸發(fā)生,多在40～60歲;壓痛不明顯,根性腰痛、坐骨神經痛加馬尾性間歇性跛行,活動輕度受限,走路及站立時加重,不能遠行,走百米左右蹲下休息,疼痛即能緩解;腰生理前彎存在,常取略前屈體位以減輕疼痛,后伸時因椎管變窄而疼痛加劇。X線側位片可見椎間孔前后徑小于1.5cm,正位片椎弓間距變小,小關節(jié)突椎弓根增大。脊髓造影呈現(xiàn)“洗衣板狀”或“蜂腰狀”征象。2.3.3腰椎前彎試驗有局部外傷、勞損史或同腰椎間盤突出并發(fā),急性期間與腰椎間盤突出相似,晚期本身癥狀明顯,伸直位及后伸時腰痛加重;患病部位棘旁壓痛且向下肢放射,馬尾受壓明顯時亦可向下肢放射,腱反射及知覺改變同腰椎間盤突出;呈固定性腰椎前凸位,彎腰時腰椎保持此種體位不變;直腿抬高試驗陽性,腱反射知覺改變同腰椎間盤突出。X線平片可見腰生理前彎減小;脊髓造影可有假陽性。2.3.4骨大切跡、梨狀肌的疼痛無外傷史、可有著涼史,疼痛以腰臀部及坐骨神經痛為主,沿坐骨