冠心病與心電圖

內(nèi)容1.心肌缺血時(shí)ST-T改變的機(jī)制2.心絞痛的心電圖表現(xiàn)3.心肌梗死的典型心電圖及演變4.心肌梗死的定位診斷5.心電圖與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系6.心肌梗死的并發(fā)癥與心電圖關(guān)系7.總結(jié)心肌缺血ST-T異常改變心電圖的冠心病標(biāo)志性變化是ＳＴ—Ｔ改變,

心肌缺血按部位分心內(nèi)膜下缺血心外膜下缺血透壁性心肌缺血正常ST段表現(xiàn)ST段位置：正常ST段位于等電位線，可輕度上抬0.1mv,V1-V3可上抬0.1-0.3mvST段壓低范圍：下移0.05mvST段時(shí)限：歷時(shí)50-120msST段形態(tài)：光滑，凹面向上缺血時(shí)ST-T發(fā)生的改變心內(nèi)膜下心肌缺血

subendomyocardialischemia

由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲，在最后的心肌復(fù)極時(shí)，已無(wú)其它與之相抗衡的心電向量存在，使心內(nèi)膜部分心肌的復(fù)極顯得十分突出，在面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，高聳的對(duì)稱性T波。缺血區(qū)心外膜的心肌缺血

transmuralmyocardialischemia

由于心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi)膜開(kāi)始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，對(duì)稱性的倒置T波。缺血區(qū)心肌損傷

myocardialinjury

隨著缺血時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，缺血程度進(jìn)一步加重，而出現(xiàn)心肌損傷，在心電圖上出現(xiàn)相應(yīng)的改變。心電圖特征主要為ST段的偏移。心內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段平直壓低①，ST段下移≥0.1mv；心外膜面心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)導(dǎo)聯(lián)的S-T段抬高②

，ST段抬高﹥0.1--0.3mv。

①②返回心肌缺血ＳＴ復(fù)極異常ST向量由正常心肌指向損傷心肌。探查電極心內(nèi)膜下心肌損傷，ST向量背向探查電極，ECG上ST下移。心外膜下心肌損傷，ST向量對(duì)向探查電極，ECG上ST上抬。冠狀動(dòng)脈供血不足：復(fù)極變化1、缺血性T波變化

（1）T波形態(tài)改變：雙肢對(duì)稱、波形變窄、頂端變銳。（2）T波振幅的改變：左胸導(dǎo)聯(lián)T波振幅逐漸降低，進(jìn)一步所有導(dǎo)聯(lián)T波低平。（3）T波方向的改變：T波雙向或倒置，甚至呈“冠狀T”。（4）缺血性T波改變常呈定位分布（5）缺血性T波多有動(dòng)態(tài)改變2、缺血性ST段變化（1）ST段平坦延長(zhǎng)：在基線上平直延長(zhǎng)＞0.12S，常見(jiàn)于以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，并在早期出現(xiàn)。（2）缺血性ST段降低：以R波為主的導(dǎo)聯(lián)降低≥0.05mV(0.5mm)(Ⅲ導(dǎo)聯(lián)除外)。常見(jiàn)的幾種類型：①水平型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角等于90°；②下垂型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角＞90°；③近似缺血型：R波頂點(diǎn)垂線與ST段的交角＜90°＞80°，而且下移＞0.075mV3、U波的變化：在T波直立的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)U波倒置

4、Q-T間期的變化：Q-T間期延長(zhǎng)ST段偏移的測(cè)量以T-P段為基準(zhǔn)，J點(diǎn)后0.06-0.08s處測(cè)量心肌缺血分類

心絞痛與慢性冠狀動(dòng)脈供血不足心絞痛

（急性冠狀動(dòng)脈供血不足）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：出現(xiàn)暫時(shí)性心肌缺血引起的

1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

2、T波倒置，原有T波倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲㄋ^“假性正?；保?。

3、一過(guò)性心律失常、一過(guò)性Q波、一過(guò)性Q-T、U

波的變化。

1.穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時(shí)ECGV4、V5、V6

和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移＞0.1mV女性患者，63歲，高血壓病史4年余。5小時(shí)前情緒異常激動(dòng)后突然語(yǔ)言障礙，胸部悶痛。既往心電圖基本正常。

典型的心絞痛2、變異型心絞痛（冠脈痙攣所致）臨床特點(diǎn)：發(fā)作與運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)，多發(fā)于夜間和清晨，疼痛劇烈，持時(shí)較長(zhǎng)。心電圖特征：ST對(duì)應(yīng)性抬高

T波高尖

U波倒置心律失常

變異型心絞痛

發(fā)作時(shí)，以ST段明顯抬高（單向曲線）為特征，無(wú)異常Q波；

隨著心絞痛緩解，ST－T隨著恢復(fù)。

男性患者，49歲，10年前確診為冠心病。近幾日出現(xiàn)明顯胸悶，每日發(fā)作1-2次，每次持續(xù)5-10分鐘。3.ST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高嚴(yán)重程度分級(jí)高中低病情ST段持續(xù)時(shí)間就診前48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作下移＞1mm（靜息時(shí)）＞20min就診前1個(gè)月內(nèi)（但48h內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛下移＞1mm（發(fā)作時(shí)）＜20min新發(fā)生或原有勞力性心絞痛惡化加重

下移≤1mm（發(fā)作時(shí)）＜20min

慢性冠狀動(dòng)脈供血不足

心肌缺血主要表現(xiàn)三個(gè)類型：

ST段水平型或下斜型或弓背型下移；T波倒置（冠狀T），底尖、肩圓、雙肢對(duì)稱U波倒置或雙向。

運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)中運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)中V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平型下移≥0.1mv持續(xù)2min以上動(dòng)態(tài)心電圖:紀(jì)錄24小時(shí),顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)的心電圖變化。3個(gè)“1”—ST段下移

1mm，持續(xù)時(shí)間1min，間隔時(shí)間1min急性心肌梗死定義：持久而嚴(yán)重的心肌急性缺血所引起的心肌壞死。根據(jù)心電圖分為：ST段抬高的心肌梗塞非ST段抬高的心肌梗塞疑診心肌梗塞時(shí)要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖。心肌梗塞主要內(nèi)容一、心肌梗死的基本心電圖表現(xiàn)二、心肌梗死的心電圖演變及分期三、心肌梗死的心電圖定位診斷四、心肌梗死后并發(fā)癥的心電圖改變五、總結(jié)心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)壞死性改變的病理性Q波在原來(lái)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來(lái)主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型損傷性改變

ST段弓背向上抬高缺血性改變T波倒置或高直，呈“冠狀T”

缺血性T波損傷型ST段抬高壞死型Q波

心肌梗死的基本心電圖改變(一)缺血型T波改變(1)

上升支與下降支對(duì)稱(2)頂端呈尖聳箭頭狀(3)T與QRS主波方向相反(4)超急性期--持續(xù)時(shí)間短：T波高聳、正向(二)損傷型ST改變心電圖特點(diǎn)：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”壞死Q波表現(xiàn)心電圖特征1.在R波向量本來(lái)就偏小的導(dǎo)聯(lián)（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原來(lái)呈負(fù)向波Q的導(dǎo)聯(lián)，Q波增寬（>0.04S）;3.R波減小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04s心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死在心電圖上除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性。

超急期急性期亞急性期陳舊期超急期

在梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為巨大高聳T波，斜升ST段常呈單相曲線，但不出現(xiàn)異常Q波。急性期在梗死后數(shù)小時(shí)到數(shù)周內(nèi)，是從ST段升高呈單相曲線伴有異常Q波，到ST段恢復(fù)到等電位線及直立的T波演變?yōu)楹笾_(kāi)始倒置并逐漸加深。缺血型的T波倒置，損傷型的ST段抬高及壞死型的Q波或QS波在此期內(nèi)可同時(shí)并存。亞急性期在梗死后數(shù)周到數(shù)月內(nèi)，從抬高的ST段恢復(fù)到等電位線及壞死型Q波持續(xù)存在，到倒置的T波逐漸變淺直至恢復(fù)正?；蜈呌诤愣ú蛔?。陳舊期約在梗死后6個(gè)月左右，ST和T不再變化，僅留下壞死型Q波或QS波，理論上將持續(xù)終生。

圖形演變與分期

超急性期：梗死后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，出現(xiàn)巨大高聳T波。

急性期：梗死后數(shù)小時(shí)到2-3周，壞死Q、損傷性ST段及缺血性T波并存。

亞急性期：梗死后數(shù)周到數(shù)月，壞死Q持續(xù)存在，抬高ST段回復(fù)到基線，出現(xiàn)冠狀T波。

陳舊期：梗死后3-6個(gè)月后或更久，殘留病理性Q波，倒置T波回復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化。心肌缺血、損傷和梗死的演變過(guò)程心肌損傷心肌梗死心肌梗死近期陳舊急性急性心肌缺血返回冠脈供血部位和心梗定位診斷

冠脈供血部位和心梗定位診斷左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側(cè)壁右冠狀動(dòng)脈：右室壁左室后壁左室下壁心肌梗死的定位診斷前間壁梗死V1、V2（V3）前壁梗死V3、V4（V5）廣泛前壁梗死I、aVL、V1-V64.側(cè)壁梗死Ⅰ、V5、V65.下壁梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF6.后壁梗死V7-V97.右室梗死V3R-V5R不典型心肌梗死（一）非ST段抬高型心肌梗死

1.普遍導(dǎo)聯(lián)ST段較顯著的壓低。2.T波雙向或倒置，雙肢對(duì)稱，有時(shí)僅見(jiàn)T波改變，出現(xiàn)巨大而倒置的T波，并有動(dòng)態(tài)變化3.不出現(xiàn)病理性Q波4.臨床癥狀及酶學(xué)檢查符合心肌梗死改變ST段持續(xù)下移，T波進(jìn)行性對(duì)稱深倒新的分類方法對(duì)治療具有指導(dǎo)作用ST段抬高型心肌梗死反映冠狀動(dòng)脈纖維素紅色血栓性閉塞，應(yīng)采用急診溶栓及介入治療。非ST段抬高型心肌梗死反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞，溶栓治療無(wú)益，應(yīng)采用抗血小板、抗凝治療。右室心梗右室心肌梗死1.V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波倒置并出現(xiàn)病理性Q波。2.往往合并下壁、后壁心肌梗死。3.臨床可有右心功能不全的體征和血流動(dòng)力學(xué)障礙。下后壁心梗與后壁導(dǎo)聯(lián)呈鏡中印象，V1、2的R波增高、增寬，ST段下移，或T波高聳、直立、對(duì)稱

心肌梗死并發(fā)癥的

心電圖表現(xiàn)返回1.心律失常

前壁及廣泛前壁：竇性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、LBBB或RBBB

下壁：各型房室傳導(dǎo)阻滯及竇性緩慢性心律失常2.室壁瘤

梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)性抬高（尤其在代表左室的胸前導(dǎo)聯(lián)），一般考慮存在室壁瘤可能，往往可能導(dǎo)致室性心律失常及心臟破裂3.心臟破裂患者在短時(shí)間內(nèi)死亡，因此