2022真性紅細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)指南（最全版）

自《真性紅細(xì)胞增多癥診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2016版）》發(fā)布后,

對(duì)真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemiavera,PV）的診斷、預(yù)后分層、

新藥和傳統(tǒng)治療藥物再評(píng)估的認(rèn)識(shí)又有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。為給我國(guó)血液

科醫(yī)生提供規(guī)范化的臨床實(shí)踐指導(dǎo)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)白血病淋

巴瘤學(xué)組組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家制定了本指南。

一、診斷程序

1.病史采集：

必須仔細(xì)詢問患者年齡，有無血栓病史，有無心血管高危因素（如高

血壓、高血脂、糖尿病、吸煙和充血性心力衰竭），有無疲勞、早飽

感、腹部不適、皮膚瘙癢和骨痛，以及活動(dòng)力、注意力、此前1年內(nèi)

體重下降情況，有無不能解釋的發(fā)熱或重度盜汗及其持續(xù)時(shí)間，家族

有無類似患者，有無長(zhǎng)期高原生活史，有無呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾

病導(dǎo)致的慢性缺氧病史。患者初診時(shí)及治療過程中評(píng)估患者療效時(shí)采

用骨髓增殖性腫瘤總癥狀評(píng)估量表（MPN-SAFTSS,也稱MPN-10）

對(duì)患者進(jìn)行癥狀負(fù)荷評(píng)估。

2.實(shí)驗(yàn)室檢有:

以下實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為疑診PV患者的必檢項(xiàng)目：①外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)；

②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分類計(jì)數(shù)；③骨髓活檢活組織切片病理

細(xì)胞學(xué)分析，鐵染色和網(wǎng)狀纖維（嗜銀）染色；④血清促紅細(xì)胞生成

素（EPO）、血清鐵、血清鐵蛋白水平、乳酸脫氫酶（LDH）、尿酸

和肝功能測(cè)定；⑤JAK2V617F和JAK2exon12基因突變檢測(cè)（骨

髓或外周血）；⑥肝臟、脾臟超聲或CT檢查。

對(duì)于血小板計(jì)數(shù)增高和（或）脾臟腫大或有臨床不能解釋的出血患者，

建議進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、

血管性血友病因子抗原結(jié)合試驗(yàn)（VWF：CBA）和瑞斯托霉素輔因子

活性測(cè)定。有家族病史者建議篩蟄EPOR、VHL、EGLN1/PHD2.

EPAS1/HIF2a、HGBB、HGBA和BPGM等基因突變。二代測(cè)用NGS）

不作常規(guī)推薦，但采用包括LNK、CBL、TET2、ASXL1、IDH、IKZF1、

EZH2、DNMT3A、TP53、NFE2、SF3B1、SRSF2和U2AF1等基因

的套餐（panel）靶向測(cè)序結(jié)果有助于患者總生存（OS）、無纖維化

生存和白血病轉(zhuǎn)化率的評(píng)估，可酌情選擇。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.PV診斷標(biāo)準(zhǔn)：

建議采用WHO（2016）標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1WHO（2016）真性紅細(xì)胞增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷需滿足3項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或前2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)加1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)

①HGB>165g/L（男性）,>160g/L（女性）或紅細(xì)胞壓積（HCT）>49%

（男性），>48%（女性）或紅細(xì)胞容量（RCM）升高

②骨髓活檢示與年齡不符的細(xì)胞過多伴三系增生（全骨髓增生），包括顯著

紅系、粒系、巨核系增生并伴有多形性成熟巨核細(xì)胞（細(xì)胞大小不等）

③有JAK2V617F或JAK2第12號(hào)外顯子基因突變

次要標(biāo)準(zhǔn)

血清促紅細(xì)胞生成素（EPO）低于正常水平

2.真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化（post-PVMF）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

采用骨髓纖維化研究和治療國(guó)際工作組（IWG-MRT）標(biāo)準(zhǔn)。

主要標(biāo)準(zhǔn)（2條均需滿足）：①此前按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為PV;②

骨髓活檢示纖維組織分級(jí)為2/3級(jí)（按0~3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）或3/4級(jí)（按

0~4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）。

次要標(biāo)準(zhǔn)（至少符合其中2條）：①貧血或不需持續(xù)靜脈放血（在沒

有采用降細(xì)胞治療情況下）或降細(xì)胞治療來控制紅細(xì)胞增多；②外周

血出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞；③進(jìn)行性脾臟腫大（此前有脾臟腫

大者超過左肋緣下5cm或新出現(xiàn)可觸及的脾臟腫大）；④以下3項(xiàng)

體質(zhì)性癥狀中至少出現(xiàn)1項(xiàng)：過去6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%,盜汗，

不能解釋的發(fā)熱（＞37.5℃）0

三、預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)

PV患者確診后，為了更好地指導(dǎo)治療選擇，應(yīng)對(duì)患者的預(yù)后分組作出

判斷。

1.血栓風(fēng)險(xiǎn)分組：

按年齡和血栓病史分為高危組和低危組:①高危組年齡265歲禾4或）

此前有PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓；②低危組：年齡＜65歲和（或）此

前無PV相關(guān)動(dòng)脈或靜脈血栓。

2.生存預(yù)后分組：

如果患者未行NGS,采用IWG-PV預(yù)后分組積分系統(tǒng)，依據(jù)年齡（＞

67歲，5分；57~66歲，2分）、WBC＞15x107L（1分）和靜脈血

栓（1分），分為低危組（0分）、中危組（1或2分）和高危組（＞

3分），中位OS時(shí)間分別為28、19、11年。如果患者行NGS,也

可采用加入基因突變的預(yù)后分組積分系統(tǒng)，依據(jù)SRSF2基因突變（3

分）、年齡＞67歲（2分）、WBC＞15x109/L（1分）、血栓史（1

分），將患者分為低危組（0~1分）、中危組（2~3分）和高危組（2

4分），中位OS時(shí)間分別為24.0、13.1,3.2年。

3.post-PV生存預(yù)后分組：

采用PV和ET繼發(fā)骨髓纖維化預(yù)后模型（MYSEC-PM），依據(jù)確診

時(shí)年齡（分值為0.15x年齡）、HGB<110g/L（2分）、外周血原始

細(xì)胞比例23%（2分）、無CALRI型突變（2分）、PLT<150X109/L

（1分）和有體質(zhì)性癥狀（1分），將患者分為低危（<11分）、中

危1（N11分）、中危2（14分~<16分）和高危（216分）。

四、治療

1.治療目標(biāo)：

PV的治療目標(biāo)是避免初發(fā)或復(fù)發(fā)的血栓形成、控制疾病相關(guān)癥狀、預(yù)

防post-PVMF和（或）急性白血病轉(zhuǎn)化?，F(xiàn)階段治療策略主要依據(jù)

患者血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后分組來加以制定。多血癥期治療目標(biāo)是控制紅細(xì)胞

壓積（HCT）<45%0

2.一線治療選擇：

（1）共存疾患和對(duì)癥處理：有高血壓、高血脂、糖尿病等共存疾患的

患者應(yīng)同時(shí)與相關(guān)科室配合積極進(jìn)行相應(yīng)處理，控制病情。皮膚瘙癢

采用靜脈放血/骨髓抑制藥物常無效，由于熱水洗澡可使之加重，因此，

可告誡患者減少洗澡次數(shù)或避免用過熱的水洗澡，阿司匹林和賽庚咤

亦有一定療效，但抗組胺藥物無效。

(2)血栓預(yù)防：由于血栓是PV患者死亡的主要原因，因此，確診患

者均應(yīng)進(jìn)行血栓預(yù)防。首選口服低劑量阿司匹林(70700mg/d),

不能耐受阿司匹林的患者可選用口服氯毗格雷75mg/d或雙喀達(dá)莫

25-50mg每日3次。

(3)靜脈放血：一般來說，靜脈放血開始階段為每次300~450ml,

每周1次或2次，HCT降至正常(<45%)后可延長(zhǎng)放血間隔時(shí)間，

以維持紅細(xì)胞數(shù)正常的狀態(tài)。HCT>64%的患者初期放血間隔期應(yīng)更

短，體重低于50kg的患者每次放血量應(yīng)減少，對(duì)于有心血管疾患的

患者放血應(yīng)采用少量多次的原則。靜脈放血可使頭痛等癥狀得到改善,

但不能降低血小板和白細(xì)胞水平，對(duì)皮膚瘙癢和痛風(fēng)等癥狀亦無效。

年齡低于50歲且無血栓病史患者可首選此種治療方法。紅細(xì)胞單采

術(shù)可在短時(shí)間內(nèi)快速降低HCT,必要時(shí)可以采用此治療。反復(fù)靜脈放

血治療可出現(xiàn)鐵缺乏的相關(guān)癥狀和體征，但一般不進(jìn)行補(bǔ)鐵治療。

(4)降細(xì)胞治療：血栓預(yù)后分組為高?；颊邞?yīng)予降細(xì)胞治療。血栓預(yù)

后分組為低危組患者，出現(xiàn)對(duì)靜脈放血不能耐受(反復(fù)出現(xiàn)放血后暈

厥、有血液恐懼癥或靜脈通路非常困難)或需頻繁放血、有癥狀或進(jìn)

行性的脾臟腫大（在除外post-PVMF前提下，在過去的1年內(nèi)脾臟

增大＞5cm）和持續(xù)性（3個(gè)月）白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20x109/L亦應(yīng)采用降

細(xì)胞治療，在出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性（基數(shù)＜10x109/L時(shí)至少上升100%,

或在基數(shù)＞10x109/L時(shí)至少上升50%）以及持續(xù)性（3個(gè)月）增高、

PLT＞1500x109/L和（或）發(fā)生與PV相關(guān)的出血時(shí)亦應(yīng)考慮降細(xì)胞

治療，有嚴(yán)重的疾病相關(guān)癥狀（MPN10總積分220分或瘙癢25分）

應(yīng)推薦加入降細(xì)胞治療的臨床試驗(yàn)。

羥基腺或常規(guī)劑型干擾素a（IFN-a）和長(zhǎng)效INF-a（聚乙二醇干擾素a

和聚乙二醇脯氨酸干擾素a）為任何年齡需降細(xì)胞治療PV患者的一線

藥物。年輕患者（＜60歲）推薦首選干擾素。年長(zhǎng)患者（＞70歲）可

考慮口服白消安（2~4mg/d）0

羥基版起始劑量為30mg-kg【cN,口服，1周后改為5~20

mg-kg-1-d-i,需維持給藥并調(diào)整用藥劑量，聯(lián)合靜脈放血治療（必要

時(shí)采用紅細(xì)胞單采術(shù)）可降低血栓并發(fā)癥。

常規(guī)劑型IFN-a劑量為（9~25）x106U/周（分3次皮下注射）。用

藥6~12個(gè)月后,70%患者的HCT可獲控制，20%的患者獲部分緩解，

10%無效；隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者JAK2V617F負(fù)荷逐漸下

降，達(dá)部分或完全分子學(xué)緩解；此外，還可使血小板計(jì)數(shù)、皮膚瘙癢

和脾腫大得到顯著改善。聚乙二醇干擾素噓始劑量為45pg每周1

次，聚乙二醇脯氨酸干擾素逾始劑量為100|jg每2周1次。臨床

試驗(yàn)結(jié)果表明接受較長(zhǎng)時(shí)間治療（224個(gè)月）后長(zhǎng)效干擾素可獲得較

好的癥狀改善、較高的血液學(xué)和分子學(xué)緩解率。相比于常規(guī)劑型IFN-

a,長(zhǎng)效干擾素不僅給藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)

重程度顯著降低。IFN-a的主要非血液學(xué)藥物不良反應(yīng)有甲狀腺功能

減低、抑郁等精神癥狀和自身免疫性疾病，擬接受干擾素治療的患者

應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查，以除外亞臨床甲狀腺功能異常、自身免疫和精神性

疾患。

3.二線治療選擇：

約25%的患者在用羥基眠治療期間可出現(xiàn)耐藥或不耐受（表2）,

20%~30%的患者有干擾素治療不耐受，這些患者可采用二線治療。

表2真性紅細(xì)胞增多癥羥基腺治療耐藥或不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)

①至少2g/d羥基服治療3個(gè)月后，仍需放血以維持紅細(xì)胞壓積（HCT）<45%

②至少2g/d羥基服治療3個(gè)月后，仍不能控制骨髓增殖（PLT>400X109/L及WBC>

10x10VL）

③至少2g/d羥基服治療3個(gè)月后，觸診的巨大脾臟未能縮小50%以上或脾大相關(guān)的臨

床癥狀未能完全緩解

④在使疾病達(dá)到完全或部分臨床血液學(xué)反應(yīng)所需的羥基版最小劑量下，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)

（ANC）<1x109/L或PLT<100X109/L或HGB<100g/L

⑤任何劑量羥基腑治療下，出現(xiàn)小腿潰瘍或其他不能接受的羥基眠相關(guān)非血液學(xué)毒性（皮

膚黏膜表現(xiàn)、胃腸道癥狀、肺炎、發(fā)熱等）

（1）蘆可替尼：在一項(xiàng)國(guó)際、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心in期臨床試驗(yàn)

中，依賴靜脈放血治療伴有脾臟腫大的PV患者隨機(jī)接受蘆可替尼

（110例，起始劑量20mg/d）或標(biāo)準(zhǔn)治療（112例，醫(yī)師根據(jù)情況

選用羥基服、干擾素、阿那格雷、來那度胺、沙利度胺或不予任何治

療），32周時(shí)蘆可替尼組、標(biāo)準(zhǔn)治療組的HCT控制率（HCT<45%）

分別為60%、20%，脾臟容積減少35%的患者比例分別為38%、1%,

完全血液學(xué)緩解率分別為24%、9%,癥狀下降50%的患者比例分別

為49%、5%0據(jù)此結(jié)果，2014年12月蘆可替尼被FDA批準(zhǔn)用于治

療羥基腑療效不佳或不能耐受的PV患者。PV患者治療推薦起始劑量

為20mg/d0在開始治療的前4周不要進(jìn)行劑量調(diào)整，每次劑量調(diào)整

間隔時(shí)間不應(yīng)少于2周，最大劑量不超過50mg/d0

蘆可替尼最常見的血液學(xué)不良反應(yīng)為3/4級(jí)的貧血、血小板減少以及

中性粒細(xì)胞減少，但極少導(dǎo)致治療中斷。治療過程中血PLT<50x10VL

或中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）<0.5X109/L、HGB<80g/L應(yīng)停藥，

出現(xiàn)貧血的患者可加用EPO或達(dá)那嚶。停藥應(yīng)在770d內(nèi)逐漸減停,

應(yīng)避免突然停藥，停藥過程中推薦加用潑尼松20-30mg/d0

（2）干擾素：羥基服治療期間出現(xiàn)耐藥或不耐受患者可換用干擾素，

如聚乙二醇干擾素威聚乙二醇脯氨酸干擾素q羥基服耐藥或不耐受

患者換藥是選用干擾素還是蘆可替尼目前尚無共識(shí)，二者均可酌情選

用。

（3）32P:靜脈給予一次性32P2-4mCi常可使疾病得到很好的控制，

間隔6~8周后可依首劑療效再次給予。32P治療最大的不良反應(yīng)是遠(yuǎn)

期發(fā)生治療相關(guān)性白血病或骨髓增生異常綜合征（MDS）及腫瘤。適

合老年（＞70歲）患者選用。

（4）白消安：2~4mg/d,口服，幾周后HCT下降的同時(shí)白細(xì)胞計(jì)

數(shù)常降至正常，停藥后血細(xì)胞計(jì)數(shù)維持正常幾個(gè)月至幾年不等。由于

本藥可致嚴(yán)重骨髓抑制，因此，用量不宜超過4mg/d0

4.post-PVMF和白血病變患者的治療：

post-PVMF的治療按原發(fā)性骨髓纖維化治療原則，具體參考《原發(fā)

性骨髓纖維化診斷和治療中國(guó)指南（2019版）》。白血病變患者按相

應(yīng)指南原則處理。

5.PV患者妊娠期處理：

計(jì)劃妊娠的患者，至少3個(gè)月前停用所有可能致畸的藥物。妊娠期間

應(yīng)由血液科醫(yī)師和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同制定管理計(jì)劃，用干擾素或靜脈放

血嚴(yán)格控制HCT<45%0低危組患者妊娠期服用小劑量阿司匹林，分

娩前2周至分娩后6周可改用低分子肝素，高危組患者妊娠期和分娩

后6周采用小劑量阿司匹林和低分子肝素聯(lián)合預(yù)防血栓。阿司匹林會(huì)

小量分泌入乳汁，低分子肝素不經(jīng)乳汁分泌，二者均不影響哺乳。羥

基版、干擾素等均會(huì)分泌入乳汁，因此用藥期間禁止哺乳。

五、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)歐洲白血病網(wǎng)和骨髓增殖性腫瘤研究和治療國(guó)際工作組2013年

修訂的PV療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表3）,主要包括臨床血液學(xué)及骨髓組織

學(xué)評(píng)價(jià)兩方面。分子生物學(xué)療效對(duì)于評(píng)價(jià)完全緩解（CR）或部分緩解

（PR）不是必須的。完全分子生物學(xué)緩解（CRm）定義為：原先存在

的異常完全消失。部分分子生物學(xué)緩解僅用于基線的等位基因突變負(fù)

荷>20%且等位基因突變負(fù)荷下降>50%的患者。

表3真性紅細(xì)胞增多癥的療效標(biāo)準(zhǔn)

療效標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解（CR）以下4條必須全部符合：

①包括可觸及的肝脾腫大等疾病相關(guān)體征持續(xù)（212周）

消失，癥狀顯著改善（MPN-SAFTSS積分下降210分）；

②外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)（2