指南速讀慢性腎臟病患者的高血壓診治策略（2023）2023年2月前

言中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會近日發(fā)布《中國慢性腎臟病患者高血壓管理指南（2023年版）》，從慢性腎臟?。–KD）患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)，危險因素，不良結(jié)局，降壓治療的目的、時機和控制目標(biāo)，特殊人群的血壓控制目標(biāo)，非藥物治療與藥物治療等方面進行系統(tǒng)介紹（均為推薦意見）。01成人高血壓定義成人高血壓定義1.在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg。（1A級）2.單次診室血壓≥180/110mmHg并具有靶器官損傷或心血管疾?。–VD）的證據(jù)。（2C級）3.動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）24h平均SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg；白晝平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg；夜間平均SBP≥120mmHg和（或）DBP≥70mmHg。（1A級）4.家庭血壓監(jiān)測（HBPM）平均SBP≥135mmHg和（或）DBP≥85mmHg。（1B級）成人高血壓定義類別收縮壓mmHg

舒張壓mmHg高血壓定義≥130和≥801級高血壓130~139和（或）80~892級高血壓≥140和（或）≥90≥140和（或）≥90高?；颊?/p>

或130~139和80~89伴臨床合并癥、靶器官損害或≥3個心血管危險因素者02血壓的測量血壓的測量5.推薦成人血壓測量采用標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測量。（1B級）6.建議標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測量采用診室自助血壓測量（AOBP）。（2C級）7.推薦進行重復(fù)多次的診室血壓測量，明確高血壓診斷。（1C級）8.建議采用診室外血壓測量，包括動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）和家庭血壓監(jiān)測（HBPM），作為標(biāo)準(zhǔn)化診室血壓測量的補充。（2B級）9.推薦診室外血壓測量用于識別白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。（1A級）03CKD降壓的治療時機CKD降壓的治療時機10.CKD患者SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推薦在生活方式干預(yù)的同時啟動降壓藥物治療。（1A級）11.尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，推薦降壓治療。（1B級）12.尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需降壓治療。（2C級）04CKD血壓總體控制目標(biāo)CKD血壓總體控制目標(biāo)13.推薦CKD患者高血壓的降壓總體目標(biāo)為<140/90mmHg。（1A級）14.尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD患者，推薦血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。（1B級，臨床用藥評價公眾號提醒關(guān)注）15.在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD患者，建議血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。（2C級）05CKD糖尿病患者血壓控制CKD糖尿病患者血壓控制16.尿白蛋白排泄<30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg需降壓治療，血壓控制于<140/90mmHg。（1B級）17.尿白蛋白排泄≥30mg/24h的CKD合并糖尿病患者，持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg，需降壓治療，血壓控制于<130/80mmHg。（2C級）06CKD血液透析患者血壓控制CKD血液透析患者血壓控制20.建議血液透析患者血壓控制目標(biāo)為診室透析前血壓60歲以下<140/90mmHg，60歲及以上<160/90mmHg。利尿劑β－阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）07CKD腹膜透析患者血壓控制CKD腹膜透析患者血壓控制21.建議腹膜透析患者持續(xù)控制血壓<140/90mmHg。（2C級）08CKD腎移植受者血壓控制CKD腎移植受者血壓控制22.合并高血壓的腎移植受者持續(xù)SBP≥130mmHg和（或）DBP≥80mmHg需啟動降壓治療；無論有無白蛋白尿，血壓均應(yīng)<130/80mmHg。（2C級）09CKD患者鈉的控制CKD患者鈉的控制23.建議CKD合并高血壓患者限制飲食中鈉的攝入<2.3g/d（食鹽攝入量<6g/d，臨床用藥評價公眾號對此數(shù)值持觀望態(tài)度），其中維持性血液透析患者建議限制飲食中鈉的攝入<2.0g/d，但對于失鈉型腎病患者不必限制鈉攝入。（2C級）10CKD患者鉀的控制CKD患者鉀的控制24.建議CKD患者個體化調(diào)整飲食中鉀的攝入，以保證血鉀在正常范圍。（2C級，臨床用藥評價公眾號提醒：在CKD患者中，特別是中、晚期CKD患者，不推薦使用含鉀鹽替代品。）利尿劑β－阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）11終止高血壓膳食療法（DASH）飲食終止高血壓膳食療法（DASH）飲食25.不建議中、晚期CKD患者或患有低醛固酮血癥或其他原因?qū)е骡浥懦稣系K的患者采用DASH飲食。（2D級）12地中海飲食地中海飲食26.建議采用地中海飲食的CKD患者密切監(jiān)測血鉀。（2D級）利尿劑β－阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）13身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）27.建議CKD合并高血壓患者減重，保持或者達到基本的理想體重，而不設(shè)立具體的BMI指標(biāo)。（2D級）14體力活動體力活動28.建議患有高血壓的非透析CKD患者每周可進行150min的中等強度體力活動（以有氧運動為主），或者達到與其心血管系統(tǒng)和身體耐受性相適應(yīng)的水平。（2C級）15限酒限酒29.CKD合并高血壓患者建議不飲酒或限酒。如飲酒，應(yīng)少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。（2D級）利尿劑β－阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）16戒煙戒煙30.建議CKD合并高血壓患者不吸煙或徹底戒煙，避免被動吸煙。（2D級）17緩解精神壓力緩解精神壓力31.建議CKD合并高血壓患者減輕精神壓力、調(diào)整心理狀態(tài)，必要時去專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診，接受個體化認(rèn)知行為干預(yù)和藥物治療等。（2D級）18降壓藥物使用的基本原則降壓藥物使用的基本原則32.推薦使用降壓藥應(yīng)從標(biāo)準(zhǔn)劑量起始。（1A級）33.推薦根據(jù)血壓分級和心血管風(fēng)險分層決定起始藥物選擇單藥或聯(lián)合治療。（1A級）34.推薦優(yōu)先使用長效降壓藥物。（1A級）35.推薦根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力，個體化選擇適合患者的降壓藥物。（1B級）19聯(lián)合治療聯(lián)合治療36.對于CKD合并高血壓的患者，初始治療推薦ACEI或ARB聯(lián)用CCB（A+C）、ACEI或ARB聯(lián)用噻嗪類利尿劑/噻嗪樣利尿劑［eGFR<30ml/min/1.73m2時使用袢利尿劑］（A+D）。（1A級）37.如果兩藥聯(lián)合使用血壓未能控制，則推薦使用ACEI或ARB、CCB、利尿劑三藥聯(lián)合。（1B級）38.如果三藥聯(lián)合仍不能控制血壓，在沒有禁忌的情況下，推薦加用螺內(nèi)酯（25-50mg/d，臨床用藥評價公眾號提醒：警惕高鉀血癥的風(fēng)險）或其他降壓藥（其他利尿劑、α受體阻滯劑或β受體阻滯劑）。（1B級）39.當(dāng)存在特定臨床情況時，如心絞痛、需要控制心率、心肌梗死后、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF），以及擬妊娠或已妊娠的年輕女性，推薦在聯(lián)合用藥中使用β受體阻滯劑。（1B級）40.不推薦兩種腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）聯(lián)用。（1A級）41.對于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推薦避免ACEI或ARB與直接腎素抑制劑（阿利吉侖、依那吉侖）聯(lián)合使用。（1B級）20CKD老年患者血壓管理CKD老年患者血壓管理42.應(yīng)用ACEI或ARB，建議從小劑量開始，對于高血壓合并糖尿病腎病者，用至可耐受最大劑量。（2C級）43.CKD3、4期的患者使用ACEI或ARB時，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐和eGFR并及時調(diào)整藥物劑量和劑型。（2C級）44.對于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者，推薦應(yīng)用CCB。（1C級）45.容量負荷過重的CKD患者，CKD4、5期患者推薦應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米）。（1C級）21CKD妊娠期高血壓疾病的管理CKD妊娠期高血壓疾病的管理46.建議所有血壓持續(xù)≥150/95mmHg的女性進行藥物治療，血壓持續(xù)≥140/90mmHg的妊娠期高血壓、既往高血壓合并妊娠期高血壓、妊娠期間任何時候伴有亞臨床癥狀的高血壓都建議進行藥物治療。（2B級）47.重度高血壓（≥160/110mmHg），建議立即住院或急診處理。（2C級）48.建議妊娠期目標(biāo)血壓為130～140/80～90mmHg，避免過度降壓導(dǎo)致胎盤灌注不足而影響胎兒生長發(fā)育。（2B級）49.妊娠期安全的降壓藥物包括甲基多巴、拉貝洛爾和長效硝苯地平（臨床用藥評價公眾號提示：拜新同說明書懷孕20周以內(nèi)的孕婦禁用）。（2B級）50.RASi（ACEI、ARB、直接腎素抑制劑）對胎兒和新生兒有不良影響，妊娠期絕對禁忌。（1A級）22CKD圍透析期及維持性血液透析患者血壓管理CKD圍透析期及維持性血液透析患者血壓管理51.建議動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）作為圍透析期CKD患者及維持性血液透析患者的血壓測量手段，用于高血壓診斷、監(jiān)測和療效評估。（2C級）52.建議圍透析期CKD患者血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建議控制血壓為≤130/80mmHg。（2B級）53.維持性血液透析患者高血壓控制的基礎(chǔ)是減少鹽攝入量和適當(dāng)?shù)母审w重控制。（2C級）23CKD腹膜透析血壓管理CKD腹膜透析血壓管理54.建議腹膜透析合并高血壓患者，首先需對殘余腎功能和腹膜功能進行評估，對有殘余腎功能的患者，使用袢利尿劑有助于減輕水鈉潴留；對于殘余腎功能喪失者，可以強化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的濃度以及適當(dāng)使用艾考糊精透析液。（未分級）24CKD腎移植血壓管理CKD腎移植血壓管理55.推薦腎移植合并高血壓患者使用二氫吡啶類CCB或ARB作為一線降壓藥。（1C級）25腎血管性高血壓（RVHT）腎血管性高血壓（RVHT）56.推薦單側(cè)腎動脈狹窄的RVHT患者首選ACEI/ARB。（1C級）57.雙側(cè)腎動脈狹窄的RVHT患者首選CCB。（無分級）58.目前尚無一致意見何種程度的腎動脈狹窄必須進行血管重建，推薦血管重建最小閾值為直徑狹窄50％。（無分級）26CKD合并心功能不全患者的高血壓管理CKD合并心功能不全患者的高血壓管理59.推薦CKD合并高血壓存在心功能不全患者目標(biāo)血壓為<130/80mmHg。（1C級）60.建議CKD合并左心室肥厚但尚未出現(xiàn)心力衰竭的患者，可先將血壓降至<140/90mmHg，如患者能良好耐受，可進一步降低至<130/80mmHg。（2C級）61.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑是心力衰竭患者的一線治療藥物，但需監(jiān)測血鉀。（1C級）27CKD合并高鉀血癥患者的高血壓管理CKD合并高鉀血癥患者的高血壓管理62.建議CKD患者血鉀控制在正常范圍3.5-5.0mmol/L。（2C級）63.建議監(jiān)測血鉀，減少鉀攝入，使用藥物促進鉀排泄，終末期腎臟疾?。‥SRD）患者規(guī)律透析治療。（2C級）28CKD合并痛風(fēng)CKD合并痛風(fēng)64.CKD合并痛風(fēng)的高血壓患者在避免高嘌呤飲食基礎(chǔ)上，推薦優(yōu)先選擇不影響或者降低血尿酸水平的降壓藥[臨床用藥評價公眾號提示：降壓藥物首選氯沙坦和（或）CCB，不推薦噻嗪類、袢利尿劑、美托洛爾等單獨用于降壓治療]。（1C級）65.建議CKD合并痛風(fēng)患