匯報人：XXX匯報部門：肝膽外科急性梗阻性化膿性膽管炎護(hù)理NURSINGOFACUTEOBSTRUCTIVESUPPURATIVECHOLANGITIS一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC):是由于膽管梗阻和細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，肝臟膽血屏障受損，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多臟器損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險的并發(fā)癥，也稱急性重癥膽管炎（ACST）一、概念急性膽管炎膽道梗阻未解除，感染未被控制，病情進(jìn)一步發(fā)展急性梗阻性化膿性膽管炎急性膽管炎和急性梗阻性化膿性膽管炎是同一疾病的不同發(fā)展階段。二、病因膽管結(jié)石（76.0%~88.5%）膽道蛔蟲（22.6%~26.6%）膽管或壺腹部腫瘤等導(dǎo)致的膽管狹窄（8.7%~11.0%）其他（原發(fā)性硬化性膽管炎及膽腸吻合術(shù)后等）三、病理本病的基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。

當(dāng)膽道梗阻且膽管內(nèi)化膿性感染時，膽道內(nèi)壓力升高，致膽道內(nèi)細(xì)菌進(jìn)入循環(huán)血中，引起全身化膿性感染，大量細(xì)菌毒素釋放引起全身炎癥反應(yīng)和血流動力學(xué)改變，最后發(fā)展為多器官功能障礙綜合征（）

1、膽管壁充血、水腫、增厚。2、梗阻遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。3、膽管內(nèi)充滿膿性膽汁。4、膽源性肝膿腫。5、膿毒血癥。四、臨床表現(xiàn)多數(shù)病人有反復(fù)膽道感染和（或）膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情發(fā)展迅速。臨床上除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸）外，還可出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynold五聯(lián)征。肝外膽管梗阻者，腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸都比較明顯肝內(nèi)膽管梗阻者，寒戰(zhàn)高熱較明顯，而腹痛和黃疸可能較輕。四、臨床表現(xiàn)-癥狀疼痛：右上腹或劍突下劇烈疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，放射至右側(cè)肩背部寒戰(zhàn)高熱，體溫常高達(dá)40℃，呈弛張熱黃疸：皮膚、黏膜或鞏膜發(fā)黃。休克：煩躁、譫妄、四肢冰冷、脈細(xì)數(shù)及血壓下降等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制：神志模糊、嗜睡或昏迷。四、臨床表現(xiàn)–體征體溫高達(dá)39~40℃以上，脈搏快而弱，血壓降低。皮膚、黏膜及鞏膜黃染，甚至有出血點或瘀斑。上腹部腹肌緊張，劍突下或右上腹壓痛及反跳痛。肝大、肝區(qū)叩擊痛，甚至捫及腫大膽囊。2、寒戰(zhàn)高熱：常高達(dá)40℃，3、伴有惡心，嘔吐4、黃疸。5、煩躁不安，神志模糊，意識障礙，嗜睡或昏迷。6、敗血癥、休克（感染性）：脈細(xì)數(shù)，血壓下降。輔助檢查實驗室檢查：白細(xì)胞升高（常超過20×109/L）、肝功能受損、血直接膽紅素升高、凝血時間延長、低氧血癥、代謝性酸中毒及水電解質(zhì)紊亂等。影像學(xué)檢查，及時了解膽管梗阻的部位、膽管擴(kuò)張情況及病變性質(zhì)。首選B超，病情穩(wěn)定時可予CT及MRCP檢查，需行PTCD或ENBD減壓者可予PTC或ERCP檢查。（膽總管直徑約0.4-0.8cm，肝總管直徑約0.4~0.6cm。）五、診斷依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征，但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征臨床也不能完全除外本病的可能。1.Reynold五聯(lián)征＋休克。2.無休克者，應(yīng)滿足以下6項中之2項即可診斷：

①精神癥狀；

②脈搏＞120次/min；

③白細(xì)胞計數(shù)＞20×109/L；

④體溫＞39℃或＜36℃；

⑤膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高；

⑥血培養(yǎng)陽性或內(nèi)毒素升高。將這一診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床能解決大多數(shù)AFC患者早期診斷，但對一些臨床表現(xiàn)不典型者當(dāng)出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽性結(jié)果時，病情已極其嚴(yán)重，病死率大大增加。

檢查：實驗室及影像學(xué)檢查?？勺鞒鲈\斷。六、治療治療原則：立即解除膽道梗阻并引流，及早有效地降低膽管內(nèi)壓力。1、非手術(shù)治療2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流3、手術(shù)方法的膽管減壓引流4、后續(xù)治療1、非手術(shù)治療非手術(shù)治療既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備，一般應(yīng)控制在6小時內(nèi)。①聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；②糾正水、電解質(zhì)紊亂；③恢復(fù)血容量，對于病情相對較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對于仍有休克者，也應(yīng)在抗休克的同時執(zhí)行手術(shù)治療；④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（PTCD）:對高位膽管梗阻及非結(jié)石性阻塞效果較好2、非手術(shù)方法的膽管減壓引流經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage,ENAD）:對低位的膽管梗阻效果較好。3.手術(shù)治療首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡單有效，如經(jīng)PTCD或ENAD治療，病情無改善，應(yīng)及時改行手術(shù)治療。①膽總管切開取石+T管引流術(shù)；②膽總管切開取石T管引流+膽囊切除術(shù)；③膽總管切開取石T管引流+膽囊造瘺術(shù)。3、手術(shù)方法的膽管減壓引流膽總管切開減壓加T管引流T管目的：①引流膽汁、殘余結(jié)石和減壓。②支撐膽管，防止膽總管切口瘢痕狹窄。③經(jīng)T管溶石和造影。T管拔管指征:術(shù)后10左右予T管造影顯示肝管、膽總管及十二指腸通暢，再予夾管觀察1~2天，觀察無腹痛、腹脹、發(fā)熱，黃疸減輕，大便顏色變深，可拔T管。留置2周后，其周圍可形成堅實的纖維竇道，拔管后一般不會有膽汁漏。若留置T管期間出現(xiàn)腹痛、腹脹、發(fā)熱，則很可能為膽漏，需進(jìn)一步診治。4、后續(xù)治療急診膽管減壓引流一般不能完全去除病因\病人一般情況恢復(fù)后，宜在1~3個月后根據(jù)病因選擇徹底的手術(shù)治療。七、術(shù)前護(hù)理1、禁食水，胃腸減壓。2、抗休克、抗感染護(hù)理。迅速建立靜脈通道保證抗生素及時應(yīng)用密切觀察病情變化：監(jiān)測心電監(jiān)測生命體征，觀察病人神志變化，皮膚顏色及溫度變化，記錄24小時出入量。3、保證病人安全，對情緒煩躁激動的病人，應(yīng)加強(qiáng)床邊守護(hù)。4、高熱護(hù)理行物理降溫或遵醫(yī)囑行藥物降溫，體溫不升者給予保暖。5、心理護(hù)理評估病人心理反應(yīng)，同情關(guān)心安慰病人，解釋治療方法及目的減輕焦慮。6、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮配血，協(xié)助完成各項術(shù)前檢查。八、術(shù)后護(hù)理密切監(jiān)測生命體征：測體溫，脈搏，呼吸，血壓，觀察神志精神狀態(tài)給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。妥善固定各種引流管，防止脫出及打折，觀察引流液的顏色、性狀、量，有異常及時報告，及時處理。營養(yǎng)支持：術(shù)后禁食2~3天，靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，保證水和電解質(zhì)的平衡，拔除胃管后給予流質(zhì)，在逐步過渡至正常飲食。做好基礎(chǔ)護(hù)理?；顒樱簣猿执采匣顒?，視病情協(xié)助早日離床活動。八、術(shù)后護(hù)理7、并發(fā)癥觀察出血：密切觀察生命體征變化，觀察引流物，排泄物性質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。