伴有支氣管哮喘患者的圍

術(shù)期處理1整理ppt病例1患者，男，79歲，171CM，82kg，擬行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)，患者有紅斑狼瘡病史，長期吸煙史，長期口服激素治療，患者有過敏性哮喘病史，春天易發(fā)?；颊哂懈哐獕杭瓣惻f性心梗病史，半年前放置冠狀動(dòng)脈支架2根，目前雙抗治療術(shù)前評(píng)估？術(shù)前準(zhǔn)備：需哪些檢查？麻醉處理？2整理ppt病例1術(shù)前評(píng)估A患者無風(fēng)險(xiǎn)B患者低風(fēng)險(xiǎn)C患者中等風(fēng)險(xiǎn)D患者高風(fēng)險(xiǎn)E患者風(fēng)險(xiǎn)太大，不宜手術(shù)3整理ppt病例1麻醉方法哪個(gè)最適宜？A靜吸復(fù)合全麻B全憑靜脈C全麻復(fù)合硬膜外D硬膜外麻醉4整理ppt病例1哪些麻醉藥適合麻醉誘導(dǎo)使用？A丙泊酚B依托米酯C琥珀膽堿D羅庫溴胺E維庫溴胺F芬太尼G氯胺酮5整理ppt病例1哪些麻醉藥適合麻醉維持使用？A七氟醚B地氟醚C丙泊酚D嗎啡E芬太尼6整理ppt病例1麻醉誘導(dǎo)采用依托米酯、芬太尼、利多卡因及維庫溴胺誘導(dǎo)，可視喉鏡下暴露聲門，插管順利，連接呼吸機(jī)，手控呼吸，阻力很大，聽診無呼吸音，呼末CO2無波形，患者氧飽和度開始下降發(fā)生什么？怎么辦？7整理ppt病例1下述處理方法正確的有：A拔除氣管導(dǎo)管B琥珀氫考C氨茶堿D加大吸入麻醉藥濃度E增加肌松藥8整理ppt哮喘〔Asthma)-定義由多種細(xì)胞包括氣道炎性細(xì)胞、結(jié)構(gòu)細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限9整理ppt流行病學(xué)全球患者1.6億，患病率1%-13%我國患者3千萬，患病率1%-4%普遍規(guī)律：兒童大于青壯年、城市高于農(nóng)村、興旺國家高于開展中國家，40%有家族史10整理ppt11整理ppt病因內(nèi)因：遺傳性因素-與多基因遺傳有關(guān)外因：環(huán)境因素—激發(fā)因素：過敏性因素感染性的因素食物性因素藥物性因素非過敏性因素：氣候、運(yùn)動(dòng)等12整理ppt發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)及氣道炎癥機(jī)制氣道高反響性〔AHR)神經(jīng)機(jī)制13整理ppt氣道高反響性AHR表現(xiàn)為氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反響抗原——由于炎癥細(xì)胞、介質(zhì)及炎癥因子影響——?dú)獾郎掀ず蜕窠?jīng)損害——AHRAHR是所有哮喘患者的共同病理特征，但出現(xiàn)AHR并非都是哮喘，長期吸煙、上感也可出現(xiàn)AHR14整理ppt哮喘所有年齡都可發(fā)生–基因因素氣道慢性炎癥周期性發(fā)作哮鳴音,呼吸消失,胸部僵硬,咳嗽氣道梗阻可逆性15整理ppt哮喘對(duì)各種刺激支氣管高反響性支氣管平滑肌肥厚伴有細(xì)胞炎癥巨噬細(xì)胞,T淋巴細(xì)胞,肥大細(xì)胞,中性粒細(xì)胞,內(nèi)皮細(xì)胞16整理ppt哮喘對(duì)心肺功能的影響呼吸做功增加氣流受阻肺膨脹通氣血流比例失調(diào)肺血管阻力增加右心功能負(fù)荷加重17整理ppt支氣管擴(kuò)張劑的使用-受體沖動(dòng)劑異丙腎上腺,博利康尼,沙丁胺醇,沙美特羅,吡舒喘寧吡丁醇磷酸二酯酶抑制劑–二氧二甲基嘌嶺抗膽堿酯酶藥–異丙托銨可必特(舒喘寧/異丙托銨)糖皮質(zhì)激素18整理ppt抗炎藥糖皮質(zhì)激素–全身用,吸入巨細(xì)胞穩(wěn)定劑–色甘酸鈉白三烯受體拮抗類藥物–扎魯司特,棄白通,孟魯司特

19整理ppt高反響氣道可能發(fā)生的問題插管過程或拔管時(shí)易發(fā)生支氣管痙攣氣體不能排出過分膨脹?氣壓傷心動(dòng)過速,高血壓?支氣管擴(kuò)張藥過量激素使用帶來的問題20整理ppt高反響氣道的預(yù)防措施維持術(shù)前正常的支氣管擴(kuò)張治療包括激素誘導(dǎo)前使用支氣管擴(kuò)張劑適合的通氣方式深麻醉插管及拔管21整理ppt哮喘患者的圍術(shù)期處理22整理ppt術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估和干預(yù)非常重要了解病史：嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率、住院治療情況、以前氣管插管情況了解誘發(fā)因素治療的藥物及情況氣道及肺部炎癥情況呼氣流量峰值測(cè)定〔PEER)：正常值200-600L/分,按嚴(yán)重程度分綠色(80%)、黃色〔50-80%〕、紅色〔50%以下〕23整理ppt體格化驗(yàn)檢查吹氣試驗(yàn)聽診肺功能測(cè)定血?dú)夥治鲂碾妶D胸片24整理ppt麻醉方案麻醉總原那么：在滿足手術(shù)要求的根底上盡量防止或抑制支氣管痙攣的發(fā)生麻醉方式選擇：根據(jù)手術(shù)類型、病人情況、臨床評(píng)估來選擇，盡可能防止對(duì)氣道刺激的方法，但區(qū)域阻滯期間焦慮及疼痛刺激也可誘發(fā)哮喘發(fā)生25整理ppt麻醉考慮區(qū)域阻滯Vs.全麻插管–Yes/No自主呼吸Vs.機(jī)械通氣麻醉藥疼痛控制26整理ppt區(qū)域阻滯Vs全麻適應(yīng)禁忌

不破壞氣道

需要肌肉松弛藥

不需要機(jī)械通氣

患者體位特殊

需要咳嗽及排痰

手術(shù)時(shí)間長或部位特殊27整理ppt插管?不插管插管

能咳嗽和排痰

手術(shù)類型

不會(huì)對(duì)氣道刺激

減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)呼吸影響小

手術(shù)時(shí)間長或部位特殊28整理ppt麻醉藥防止組胺釋放或增加氣道反響性地藥物使用具有支氣管擴(kuò)張的藥吸入麻醉藥、氯胺酮等29整理ppt術(shù)前準(zhǔn)備戒煙2個(gè)月以上手術(shù)前5天口服激素類藥物或術(shù)前1天靜脈使用支氣管擴(kuò)張劑使用哮喘急性期或急性上呼吸道感染擇期手術(shù)應(yīng)防止術(shù)前用藥：阿托品、右美30整理ppt監(jiān)測(cè)氣道監(jiān)測(cè)〔壓力、流量、順應(yīng)性及呼吸波等〕呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓血?dú)夥治?1整理ppt術(shù)中管理麻醉藥選擇靜脈全麻藥：丙泊酚、依托咪酯、氯氨酮鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、舒芬肌松藥：維庫、順苯、羅庫吸入麻醉藥：七氟醚、氟烷其他藥物：局麻藥、右美麻醉方法選擇氣管插管全麻靜脈全麻喉罩全麻區(qū)域阻滯

32整理ppt急性支氣管痙攣的處理100%o2吸入手控呼吸增加吸入麻醉藥濃度?2受體沖動(dòng)劑大劑量激素麻黃素5-10mg氦氧混合氣體硫酸鎂1.2-2g硝酸甘油33整理ppt拔管期嚴(yán)重患者可以考慮繼續(xù)機(jī)械通氣治療深麻醉拔管可以考慮拔管前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑及鎮(zhèn)靜藥物如右美等不用肌松拮抗34整理ppt術(shù)后管理的關(guān)鍵有效的鎮(zhèn)痛，沒有鎮(zhèn)靜早期拔管支氣管擴(kuò)張劑使用早期運(yùn)動(dòng)35整理ppt術(shù)后疼痛管理椎管內(nèi)阻滯外周神經(jīng)阻滯使用非阿片類鎮(zhèn)痛患者體位36整理ppt胸部硬膜外鎮(zhèn)痛T6-T10水平椎旁阻滯維