醫(yī)療保險基本政策培訓(xùn)醫(yī)療保險政策及待遇知識閣匯報時間：2021年8月18日目錄CONTENTS123職工基本醫(yī)療保險制度職工基本醫(yī)療保險征繳職工基本醫(yī)療保險待遇01職工基本醫(yī)療保險制度01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是國家和社會為保障勞動者基本醫(yī)療需求的一種社會醫(yī)療保險制度。國家籌集工人自發(fā)籌集資金用于生病時的開支不穩(wěn)定小范圍

中世紀(jì)，西歐，工廠工資低，工作環(huán)境惡劣，流行疾病、工傷事故。01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度城市境內(nèi)所有國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)、其他城鎮(zhèn)企業(yè)及其職工和退休人員覆蓋范圍行政機關(guān)、事業(yè)單位及其職工和退休人員1234民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員，社會團體及其專職人員和退休人員有雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度基本保障：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力確定廣泛覆蓋：基本醫(yī)療保險制度覆蓋所有用人單位和職工雙方負擔(dān)：參保費用由單位和

個人共同負擔(dān)，醫(yī)療費用個人適當(dāng)分擔(dān)基本原則：基本保障、廣泛覆蓋雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合

統(tǒng)帳結(jié)合：統(tǒng)籌基金：主要支付住院或大額醫(yī)療費用

個人賬戶：主要支付本人門診或小額醫(yī)療費用

01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度用人單位不參加醫(yī)療保險的處理

1、嚴(yán)格按規(guī)定辦理參保，并真實填報實際繳費工資總額和參保人數(shù)，不得瞞報、少報，漏報。2、及時繳納基本醫(yī)療保險費。

用人單位不辦理社會保險登記的，由社會保險行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改正的，對用人單位處應(yīng)繳社會保險費數(shù)額1—3倍的罰款，對其直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元—3000元的罰款。用人單位的法律責(zé)任和義務(wù)01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度停卡下達限期催繳通知查詢銀行存款賬戶申請強制劃撥保費要求單位提供擔(dān)保簽訂延期繳費協(xié)議開卡申請人民法院扣押、查封、拍賣財產(chǎn)抵繳不及時繳納社保費逾期不繳或補足存款賬戶不足補繳未足額繳納且未提供擔(dān)保注意：1、欠費?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，由單位負擔(dān)。

2、欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額1—3倍的罰款。參保單位未按時繳費的處理01城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

遵循基本醫(yī)療保險各項管理制度，如有下列行為之一者，除由市醫(yī)保局追回所發(fā)生的醫(yī)療費用外，還將由勞動保障行政部門視情節(jié)輕重依法處罰，構(gòu)成犯罪的，由機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。（1）將本人醫(yī)療保險病歷本、IC卡轉(zhuǎn)借他人就診的；（2）用他人醫(yī)療保險病歷本、IC卡就診的；（3）私自涂改處方、費用單據(jù)，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費的。案例：衡陽24歲尿毒癥女孩用假發(fā)票騙保42萬24歲的聶水華被查出患上尿毒癥。為了求生，她用虛假的住院資料和發(fā)票，套取了新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償金42萬余元。2013年9月12日，作為第一被告，衡山縣人民法院以罪判處聶水華有期徒刑六年，并處罰金10萬元；哥哥聶志因在假釋期間被判處三年有期徒刑，并處罰金5000元。父親聶炳光被判處有期徒刑二年，緩刑二年，并處罰金4000元。對涉案親友、鄰居也分別判處二年有期徒刑至5000元罰金不等的刑罰。因需要定時進行血液透析，聶水華目前被批準(zhǔn)保外就醫(yī)。參保人的法律責(zé)任和義務(wù)02職工基本醫(yī)療保險征繳

02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（一）征繳費率（二）繳費年限（三）關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)（四）統(tǒng)籌基金和個人賬戶02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（一）征繳費率工資總額指全部性收入<計時、計件工資、獎金、津貼和補貼、加班工資、特殊情況下支付的工資等失業(yè)人員：失業(yè)保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理，個人不繳。靈活就業(yè)人員：按統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工社會平均工資的5%，由個人全額繳納基本醫(yī)療保險費，不建立個人醫(yī)療賬戶。用人單位：上年度本單位職工工資總額的8%職工個人：上年度本人工資收入的2%小微企業(yè)：單建統(tǒng)籌、不建個帳；單位6%，個人不繳。大病醫(yī)療互助費120元/人.年（含單位退休人員）在年度內(nèi)首次計算保費時按年一次性繳納,原則上由個人承擔(dān),有條件的可由單位負擔(dān)。

用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資總額300%以上的部分不作繳費基數(shù)，低于60%的以60%作為繳費基數(shù)；02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（二）繳費年限

最低繳費年限：男性：30年女性：25年計算方法：視同繳費+實際繳費（不低于10年）=最低繳費

2003年1月1日以前在行政機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體以及國有企業(yè)、縣以上集體企業(yè)工作但未參保繳費的正式職工，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限；退役人的軍齡均作為視同繳費年限。男視同繳費年限不超過20年，女不超過15年繳費年限不足應(yīng)補繳或繼續(xù)按在職人員繳費視同繳費02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（二）繳費年限案例：王某（男），1986年3月在某國有企業(yè)參加工作，2004年1月企業(yè)為該人員購買醫(yī)療生育保險，2005年5月因企業(yè)改制，與單位解除勞動關(guān)系合同，2006年1月開始個人一直按照靈活就業(yè)人員進行繳納醫(yī)保費用，2013年1月王某某辦理退休手續(xù)。計算公式：視同繳費部分：王某某2003年1月1日前工作時間16年10個月可視同繳費年限為16年10個月（A）。實際繳費部分：單位為其購買職工醫(yī)保17個月（B），大病互助2年。個人按照靈活就業(yè)人員形式繳納醫(yī)保84個月（C），大病互助7年。退休后補繳：2013年1月王某某辦理退休手續(xù)，其實際繳費（B+C）101個月，（A+B+C）一共303個月，大病兩項相加共24年，還沒有滿足30年的最低繳費年限，應(yīng)一次性補繳57個月的基本醫(yī)療保險部分，大病互助15年。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（三）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移

原異地參保且現(xiàn)已辦理本統(tǒng)籌地區(qū)參保手續(xù)的人員，可申請參保關(guān)系接續(xù)轉(zhuǎn)移，將原參保地的參保繳費年限和個人賬戶轉(zhuǎn)入當(dāng)前參保地。

我市目前對醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的規(guī)定：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)繳費年限互認(rèn)、統(tǒng)籌區(qū)外個人的繳費年限只能作視同繳費年限。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（三)關(guān)系轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)入)接續(xù)轉(zhuǎn)移申請表身份證復(fù)印件醫(yī)保局受理轉(zhuǎn)移聯(lián)系函回函個人賬戶資金異地醫(yī)保局異地參保證明注意：辦理時間為每月1—25號的工作日，如由他人代辦，

還需提供代辦人的身份證原件和復(fù)印件。02城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳（四）統(tǒng)籌基金及個人賬戶單位繳費在職職工個人繳費統(tǒng)籌基金個人賬戶45歲及以下0.7%46歲以上1.2%

支付本人在定點醫(yī)院就醫(yī)時發(fā)生的門診醫(yī)療費用，住院和特殊病種費用中須由個人負擔(dān)部分，在協(xié)議零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的費用；可由本人申請支付家庭成員中患大病自負費用過高的部分；個帳資金可接轉(zhuǎn)、可繼承，并按銀行利率記息。

支付職工住院和門診特殊病種及特定檢查、治療項目等醫(yī)療費用。03職工基本醫(yī)療保險待遇

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（一）市內(nèi)住院待遇（二）市外住院待遇（三）門診特殊病種待遇（四）健康體檢03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（一)市內(nèi)住院待遇參保人市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)辦理住院時，應(yīng)提供身份證、社?？ǎㄡt(yī)保卡）、《醫(yī)保病歷本》交院方審驗。

出院結(jié)算時，需提供社?？ǎㄡt(yī)?？ǎ?，可用個人賬戶余額沖抵自付費用，也可用現(xiàn)金支付。

出院時院方應(yīng)在《醫(yī)保病歷本》上詳細記錄住院治療情況，可要求帶與疾病治療有關(guān)的藥品（限口服藥），其中急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種不得超過5個；有權(quán)向院方索取住院治療期間的相關(guān)診療信息資料。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇自負段（起付線）：是根據(jù)國務(wù)院1998年44號文件規(guī)定制定的起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上控制在社會年平均工資的10%，湘潭起付線處于全省較低水平。起付線不是醫(yī)保局、醫(yī)院額外收取的管理費用，而是實際發(fā)生醫(yī)療費用的一部分，是醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金介入支付的起點。全自費項目：“三個目錄”規(guī)定外的費用；按比例自費項目：屬于“三個目錄”內(nèi)，但需部分自付的費用；什么是“三個目錄”？“三個目錄”即醫(yī)保統(tǒng)籌金可以支付的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍，是省人力資源和社會保障廳組織有關(guān)專家經(jīng)過長期、全面、認(rèn)真調(diào)查、咨詢、論證后制定的，目錄的內(nèi)容能滿足參保職工的基本醫(yī)療需求。

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇02%01%①藥品的報銷：藥品主要分甲類、乙類和范圍外三類。甲類藥品納入統(tǒng)籌支付，可以按規(guī)定報銷；乙類藥品須個人先負擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌支付，如抗生素類藥品“頭孢西丁”，其費用在進入統(tǒng)籌金支付前，需個人先自負20%，剩余費用納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外藥品費用完全由個人負擔(dān)。②診療項目的報銷：診療項目分為全額支付統(tǒng)籌項目、部分支付統(tǒng)籌項目和范圍外項目。全額支付統(tǒng)籌項目全部納入統(tǒng)籌按規(guī)定報銷；部分支付統(tǒng)籌項目，須個人先負擔(dān)一定比例后，再納入統(tǒng)籌范圍，如彩超，個人要先負擔(dān)30%，剩余費用可納入統(tǒng)籌按規(guī)定支付。范圍外項目的費用完全要個人自負。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇03%04%③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目的報銷：凡不納入統(tǒng)籌金支付范圍的項目由個人負擔(dān)；納入范圍的項目按標(biāo)準(zhǔn)予以報銷。如普通床位費25元/床日，超過此標(biāo)準(zhǔn)的床位費部分須由個人自負。實際床位費低于報銷標(biāo)準(zhǔn)的，按實際發(fā)生費用納入統(tǒng)籌。定點醫(yī)療機構(gòu)提供“三個目錄”范圍外或雖在目錄范圍內(nèi)但在納入統(tǒng)籌支付前需個人自負一定比例的藥品、診療項目或服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知患者或其家屬，并簽字同意，否則患者有權(quán)拒付該項費用。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇住院醫(yī)療費用支付計算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某三級醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費總額為20000元，其中使用需自負藥品、自負項目共計2000元。計算該參保人員住院醫(yī)療費用的支付情況。

計算方法：根據(jù)“費用分段”和“費用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進行計算：報銷范圍內(nèi)費用：20000-2000（自負費用）-900（起付線）

=17100元0-1萬元部分按90%報銷：10000元*0.9=9000元1萬-9萬元部分按94%報銷：7100元*0.94=6674元最終醫(yī)保報銷費用：9000+6674=15674元。（78%）病人自負4326元，可用個人賬戶支付。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇住院醫(yī)療費用支付計算舉例：

參保人員李××，68歲，在市內(nèi)某一級醫(yī)院住院治療(系第一次住院)，住院醫(yī)療費總額為20000元，其中使用需自負藥品、自負項目共計2000元,計算該參保人員住院醫(yī)療費用的支付情況。

計算方法：根據(jù)“費用分段”和“費用累加”的原則以及相關(guān)的醫(yī)保政策，如下進行計算：報銷范圍內(nèi)費用：20000-2000（自負費用）-500（起付線）

=17500元0-1萬元部分按94%報銷：10000元*0.94=9400元1萬-9萬元部分按95%報銷：7500元*0.95=7125元最終醫(yī)保報銷費用：9400+7125=16525元。（82.6%）病人自負3475元，可用個人賬戶支付。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（二)市外住院待遇01020304異地急診統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)異地安置因公長期在異地工作或?qū)W習(xí)的就醫(yī)03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇1、異地急診

短期外出因急診需住院的，應(yīng)在三個工作日內(nèi)通過電話或其他方式向醫(yī)保局報告?zhèn)浒浮?/p>

先墊付醫(yī)藥費出院后憑相關(guān)資料回來報銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負10%）備案電話：58535740

注意：僅限急診，非急診無報銷03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇2、轉(zhuǎn)外就醫(yī)

統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)或設(shè)備條件所限的轉(zhuǎn)外就醫(yī)。

申請機構(gòu)：市中心醫(yī)院、一醫(yī)院、精神病人在市五醫(yī)院辦理流程：專家提出轉(zhuǎn)診意見，填寫轉(zhuǎn)院申請表，并經(jīng)院醫(yī)保辦蓋章確認(rèn),

再到市醫(yī)保局備案。費用報銷：在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院直接結(jié)算，非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院現(xiàn)金結(jié)算，出院后憑相關(guān)資料回醫(yī)保局報銷。（比市內(nèi)就醫(yī)多自負10%）03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇3、異地安置退休人員回原籍安置，或隨配偶、子女在異地生活1年以上，并取得當(dāng)?shù)貦C關(guān)認(rèn)定的居住證明的人員，可申請辦理醫(yī)療保險異地安置手續(xù)。

（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點表》（網(wǎng)上下載地址：/）

②選擇居住地2—3家定點醫(yī)療機構(gòu)并蓋章

（3級醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見⑤報相關(guān)資料到湘潭市醫(yī)保局

（2）辦理時間：每年1-3月提交，即時辦理。

（市外二級及以下醫(yī)院住院與市內(nèi)待遇一致；三級醫(yī)院需多自負10%）50％75％25％03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇4、因公異地安置因公長期駐外地工作半年以上的參保人員，由單位經(jīng)辦人在其外出前辦理。（1）辦理手續(xù)：①領(lǐng)取《異地安置擇點表》②選擇工作地2-3家定點醫(yī)療機構(gòu)并蓋章（3級醫(yī)院最多選擇2家）③異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認(rèn)蓋章④所在單位簽署意見⑤報《異地安置擇點表》及工作地相關(guān)證明材料到市醫(yī)保局（2）辦理時間：每年1-3月提交，即時辦理。注意：申報時需注明異地工作時間，過期自然作廢。

03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（二）市外住院醫(yī)療費用報銷手續(xù)（1）提供資料：①住院（門診）發(fā)票原件②住院（門診）費用明細總清單③出院記錄和疾病診斷書（門診病歷）④本人銀行存折首頁復(fù)印件⑤就診醫(yī)院蓋章確認(rèn)的本人身份證明復(fù)印件轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院提供《異地就醫(yī)申請表》、異地安置提供《異地安置擇點表》意外傷害住院尚需提供門診病歷本原件、入院記錄、受傷情況證明等相關(guān)資料

異地安置、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診、因公出差或短期外出突發(fā)急診等，辦理相關(guān)手續(xù)后，在異地發(fā)生的不能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用可憑相關(guān)資料申請報銷。（2）辦理時間：每月1—25號工作日受理，20個工作日辦結(jié)。當(dāng)年醫(yī)療費用應(yīng)于當(dāng)年12月25日前報銷。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（三）門診特殊病種待遇

某些病程較長，需要連續(xù)治療或長期服藥，符合住院條件而又可在門診治療的病種可申請門診特殊病種待遇。（1）申請受理醫(yī)療機構(gòu)：湘潭市中心醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院，湘鋼、江南職工可到湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院辦理。（2）辦理時間：每年5、11月的1至10日（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人申報時間不受此限制，工作日即可辦理）03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（三）門診特殊病種待遇④申請人在當(dāng)月16日后到所受理醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取審定結(jié)果（尿毒癥及肝、腎移植術(shù)后病人在醫(yī)療機構(gòu)初審后直接將資料交醫(yī)保局10號窗口，人社局醫(yī)保科組織復(fù)審）①參保人持資料至受理醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)保窗口領(lǐng)取《特殊病種申請表》到特殊病種鑒定診室初審②初審結(jié)束將資料交醫(yī)院醫(yī)保辦③市人社局醫(yī)保科組織專家于當(dāng)月11-15日復(fù)審并核定費用指標(biāo)（3）辦理流程：03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（三）門診特殊病種待遇（4）指標(biāo)使用：特門就診人員實行自主擇點就醫(yī)制度，每人可選擇1-2家特門定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并簽訂就醫(yī)協(xié)議，原則上一年一定。因短期去外地的，須向我局或街道政務(wù)中心醫(yī)保窗口備案，回湘潭后提供有效發(fā)票原件、費用清單、身份證和存折復(fù)印件在指標(biāo)限額內(nèi)報銷。起付段25元/月，醫(yī)保三個目錄內(nèi)在職人員報銷85%、退休人員90%。特殊病種人員住院的，相應(yīng)核減其住院期間的特殊病種限額指標(biāo)。特殊病種限額指標(biāo)按月劃入,按月就診取藥，當(dāng)月未用完的指標(biāo)不轉(zhuǎn)入下月使用。特殊病種年審于每年10月—12月采取分類、分批進行，具體安排將在特門定點醫(yī)療機構(gòu)進行公告。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇（四）健康體檢（1）健康體檢對象：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)從參保繳費之日起每連續(xù)滿5年且未發(fā)生統(tǒng)籌基金支付費用的，可享受一次健康體檢。2014年1月1日之前符合條件未發(fā)生統(tǒng)籌費用支付的只計算一次，之后自發(fā)生統(tǒng)籌費用支付后按月計算有效年限。連續(xù)滿60個月未發(fā)生統(tǒng)籌費用的可享受一次健康體檢，超過60個月視同于60個月。（2）體檢服務(wù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)：

湘潭市中心醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘鶴醫(yī)院、江麓醫(yī)院、湘潭力源醫(yī)院、湘鋼醫(yī)院、江南醫(yī)院（3）健康體檢項目：

一般體格檢查（內(nèi)科、外科、五官科、婦科）、12導(dǎo)心電圖、胸片（女性加乳透）、腹部、泌尿系及盆腔B超、血常規(guī)（五分法）、尿常規(guī)（機器法）、肝功能(總蛋白、白蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基酸轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能(尿素氮、肌酐、尿酸)、血脂（總膽固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、血糖、甲胎蛋白、癌胚抗原。03城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇

及時參保續(xù)保，防止斷保影響待遇注意1、靈活就業(yè)人員單位解除合同后應(yīng)及時續(xù)保。新增及斷保三個月以上有等待期，斷保三月以內(nèi)自繳費之日起享受待遇。2、參保單位

欠費?？ㄆ陂g所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷，由單位負擔(dān)感謝大家的觀看！知識閣匯報時間：2021年8月18日醫(yī)療保險的制度模式知識閣202X年X月X日社會醫(yī)療保險（德國）01國家醫(yī)療保險（英國）02商業(yè)醫(yī)療保險（）03儲蓄醫(yī)療保險（新加坡）04CONTENTS目錄社會醫(yī)療保險（德國）01一、德國的社會醫(yī)療保險背景目前已有100多個國家實行社會醫(yī)療保險，最有代表性的是德國、日本和韓國。德國醫(yī)療保險體系的構(gòu)成法定醫(yī)療保險（社會醫(yī)療保險）德國醫(yī)療保險的主干由按區(qū)域和行業(yè)劃分的疾病基金會組成（1000多個）覆蓋人口約90%自愿醫(yī)療保險（私人健康保險）由私人商業(yè)性保險機構(gòu)承辦覆蓋人口約10%保險制度外人口占0.5%，他們是最富的富人和最窮的流浪漢。3、德國社會醫(yī)療保險的特點關(guān)于保險范圍農(nóng)民、家庭手工業(yè)者；工資超過最低額度的所有雇員；投保人配偶及其子女只要收入不超過最低額度，就可以免費保險；失業(yè)者、大學(xué)生、殘疾人和退休人員；年收入超過最低額度的雇員自愿參加法定保險或私人健康保險。公務(wù)員、自由擇業(yè)者、經(jīng)營者不參加法定保險。2）保險基金的來源雇主和雇員按一定工資比例繳納保險費；投保人繳納保費占其工資的比例由保險機構(gòu)確定企業(yè)雇員和雇主各繳50%的保險費雇員月收入低于610馬克的，保險費全部由雇主繳納政府給予補貼；參保人員看病時需支付的部分費用。關(guān)于保險待遇參保人員待遇均等，根據(jù)醫(yī)療需要而定；支付范圍包括門診、手術(shù)和必要的住院及護理等；患者看病需自付一定費用；經(jīng)醫(yī)療保險機構(gòu)批準(zhǔn)，可以到康復(fù)機構(gòu)進行4周的康復(fù)治療，費用由醫(yī)療保險公司承擔(dān)。公務(wù)員的醫(yī)療費用由政府報銷56%-70%（納入國家預(yù)算支出），其余通過參加私人醫(yī)療保險解決。對醫(yī)療服務(wù)提供者的支付方式背景德國的醫(yī)療體制醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)：診所醫(yī)生+醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度：醫(yī)療費用實行年度預(yù)算制，以收定支對診所醫(yī)生的支付對診所醫(yī)生實行按“點”數(shù)付費制度由疾病基金會和醫(yī)生協(xié)會確定各醫(yī)療服務(wù)項目的點數(shù)疾病基金會對診所醫(yī)生的醫(yī)療費用預(yù)算除以為本會提供服務(wù)的診所醫(yī)生在一年中的“點”數(shù)的總和，就是每一點的“點值”診所醫(yī)生的年收入=提供服務(wù)的總點數(shù)*該年的點值與醫(yī)院的結(jié)算按每床日成本支付按病種成本支付（DRGs）國家醫(yī)療保險（英國）02英國醫(yī)療保險制度的構(gòu)成私人醫(yī)療保險補充商業(yè)性、自愿參加覆蓋約12%人口國家衛(wèi)生服務(wù)制度（NationalHealthServiceNHS）主體（提供99%的醫(yī)療保健服務(wù)）福利型覆蓋全民英國NHS的基本做法及特點1）醫(yī)療保健經(jīng)費的籌集主要是政府財政投入（80%-90%）其他來源是某些服務(wù)項目的收費門診處方費、牙科診療費醫(yī)院設(shè)立的收費病床其他自費享受的特殊服務(wù)2）醫(yī)療機構(gòu)實行國有化把過去兩類醫(yī)院合二為一，一律實行免費醫(yī)療。國立醫(yī)療機構(gòu)占全部醫(yī)療機構(gòu)的95%。國立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員為國家工作人員，領(lǐng)取國家的固定工資。衛(wèi)生資源的籌集分配、衛(wèi)生人力的培養(yǎng)與管理以及醫(yī)療保健服務(wù)的提供都集中在國家的統(tǒng)一計劃與控制之下。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級衛(wèi)生保?。ㄈ漆t(yī)生）當(dāng)?shù)卣峁┑牡囟畏?wù)專科醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)國家醫(yī)療服務(wù)提供系統(tǒng)的構(gòu)成3）關(guān)于待遇和結(jié)算凡英國居民均可到國立醫(yī)院享受免費醫(yī)療，患者只需交付掛號費、定額處方費和特殊服務(wù)費。為了滿足部分居民特殊醫(yī)療需求，緩解免費醫(yī)療的供給不足，允許醫(yī)生私人開業(yè)和建立私人醫(yī)療保險組織。國家對醫(yī)療費用實行總額預(yù)算，對醫(yī)療機構(gòu)實行按人頭付費的辦法。商業(yè)醫(yī)療保險（）03醫(yī)療保險制度的構(gòu)成80%以上的國家公務(wù)員74%的私營企業(yè)職工以商業(yè)醫(yī)療保險為主體政府舉辦福利性以社會醫(yī)療保險為輔0102商業(yè)醫(yī)療保險的主要特點醫(yī)療保險組織多（全國有1800多家）營利性與非營利性并存保險種類繁多綜合保險包括預(yù)防、初級醫(yī)療服務(wù)、二級醫(yī)療服務(wù)和三級醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療和出院后服務(wù)多項保險上列兩項以上的服務(wù)單項保險如住院保險、日常門診保險、手術(shù)保險、重大醫(yī)療事故保險、牙科醫(yī)療保險等非營利性的商業(yè)醫(yī)療保險011930年由醫(yī)生發(fā)起成立主要為門診醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠藍盾保險計劃（BlueShield）021930年由醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起成立主要為住院醫(yī)療服務(wù)提供保險政府對參保人和保險人在稅收上提供優(yōu)惠2）藍十字保險計劃（BlueCross）健康維護組織

(HealthMaintenanceOrganization)在30年代由Kaiser先生創(chuàng)辦HMO是集醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)于一體的組織（集體醫(yī)療保險）參保人按人頭定額繳費，保險人直接提供醫(yī)療服務(wù)具體分為四種類型：由社區(qū)團體組織發(fā)起，開辦醫(yī)院或診所，參加單位共同管理由保險公司組織發(fā)起，開辦醫(yī)院，提供醫(yī)療服務(wù)由大型工業(yè)企業(yè)開辦醫(yī)院或診所由醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)生或醫(yī)院）發(fā)起和管理PPO于1982年首先在加州出現(xiàn)，到1992年已有2千萬人參加（近千個PPO）。PPO同病人、醫(yī)院（醫(yī)生）均為合同關(guān)系，PPO向醫(yī)院（醫(yī)生）擔(dān)保輸送病人，條件是醫(yī)療服務(wù)價格要打折，比市場價降低20~30%。有專人對病歷和收費帳單進行審核。允許病人自由求醫(yī)，但若為非合同醫(yī)院（醫(yī)生），費用自負一部分。4）有選擇性的服務(wù)組織（PreferredProvideOrganizations）5、的社會醫(yī)療保險老年醫(yī)療照顧保險（Medicare）老人保是政府實施社會健康保險計劃方案之一，于1965年立法通過，1966年正式在全美實施。聯(lián)邦政府舉辦（經(jīng)費由財政提供，患者個人負擔(dān)較少）。保險對象是65歲以上老人以及65歲以下因殘疾、慢性腎炎而接受社會保障部門救濟金或享有鐵路退休計劃救濟金的人（3650萬人）。約有90%的醫(yī)院承擔(dān)老人保病人，其費用占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50%，人均開支約2000美元。2）醫(yī)療困難補助保險（Medicaid）貧民保是為窮人提供的健康保護計劃，65年設(shè)立、66年推行01各州根據(jù)自身的經(jīng)濟條件確定貧困線03為Medicaid提供服務(wù)的醫(yī)院（醫(yī)生）和藥店定期與政府結(jié)算05保險對象為低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群（2500萬人）02保險基金由聯(lián)邦政府和州政府提供（多數(shù)為各占50%）044）人及轉(zhuǎn)業(yè)復(fù)員醫(yī)療保險聯(lián)邦政府下屬一級公立醫(yī)院（如國防部辦的陸海空三綜合醫(yī)院）專門為現(xiàn)役提供全免費醫(yī)療服務(wù)，其費用開支由國防部承擔(dān)。聯(lián)邦政府在各州設(shè)立專門為退伍人提供部分免費醫(yī)療服務(wù)（側(cè)重于康復(fù)療養(yǎng)服務(wù)）的退伍醫(yī)院（Veteran