重癥肺炎診斷與治療1提

綱

重癥肺炎概述

重癥肺炎的診斷難點

重癥肺炎抗菌治療的幾個問題

重癥肺炎的其他治療措施2一、重癥肺炎的界定3顧名思義，重癥肺炎就是臨床表現(xiàn)嚴重的肺炎；但有時重癥肺炎的準確界定還有困難。2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會

重癥肺炎診斷標準：(1)意識障礙。(2)呼吸頻率≥30次/min。(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02

<300，需行機械通氣治療。(4)動脈收縮壓<90mmHg，(5)并發(fā)膿毒性休克。(6)X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。4二、重癥肺炎的危害

CAP：美國每年有～300萬CAP患者，其中約有4.5萬人死亡，是導(dǎo)致死亡的第6大病因，每年的醫(yī)療花費高達21億美元。

HAP：美國每年有近2百萬HAP患者，導(dǎo)致9萬多人死亡，占院內(nèi)感染的第二位，增加醫(yī)療費用支出達45～57億美元。5重癥肺炎引起的呼吸與其他器官功能衰竭是許多疾病的直接死因：

腦卒中－－

吸入性肺炎

血液病、腫瘤－－

HAP

外科手術(shù)、麻醉、肺切除、上腹手術(shù)、術(shù)后臥床6三、影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素

年齡＞65歲：年邁是重癥肺炎患者死亡的重要預(yù)期因素

居住在護理之家或養(yǎng)老院7影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素

患有基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：46-75%有各種伴隨疾病COPDDM慢性心、腎功能不全吸入或易致吸入因素近1年內(nèi)有CAP住院史精神狀態(tài)改變脾切除術(shù)后狀態(tài)慢性酗酒或營養(yǎng)不良惡性腫瘤免疫抑制性疾病或使用皮質(zhì)激素治療者8影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素

體征異常呼吸＞30次/分脈搏＞120次/分血壓＜90/60mmHg體溫≥400C或＜350C意識障礙存在肺外感染病灶如：敗血癥、腦膜炎9影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素

實驗室和影像學(xué)異常WBC＞20×109/L或＜4

×109/L或中性粒細胞計數(shù)＜1×109/L呼吸空氣時PaO2/FiO2

＜300或PaCO2

＞50mmHg血肌酐（Cr）＞106μmol/L或血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/LHb＜90g/L或HCT＜30%血清蛋白＜2.5g/L敗血癥或DIC的證據(jù)：血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血活酶時間（PT）或部分凝血活酶時間（PTT）延長、血小板減少胸部影像學(xué)檢查：病變累及一個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液10影響重癥肺炎患者嚴重程度的因素

治療對預(yù)后的影響最初的治療反應(yīng)不佳出現(xiàn)與肺炎無關(guān)的并發(fā)癥需要機械通氣治療的患者，加用PEEP和較高濃度的吸氧11重癥CAP患者6周死亡率中的相關(guān)危險因素

年齡＞65歲

合并惡性腫瘤

無胸膜疼痛

精神神志改變

生命體征異常：收縮壓小于90mmHg或心率＞120次/分

高危的病原體感染：金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌感染

吸入性或阻塞性肺炎12影響重癥肺炎患者嚴重性的危險因素

SHAP氣管插管或氣管切開鼻插管：經(jīng)鼻插管防礙鼻竇引流，易導(dǎo)致感染甚至敗血癥機械通氣鼻胃管留置抗酸藥物或H2受體抑制藥物的應(yīng)用胸部和上腹部手術(shù)等13提

綱

重癥肺炎的界定

重癥肺炎的診斷難點

重癥肺炎抗菌治療的幾個問題

重癥肺炎的其他治療措施

病例分享14診斷難點

重癥肺炎病原體分布的流行病學(xué)資料對臨床估計病原學(xué)診斷參考價值如何？

怎樣選擇病原學(xué)診斷方法？

生物標志物的價值如何？15鸚鵡熱

Q熱土拉菌屬()CAP臨床診斷程序和臨床線索臨床肺炎(X線確認)無肺外表現(xiàn)有肺外表現(xiàn)典型細菌性肺炎(肺鏈、流感、莫拉、

A鏈、吸入性)軍團菌等相對緩脈(-)(-)(+)(+)支、衣原體軍團菌土拉菌病鸚鵡熱Q熱(-)(+)肺炎支原體動物接觸史肺炎衣原體16CAP常見病原體發(fā)生頻率依次降低來源于最近一些研究的數(shù)據(jù)總和。：流感病毒和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒Mandell

LA,

et,

al.

Clinical

Infectious

Diseases.

2007;

44:S27–72.SCAP17重癥肺炎的病原體Chest.

2007;

132:515-52218199 例入ICU的CAP24h內(nèi)經(jīng)氣管吸引物病原體Chest.

2006;1301:993-100肺炎的病原學(xué)診斷方法痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲作吉姆薩染色)常規(guī)細菌培養(yǎng)治療前血培養(yǎng)（2次）對某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌軍團菌檢查：尤其是對β內(nèi)酰胺類抗生素治療無效的重癥肺炎肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細胞計數(shù)和涂片檢查20肺炎的病原學(xué)診斷方法

獲取氣道分泌物的其他方法：從氣管插管、氣管切開套管吸出誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲病的檢查）支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲檢查以及某些診斷不明確的病例）支氣管肺泡灌洗液或保護性毛刷作定量培養(yǎng)21有創(chuàng)診斷技術(shù)的應(yīng)用指征

特殊宿主的肺炎

疑及特殊病原體感染而呼吸道標本很難發(fā)現(xiàn)者

已經(jīng)用多種抗生素治療無效者

需要與非感染性肺病鑒別者22有創(chuàng)或無創(chuàng)細菌學(xué)檢驗對臨床用藥的意義23New

Engl

J

Med

2006;355:2619-2630有創(chuàng)診斷方法可以安全的減少可疑VAP患者的抗生素使用？前瞻雙盲隨機對照研究，包括了：美國、加拿大27家ICUs，740例VAP兩組：纖維支氣管鏡＋定量培養(yǎng)經(jīng)氣管插管吸痰，非定量培養(yǎng)各種生物標記物的比較意義標記物膿毒癥診斷膿毒癥嚴重性膿毒癥預(yù)后降鈣素原5

+4

+3

+CRP4

+3

+3

+IL-64

+4

+3

+IL-82

+3

+3

+TNF-α2

+----Sepsis

Handbook

200824CRP的診斷價值診

斷敏感性特異性陽性預(yù)測值（%）膿毒癥膿毒癥膿毒癥膿毒癥臨界值（?∕?）

（%）5079100150膿毒癥休克

100胰腺膿毒癥

300（%）997271-74689386756774-78734075917575-90896464陰性預(yù)測值（%）956347-74418590Sepsis

Handbook

200825PCT的診斷價值診 斷

臨界值（?∕?）敏感性（%）特異性（%）陽性預(yù)測值（%）陰性預(yù)測值（%）敗血癥0.35-180-10060-10065-10055-100感染0.1-275-9760-10075-10060-97膿毒癥膿毒癥1-8.156-10087-10059-10033-100休克0.1-1.076-10065-8370-10045-91Sepsis

Handbook

200826提

綱

重癥肺炎的界定

重癥肺炎的診斷難點

重癥肺炎抗菌治療的幾個問題

重癥肺炎的其他治療措施

病例示范27抗菌治療有關(guān)問題

怎樣選擇藥物？指南、危險因素、當?shù)啬退帬顩r

如何確定給藥方案？PK/PD，不良反應(yīng)

單藥治療還是聯(lián)合治療？

初始治療效果評價和抗菌治療無反應(yīng)性肺炎如何處理？28重癥CAP的起始治療（2007

IDSA/ATS）29ATS

&

IDSA

指南治療建議針對具有MDR

菌株感染危險因素的患者的初始經(jīng)驗性治療ATS

&

IDSA.Am

J

Respir

Crit

Care

Med

2005;171:388-41630早期積極抗生素治療的臨床益處阻斷疾病進展Kreger

BEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTP

et

al.

JAMA

1997;278:2080-4.Opal

SM

et

al.

Crit

Care

Med

1997;25:1115-24.Pittet

D

et

al.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med

1996;153:684-93.Simon

D

et

al.

Crit

Care

Clin

2000;16:215-31.Courtesy

of

the

National

Initiative

in

Sepsis

Education.

Copyright

?2002

Thomson

Advanced

Therapeutics

Communications?

(ATC)

andVanderbilt

University

School

of

Medicine.

All

rights

reserved.感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當抗生素治療可使50%的患者避免發(fā)展為嚴重全身性感染31Kreger

BEetal.

AmJMed

1980;68:332-43.MeehanTP

et

al.

JAMA

1997;278:2080-4.Opal

SM

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Care

Med

1997;25:1115-24.Pittet

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J

Respir

Crit

Care

Med

1996;153:684-93.Simon

D

et

al.

Crit

Care

Clin

2000;16:215-31.嚴重全身性感染死亡早期積極抗生素治療的臨床益處降低死亡率感染激活炎癥/凝血系統(tǒng)適當?shù)目股刂委熓共∷缆氏陆?0%-15%；病死率仍達28%-50%32

何時需同時覆蓋MRSA？

流感、糖尿病、顱腦外傷、腎衰、昏迷并發(fā)肺炎；

已接受較長療程頭孢菌素治療；

已接受多種抗GNB治療不效；

吸毒者；

所在社區(qū)流行MRSA；

下呼吸道分泌物涂片發(fā)現(xiàn)G＋球菌。33

是否需要常規(guī)覆蓋非典型病原體？34

社區(qū)感染應(yīng)當覆蓋；

醫(yī)院感染中軍團菌目前我國報道極少，初始抗菌治療不一定加以覆蓋（結(jié)合臨床）

特殊考慮抗真菌預(yù)防和治療HSCT、肝臟和心肺移植圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)包括 抗真菌藥物；應(yīng)用碳青霉烯類，如患者沒有粒減（缺）等特別危險 因素，不必聯(lián)合抗真菌藥物預(yù)防性應(yīng)用；3.經(jīng)驗性抗真菌治療：具有明確的危險因素廣譜抗細菌藥物治療無效，特別是已調(diào)整治療≥1次最好有影像學(xué)提示征象（多發(fā)片狀浸潤或結(jié)節(jié)，伴壞死或暈影）4.抗真菌治療時原則上應(yīng)停用抗生素，至少應(yīng)盡可能減少。35抗病毒治療1.ICH肺部間質(zhì)性炎癥，應(yīng)考慮CMV，可使用更昔洛36韋；流行病學(xué)提示有流行趨勢或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可見于兒童醫(yī)院或兒科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70％。流感應(yīng)使用Oseltamivir或Zanamir，或金剛烷（乙）胺；總體而言目前缺少高效、廣譜抗病毒藥物，一般情 況下經(jīng)驗性抗微生物治療不需要加用抗真菌藥物?？菇Y(jié)核治療影像學(xué)仍有重要參考意義，需要經(jīng)驗；ICH或其他器官結(jié)核病史患者應(yīng)更多想 到結(jié)核可能；一般說經(jīng)驗性治療不需覆蓋。37抗肺孢子蟲治療38通常抗菌治療無效才需考慮，在移植患者特別要參考發(fā)病時間等因素。單藥還是聯(lián)合治療：傾向性觀點39很有爭議。如果病原學(xué)診斷可靠，有敏感藥物可選，單藥治療同樣有效。而經(jīng)驗治療或可能為耐藥菌株感染當選擇聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥更多地是為增加有效覆蓋，能否改善療效和防止耐藥均不能肯定。如果聯(lián)合氨基糖苷類要求劑量足夠，療程不超過5-7天，以減少不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生拮抗40克林+大環(huán)內(nèi)酯類(競爭靶位)碳青霉烯類+β-內(nèi)酰胺類(前者為酶誘導(dǎo)劑)?美羅培南+FQs(共同耐藥機制:泵出)病理生理學(xué)或醫(yī)源性條件影響藥物的分布和代謝胸水大量輸液腹水縱隔炎水腫術(shù)后引流低蛋白血癥藥物濫用增加血流動力學(xué)的藥物燒傷孟憲民綜合征白血病低蛋白血癥腎功能障礙透析增加增加減少抗生素稀析或流失考慮增加劑量抗生素腎排泄加快考慮增加劑量抗生素腎排泄減少考慮減少劑量危重病人細胞外液改變腎臟清除率41Pea

D,

Viale

P.

Clinical

Infectious

Disease2006;42:1764-71晚發(fā)或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素給藥劑量42無反應(yīng)CAP的病因和類型無改善早期（治療<72h）：正常延期：√耐藥√肺炎旁 液/膿胸√醫(yī)院二重感染（NP、肺外）√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥物熱惡化或進展早期（治療<72h）：病情嚴重、耐藥、遷徙性感染、誤診延期：醫(yī)院二重感染、合并癥惡化、夾雜非感染性疾病43處理區(qū)別原因：很難！微生物學(xué)檢測CT纖支鏡或其他活檢懷疑非感染性疾病的相關(guān)檢查更換抗生素IDSA/ATS主張：當存在有未獲得治療的微生物的危險因素時值得暫時應(yīng)用經(jīng)驗性廣譜抗生素ERS主張：如果病情穩(wěn)定不應(yīng)用第二次經(jīng)驗性抗菌治療，而等待進一步診斷44提

綱

重癥肺炎的界定

重癥肺炎的診斷難點

重癥肺炎抗菌治療的幾個問題

重癥肺炎的其他治療措施

病例分享45支持治療

一般支持：營養(yǎng)、補液

各臟器功能的支持不同臟器，功能損害的機制不同，治療各異核心為呼吸支持糾正缺氧和酸中毒—防治心腎功能損害的基礎(chǔ)46重癥肺炎的機械通氣47

嚴重低氧血癥及時插管和MV非常重要。

單側(cè)廣泛肺炎可采用患側(cè)在上的側(cè)位MV,可以附加PEEP,而不會增加分流.

繼發(fā)ARDS時可能需要保護性通氣策略.

NIV僅對COPD并發(fā)肺炎患者可能有效，其他患者無效，還會延誤插管時間。(AJRCCM

1999;160:1585.Chest1998;113:1339)

CPAP在PCP顯示有效，但在123例ARDS(其中52例肺炎）沒有顯示任何益處，插管率分別為34%和39%，病死率亦相似。（JAMA

2000;284:2352)機械通氣的目標

使病變區(qū)域萎陷的肺泡重新充氣

避免功能正?；蚪咏５姆闻葸^度充氣和膨脹

既改善氣體交換，又令用于肺泡充盈的壓力消耗和氣壓傷病發(fā)癥降至最低限度48糖皮質(zhì)激素（GC）的使用49

歐美肺炎指南不主張應(yīng)用GC,特別是HAP,認為沒有任何裨益，除非出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定．

日本肺炎指南推薦在選擇性病例使用GC:肺炎并發(fā)呼吸或循環(huán)衰竭PaO?≤60㎜Hg病毒性肺炎

隨著肺炎病理生理研究深入，認識到炎癥反應(yīng)對于疾病的結(jié)局較特定病原體或抗生素更具決定性影響．抗炎治療愈益顯示其重要性．

傳統(tǒng)認為免疫抑制作用對控制感染不利．現(xiàn)在認為高劑量GC具有免疫抑制作用；而低劑量則呈現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)作用．

目前研究還是初步的，有待深入．GC：重癥細菌性肺炎50TorresA.etal.《Respi

Infect》2006，P.707-717病例患一者女，64歲，家庭婦女。于2012年11月26日入院。主訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進行性呼吸困難1天?，F(xiàn)病史：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39°c，伴咳嗽，無痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當?shù)乜h醫(yī)院診斷為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚腥草+感冒片治療4天無效。1天前出現(xiàn)活動后呼吸困難，并進行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎”，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。入院時體檢：意識模糊，T39.8°c，呼吸40次/分，BP51/分，律齊，無病理性雜音。腹部無殊。80/40mmHg，唇紺，兩肺濕羅音。心率126次<接上頁>痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細胞24.1×10^9/L，粒細胞96.6%。動脈血氣：PH

7.513,PCO2

18.5,PO2

54mmHgHCO3-

14.7mmol/L,

SaO2

82.4%(

PO2/FiO2=108mm