《社會保障學(xué)》第09章醫(yī)療社會保障2/63本章教學(xué)要求學(xué)習(xí)目標(biāo)：知悉醫(yī)療社會保障體系的構(gòu)成和作用理解并區(qū)分醫(yī)療保險的給付與支付，掌握醫(yī)療保險支付方式熟悉我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度根本內(nèi)容關(guān)鍵概念：醫(yī)療保險支付給付3/63第九章醫(yī)療社會保障第一節(jié)醫(yī)療社會保障概述第二節(jié)醫(yī)療保險根本內(nèi)容第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度4/63一、醫(yī)療社會保障體系醫(yī)療社會保障：國家和社會為社會成員的健康和疾病醫(yī)療提供費用和效勞，以幫助其恢復(fù)健康的一種社會保障制度。多層次醫(yī)療社會保障體系：醫(yī)療社會保障體系醫(yī)療保險醫(yī)療救助醫(yī)療補助社會醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險補充醫(yī)療保險5/63二、社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險：國家通過立法形式確定的，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會成員患病時為其提供醫(yī)療效勞和費用補償?shù)纳鐣ｋU工程。概念理解：醫(yī)療保險的作用在于防止社會成員患病后無法獲得根本的醫(yī)療效勞，到達恢復(fù)健康的目的。醫(yī)療保險通過提供技術(shù)性強的醫(yī)療效勞和患病后的醫(yī)療費用補償實現(xiàn)保障功能?；疾∑陂g的間接經(jīng)濟損失一般不包括在醫(yī)療保險范疇內(nèi)。健康保險涵蓋直接與間接經(jīng)濟損失、包括疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健及其宣傳教育，是醫(yī)療保險的開展方向。6/63二、社會醫(yī)療保險社會保險的共同點：強制性互濟性儲藏性補償性醫(yī)療保險的特點普遍性復(fù)雜性短期性經(jīng)常性社會醫(yī)療保險的特點：7/63二、社會醫(yī)療保險政府個人企業(yè)社保機構(gòu)藥店醫(yī)院醫(yī)生雇傭者被雇者決策者遵循者被管理者管理者醫(yī)療服務(wù)的供給者醫(yī)者患者賣者買者服務(wù)者消費者需求者社會醫(yī)療保險的當(dāng)事人：8/63二、社會醫(yī)療保險社會醫(yī)療保險的意義個人身體健康是勞動力正常運轉(zhuǎn)的前提和保證身體健康是幸福生活的重要因素企業(yè)員工是企業(yè)的人力資本，意味著因病誤工損失的減少不僅能保證企業(yè)的正常經(jīng)營，還能夠獲得更高的勞動生產(chǎn)率國家勞動力素質(zhì)提高，有利于經(jīng)濟增長國民體質(zhì)是國家強盛的表達之一9/63本章案例：白血病媽媽：夢想才開始，我不想死東方早報，2023年9月7日白血病媽媽獲慈善救助金1萬元東方早報，2023年9月12日10/63本章案例：白血病媽媽獲慈善救助金1萬元東方早報，2023年9月12日上海市慈善基金會松江分會和九亭慈善工作站的幾位工作人員來到陳銳在九亭鎮(zhèn)的家中，向其捐贈了共計1萬元慈善救助金由于陳銳生病前并沒有在松江工作，慈善救助的屬地條件并不滿足，但是基金會仍然決定破例幫助危難中的陳銳，與九亭慈善工作站各拿出5000元。報道登出的第二天，就有一位先生給他打，要求對方提供銀行的賬號?！八o我農(nóng)行的賬戶上打了2000多元，我都忘了問他叫什么，真的很感動。〞2023年六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，首次提出大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%，且按醫(yī)療費用上下分段制定支付比例；2023年進一步擴容，農(nóng)村醫(yī)療保障重點向大病轉(zhuǎn)移，尿毒癥、肺癌等20種疾病全部納入大病保障范疇，大病患者住院費用實際報銷比例不低于70%，最高可到達90%，困難農(nóng)民還將額外得到15%的民政醫(yī)療救助基金。11/63查閱資料我國大病醫(yī)療保險政策城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保政策各地大病醫(yī)保的相關(guān)政策〔北京、上海、廣東、天津、重慶、江蘇、浙江等地區(qū)〕12/6313/63三、社會醫(yī)療保險開展歷程現(xiàn)代醫(yī)療保險的雛形：早期的自愿性互助醫(yī)療救濟現(xiàn)代醫(yī)療保險確實立：1883，德國，《疾病社會保險法》隨后不斷擴展歐洲：奧地利〔1887〕、挪威〔1902〕、英國〔1910〕、法國〔1921〕亞洲：日本〔1922〕，《健康保險法案》；1938，《國民健康保險法》國際組織：國際勞工組織1944年通過《醫(yī)療效勞建議》，提出社會醫(yī)療保險的根本原那么14/63四、國外醫(yī)療保障主要模式〔一〕全民醫(yī)保模式〔NHS〕含義：又稱國家醫(yī)保模式，或全民健康保險，是由政府直接舉辦醫(yī)療保險事業(yè)，向全體國民提供免費或低收費醫(yī)療預(yù)防保健效勞的模式。資金運作：政府稅收籌集，通過預(yù)算撥款給有關(guān)部門或直接撥款給公立醫(yī)療機構(gòu)實施國家：英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥、芬蘭、加拿大15/63四、國外醫(yī)療保障主要模式〔一〕全民醫(yī)保模式特點：醫(yī)療效勞具有國家壟斷性本國居民不需要取得保險資格，具有全民性免費或低收費，表達福利性缺乏：醫(yī)療機構(gòu)缺乏活力衛(wèi)生資料配置效率低下政府財政負擔(dān)重16/63四、國外醫(yī)療保障主要模式〔二〕私營醫(yī)療模式含義：又稱商業(yè)醫(yī)保模式，是按照市場法那么由私營機構(gòu)自由經(jīng)營為主的醫(yī)保模式。資金運作：資金主要來源于投保人及其雇主自愿購置的保費，政府財政不負責(zé)補貼；繳費一般較高，公平性較差；實施國家：美國，美國政府為67歲以上老人和殘疾人提供“醫(yī)療照顧〞，為低收入家庭提供“醫(yī)療救助〞。17/63第九章醫(yī)療社會保障第一節(jié)醫(yī)療社會保障概述第二節(jié)醫(yī)療保險根本內(nèi)容第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度第四節(jié)我國醫(yī)療救助制度18/63醫(yī)療保險的給付醫(yī)療保險的給付：含義：指被保險人患病后，按照規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，從醫(yī)療機構(gòu)獲得相應(yīng)的醫(yī)療效勞，并從社保機構(gòu)處獲得醫(yī)療費用補償。給付的內(nèi)容：醫(yī)療效勞醫(yī)療費用給付的對象：個人/被保險人/患者給付的主體：醫(yī)療機構(gòu)、社保機構(gòu)個人社保機構(gòu)報銷醫(yī)療費用醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療費用19/63醫(yī)療保險的支付醫(yī)療保險的支付：含義：指社保機構(gòu)代替被保險人，向為其提供醫(yī)療效勞的醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療費用，是一種第三方付費行為。支付的內(nèi)容：醫(yī)療費用支付的對象：醫(yī)療機構(gòu)支付的主體：社保機構(gòu)個人社保機構(gòu)支付醫(yī)療費用醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)繳納保費20/63醫(yī)療保險的給付條件被保險人獲得醫(yī)療效勞給付的資格比方上海2023.9推出的獨生子女保險履行必要的手續(xù)如辦理社保卡遵守相關(guān)規(guī)章制度如定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店21/63醫(yī)療保險的給付工程哪些醫(yī)療效勞〔含藥品〕應(yīng)該納入醫(yī)保的給付工程？涵蓋工程：治療性醫(yī)療效勞輔助性醫(yī)療效勞根本藥物不保工程：為到達個人安逸的醫(yī)療效勞美容性質(zhì)的醫(yī)療效勞特殊需求的醫(yī)療效勞滋補藥品22/63看護費急救車費高級床位費營養(yǎng)費恢復(fù)費回“六大隱憂”醫(yī)保不保的治療工程直接治療費23/63醫(yī)保給付工程的開展趨勢提供更全面的醫(yī)療待遇從單純的治療疾病向預(yù)防保健開展加強根本醫(yī)療保險工程由于衛(wèi)生資源有限，以此保證每個人患病時都能獲得根本的醫(yī)療保險工程限制醫(yī)保藥物范圍非處方藥不是給付工程擬定根本藥物目錄24/63個人自付醫(yī)療費用目的防止濫用醫(yī)療資源控制過度需求造成的醫(yī)療費用快速增長含義對患者就醫(yī)產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用，由患者本人承擔(dān)其中的一局部，其余由社保機構(gòu)通過醫(yī)療保險基金支出。實施方式起付線封頂線自付率25/63醫(yī)療保險支付方式1.按服務(wù)項目付費6.工資制7.相對價值標(biāo)準(zhǔn)制后付制預(yù)付制對醫(yī)院的支付對醫(yī)生的支付支付方式2.人頭預(yù)算制4.定額預(yù)算制3.總額預(yù)算制5.病種預(yù)算制26/631.按效勞工程付費含義：醫(yī)療機構(gòu)定期向保險機構(gòu)提交醫(yī)療效勞記錄，保險機構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機構(gòu)支付費用醫(yī)療效勞的工程：診斷、治療、化驗、藥品、麻醉、護理等是最傳統(tǒng)也是最廣泛的一種支付方式，美、法、日都采用這種方式，我國大局部地區(qū)采取這種方式。優(yōu)點：操作方便、適用范圍廣缺點：醫(yī)院有過度效勞的動機、控制醫(yī)療費用的本錢高27/632.人頭預(yù)算制含義：醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商被保險人數(shù)，保險機構(gòu)根據(jù)被保險人數(shù)的多少定期向醫(yī)療機構(gòu)支付一筆固定的費用。英國、丹麥、荷蘭等國最早采用，泰國是比較典型的國家，我國也有不少省市采用按人頭付費優(yōu)點：鼓勵醫(yī)院以更少的費用為更多的人提供醫(yī)療效勞鼓勵醫(yī)療資源流向預(yù)防效勞缺點：醫(yī)院有減少效勞節(jié)省費用的動機28/633.總額預(yù)算制含義：醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商確定年度預(yù)算總額，保險機構(gòu)據(jù)此向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，醫(yī)院要向所有被保險人提供合同規(guī)定的效勞。年度預(yù)算的考慮因素：醫(yī)院的規(guī)模與設(shè)施、效勞的數(shù)量和質(zhì)量、被保險地區(qū)的人口密度和人口結(jié)構(gòu)、通貨膨脹等德國主要采用，我國局部地區(qū)也在積極試點和推行總額預(yù)算制。如山東青島，2023年上海也開始啟動，2023年推廣到全市三級醫(yī)院。優(yōu)點：保險機構(gòu)能較好的控制醫(yī)療費用缺點：醫(yī)院有緊縮效勞的動機29/634.診斷相關(guān)組〔Diagnosisrelatedgroups,DRGs〕含義：DRGs付費是一種較先進的醫(yī)院質(zhì)量和效率控制模式，最早由美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心于1976年提出。目前已有10多個國家引進并參照DRGs模式建立適合本國病例的組合系統(tǒng)，主要以歐美國家為主。在我國，相關(guān)研究始于20世紀(jì)80年代末，目前沒、，北京已建立了相關(guān)的系統(tǒng)，2023年已有相關(guān)醫(yī)院進行可試點優(yōu)點：能有效控制醫(yī)療費用及不合理上漲，防止醫(yī)院推諉重癥患者，提高診療的標(biāo)準(zhǔn)化，缺點：建立完善的診療標(biāo)準(zhǔn)難度大，管理費用高，不利于創(chuàng)新的開展30/635.病種預(yù)算制含義：醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)協(xié)商確定病種分類，保險機構(gòu)根據(jù)病人所患病種的不同按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機構(gòu)支付固定費用。1996年，牡丹江市開始試點，2004年，國家出臺《關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知》，選擇了天津、山東、河南等地進行試點。2023年4月開始全國范圍內(nèi)按病種付費的推廣。優(yōu)點：鼓勵醫(yī)院降低本錢，醫(yī)院收取的費用往往低于同一病種按工程收取的費用。缺點：醫(yī)院有升級患病種類、誘導(dǎo)病人住院或手術(shù)的動機制定標(biāo)準(zhǔn)的過程復(fù)雜、管理本錢高31/636.工資制含義：社保機構(gòu)根據(jù)醫(yī)護人員提供的效勞向他們發(fā)放工資。特點：醫(yī)生的收入來源穩(wěn)定，與效勞量多少沒有關(guān)系缺點：難以調(diào)動醫(yī)生提高效勞質(zhì)量的積極性32/63政籌劃態(tài)人力資源和社會保障部2023年6月下發(fā)《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》探索總額預(yù)付方法門診醫(yī)療費用的支付，要探索實行以按人頭付費為主的付費方式住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，要探索實行以按病種付費為主的付費方式。北京2023年8月將試點試行按病種分組付費新方式可以鼓勵醫(yī)院合理利用醫(yī)療資源，為患者提供必需和適宜的醫(yī)療效勞，控制醫(yī)療效勞不標(biāo)準(zhǔn)行為。但個別醫(yī)院會采取誘導(dǎo)患者住院、分次治療或減少必要效勞的方式賺取不當(dāng)盈利，同時造成醫(yī)療效勞質(zhì)量的下降。討論我國適合哪種付費方式？為什么？33/6334/63第九章醫(yī)療社會保障第一節(jié)醫(yī)療社會保障概述第二節(jié)醫(yī)療保險根本內(nèi)容第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度第四節(jié)我國醫(yī)療救助制度35/63

第三節(jié)我國醫(yī)療保險制度1我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度2農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度36/63我國城鎮(zhèn)醫(yī)保改革進程1.傳統(tǒng)醫(yī)療保險50年代初期公費醫(yī)療勞保醫(yī)療方案經(jīng)濟體制市場經(jīng)濟體制個人付費大病統(tǒng)籌低水平廣覆蓋統(tǒng)帳結(jié)合2.醫(yī)保改革試點80年代初期3.基本醫(yī)療保險90年代后期37/631.傳統(tǒng)醫(yī)?！惨弧彻M醫(yī)療始建時間：1952年實施依據(jù)：《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》保險對象：國家機關(guān)，各黨派人民團體及事業(yè)單位的工作人員；離退休人員；各高等院校的在校學(xué)生；在鄉(xiāng)的二等功及以上革命傷殘軍人。38/631.傳統(tǒng)醫(yī)?！惨弧彻M醫(yī)療資金來源：由各級人民政府財政預(yù)算撥款，職工本人不交納保險費。每年由各級政府部門根據(jù)醫(yī)療需要和財政可能核定公費醫(yī)療經(jīng)費預(yù)算定額，撥給同級醫(yī)療管理機構(gòu)管理使用。管理機構(gòu)：全國的管理由衛(wèi)生部下設(shè)的公費醫(yī)療管理事務(wù)中心負責(zé)，各省區(qū)直轄市、各地、縣均設(shè)公費醫(yī)療管理委員會辦公室負責(zé)管理。保險內(nèi)容：除勞保醫(yī)療的企業(yè)職工家屬還可享受半費醫(yī)療外，根本與勞保醫(yī)療相同39/631.傳統(tǒng)醫(yī)保〔二〕勞保醫(yī)療始建時間：1951年實施依據(jù)：《中華人民共和國勞動保險條例》保險對象：國有企業(yè)在職職工及離退休職工；城鎮(zhèn)集體所有制企業(yè)職工及離退休職工；國有企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。40/631.傳統(tǒng)醫(yī)保〔二〕勞保醫(yī)療資金來源：由企業(yè)福利基金支付，企業(yè)按工資總額的14%提取職工不交納保險費管理機構(gòu)：由各企業(yè)自行管理企業(yè)設(shè)有醫(yī)院或診所的，職工在本企業(yè)醫(yī)院診所就診沒有醫(yī)院的就近與國家辦的醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同41/631.傳統(tǒng)醫(yī)保評價：是一種福利型職工醫(yī)療保險制度利：方案體制下的傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度曾經(jīng)起到了積極作用有利于保護、恢復(fù)和增進勞動者的身體健康促進經(jīng)濟和社會的開展弊：醫(yī)療保險覆蓋面窄醫(yī)療資源分布不合理、公平性差“單位保險〞導(dǎo)致醫(yī)療保險功能嚴(yán)重削弱缺乏合理有效的醫(yī)患制約機制，醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費42/632.醫(yī)保改革試點醫(yī)保改革試點內(nèi)容：1985年以前，主要針對需方，探索醫(yī)療費用與個人利益掛鉤。1985-1992年，重點轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進行控制，加強對醫(yī)療效勞供方的約束。1992-1994年，實行大病醫(yī)療費用的社會統(tǒng)籌1994-1998年，“兩江試點〞社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合由用人單位和職工共同繳納；建立對職工個人醫(yī)療費用的制約機制43/633.根本醫(yī)療保險時間：1998年12月文件：《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險制度的決定》根本框架：低水平、廣覆蓋新的籌資機制，保費由單位和個人共同負擔(dān)完善社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的制度合理確定根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強基金管理加強醫(yī)療機構(gòu)改革，提高醫(yī)療效勞的質(zhì)量和水平特殊人員的醫(yī)療待遇與根本醫(yī)療保險制度銜接44/63根本原那么：低水平、廣覆蓋雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合低水平：基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)籌資水平要根據(jù)財政和企業(yè)實際承受能力確定廣覆蓋：覆蓋所有用人單位和職工雙方負擔(dān)：基本醫(yī)療保險費用由單位和

個人共同合理負擔(dān)

統(tǒng)帳結(jié)合：

統(tǒng)籌基金：主要支付住院或大額醫(yī)療費用個人賬戶：主要支付本人門診或小額醫(yī)療費用

3.根本醫(yī)療保險45/63基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍城鎮(zhèn)企業(yè)機關(guān)事業(yè)單位社會團體民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)私營企業(yè)3.根本醫(yī)療保險46/63雙方負擔(dān)：由用人單位和職工共同繳納用人單位繳費比例職工個人繳費比例職工工資總額的6%左右本人工資收入的2%左右統(tǒng)籌基金個人賬戶70%30%100%3.根本醫(yī)療保險47/633.根本醫(yī)療保險在住院期間和門診特定工程發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付局部的醫(yī)療費用在住院期間和門診特定工程發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費用根本醫(yī)療保險帳戶支付工程個人帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點醫(yī)療機構(gòu)門診或持外配處方到定點零售藥店購藥的費用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用；48/63

統(tǒng)籌帳戶起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付限額支付比例按上年度當(dāng)?shù)芈毠ど鐣骄べY的10%，并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)級別分檔確定一般為上年度當(dāng)?shù)芈毠ど鐣骄べY的4倍一般按醫(yī)院等級設(shè)置統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶的支付比例3.根本醫(yī)療保險49醫(yī)療費用的報銷《社會保險法》第三十條以下醫(yī)療費用不納入根本醫(yī)療保險基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由根本醫(yī)療保險基金先行支付。根本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。50費用分擔(dān)政策兩定點定點醫(yī)院、定點藥店〔處方外配藥品購置〕；三目錄藥品、診療工程和效勞設(shè)施目錄；起付線社會統(tǒng)籌基金開始分擔(dān)的醫(yī)療費用的金額起點，為統(tǒng)籌地員工年平均工資的10%左右；共付制社會統(tǒng)籌基金分擔(dān)醫(yī)療費用時，要求個人分擔(dān)一定比例；封頂線社會統(tǒng)籌最高支付限額，原那么上控制在統(tǒng)籌地員工年平均工資的4倍左右〔《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》中提到要把醫(yī)療保險的封頂線逐步提高到6倍〕。51地方醫(yī)療保險方案的主要內(nèi)容大局部地區(qū)制定和實行了“板塊式〞醫(yī)療保險方案，即別離門診和住院：門診付費：由個人賬戶支付，個人賬戶余額用盡，由個人支付。特殊規(guī)定的病種例外，如門診腎透析費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷。住院付費：起付線以上的住院費用按共付制由社會統(tǒng)籌基金與個人按照一定比例分擔(dān)。封頂線以上付費：超過封頂線以上的醫(yī)療費用可由補充醫(yī)療保險方案予以補充。*課件案例均根據(jù)某地方政策設(shè)計。52醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌報銷公式醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌報銷額＝〔兩定點，三目錄，起付線以上〕×〔80%～90%〕不超過封頂線的住院費用。通常，社區(qū)醫(yī)院治療費用報銷90％三級甲等醫(yī)院治療費用報銷80％。通常,社會統(tǒng)籌基金僅報銷住院費用，地方方案按照“一事一議〞的原那么規(guī)定局部門診慢性病進入社會統(tǒng)籌支付范圍。53醫(yī)保費用分擔(dān)結(jié)構(gòu)圖超額局部個人分擔(dān)10-20%門診

住院統(tǒng)籌報銷80-90%兩定點三目錄內(nèi)的費用統(tǒng)籌基金局部分擔(dān)個人賬戶支付；統(tǒng)籌基金分擔(dān)某些特殊門診費用封頂線起付線54例題張先生的醫(yī)療費用報銷張先生做心臟搭橋手術(shù)和術(shù)后病癥治療。目錄內(nèi)總費用為19萬元，目錄外費用1.5萬元，總共20.5萬元。根據(jù)統(tǒng)籌地“板塊式〞醫(yī)療保險改革方案，張先生的住院費用和手術(shù)費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷〔假設(shè)不考慮起付線〕。假設(shè)社會平均工資為3,000元/月，統(tǒng)籌報銷比例為80%，最高支付限額為統(tǒng)籌地員工年社平工資的4倍。請計算張先生醫(yī)療保險費用分擔(dān)情況？55案例解析張先生目錄內(nèi)總費用為19萬元，統(tǒng)籌地最高支付限額為3,000×12×4＝144,000元統(tǒng)籌報銷：19×80%=15.2萬元〔政策提示：此案基于目錄內(nèi)費用按比例進行分?jǐn)?，已超過封頂線14.4萬元的局部由個人承擔(dān)〕個人自付：20.5-14.4=6.1萬元報銷比例：14.4÷20.5=70.2%自付比例：6.1÷20.5=29.8%56例題李女士的醫(yī)療費用報銷李女士今年73歲，因腦供血缺乏住院治療13天。目錄內(nèi)總費用為11,423.85元，目錄外費用259.60元，總共11,683.45元。根據(jù)統(tǒng)籌地“板塊式〞醫(yī)療保險改革方案，李女士的住院費用可以進入社會統(tǒng)籌報銷。假設(shè)統(tǒng)籌地的起付線為1,300元，最高支付限額為70,000元，統(tǒng)籌報銷比例為91%〔針對退休人員〕。請計算李女士醫(yī)療保險費用分擔(dān)情況？57案例解析李女士目錄內(nèi)總費用為11,423.85元統(tǒng)籌報銷：〔11,423.85-1,300〕×91%=9,212.70元個人自付：11,683.45-9,212.70=2,470.75元報銷比例：9,212.70÷11,683.45=78.85%自付比例：2,470.75÷11,683.45=21.15%58/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度2002年10月，《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》目標(biāo)：到2023年實現(xiàn)在全國建立根本覆蓋農(nóng)村居民的新型合作醫(yī)療制度，使農(nóng)民人人都能享受到初級衛(wèi)生保健。什么是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度？由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。59/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要特點：強化政府責(zé)任，加大政府支持力度，明確了籌資政策和籌資渠道。提高管理層次，各級政府建立領(lǐng)導(dǎo)管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和監(jiān)督機構(gòu)，管理經(jīng)費由地方政府承擔(dān)，納入同級財政預(yù)算。突出以大病統(tǒng)籌為主，重點?！按蟥暎m當(dāng)?！靶〃?。提高統(tǒng)籌層次，加強了抗風(fēng)險的能力。由以往以鄉(xiāng)、村為單位變?yōu)橐钥h為單位統(tǒng)籌。強調(diào)監(jiān)督機制的民主公開，賦予農(nóng)民知情、監(jiān)督的權(quán)力。60/63新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度開展情況：覆蓋范圍穩(wěn)步擴大2005年人均籌資43.2元2006年1399個縣開展試點，參合3.963億，參合率達80.1％,目前已到達90%以上。得到大多數(shù)農(nóng)民的肯定和歡送在10個縣一項獨立調(diào)查顯示：90%的參加農(nóng)民家庭表示繼續(xù)參加；50％的未參加農(nóng)