白血病一、概述

白血?。╨eukemia）是一種造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其克隆中的白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，使白血病細(xì)胞大量堆積，并浸潤(rùn)組織器官，影響正常造血，臨床表現(xiàn)為：貧血、出血、感染、浸潤(rùn)四大癥狀。Erythrocytes:transportoxygenNeutrophilBasophilEosinophilMonocytes/MacrophageDefenseagainstinfectionPlatelets:MediatebloodclottingT-lymphocytes:antigenpresentingB-lymphocytesPlasmacell:SourceofantibodiesPluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells二、發(fā)病情況

我國(guó)白血病的發(fā)病率約為2.76/10萬(wàn)，每年以4萬(wàn)人/年遞增，成人以ANLL多見(jiàn)，兒童以ALL多見(jiàn)。

慢淋>50歲發(fā)病，慢粒各年齡數(shù)均有。三、病因和發(fā)病機(jī)制

1、病毒感染：C型RNA病毒，成人T細(xì)胞白血病，已肯定由人T細(xì)胞病毒所致。

2、電離輻射

X線、r射線、放射性核素等，日本廣島遭原子彈襲擊后白血病發(fā)病率明顯增加，射線可使細(xì)胞線粒體斷裂、DNA突變，導(dǎo)致白血病發(fā)生。

3、化學(xué)因素

⑴苯、二甲苯或含有苯的物質(zhì)接觸，比如汽油、橡膠、制鞋工人（膠水）。

⑵藥物：氯霉素、保太松、烷化劑、乙酸嗎啉、免疫抑制劑等。

4、遺傳原因

家族白細(xì)胞病約占7%，例唐氏綜合征，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，范可尼貧血。

5、其他血液?。篗DS、MM、NHL等。最終發(fā)展成白血病。AccumulationofmutationsofDNAwithinapluripotentialstemcellorveryearlyprogenitorcellgivesrisetoleukemicstemcellsNormalstemcellLeukemicstemcell

[白血病的分型]

一、按病程（國(guó)際用FAB分類法）

1、急性白血病

急性髓性白血?。狈橇埽㎝0-7——ANLL

急性淋巴細(xì)胞白血病L1、L2、L3——ALL

2、慢性白血病

慢性粒細(xì)胞白血病

慢性淋巴細(xì)胞白血病

3、特殊類型白血?。好?xì)胞白血病、幼淋細(xì)胞白血病

4、低增生型白血病目前白血病的分型

MICM分型：

1、細(xì)胞形態(tài)學(xué)分型：FAB分類

2、免疫學(xué)分型（單克隆抗體）

3、細(xì)胞遺傳學(xué)分型：染色體異常，例慢粒ph染色體

4、分子生物學(xué)分型：

APL90%，有PML-RARa融合基因。

慢性粒細(xì)胞白血病BCR-ABL融合基因陽(yáng)性，ph染色體陽(yáng)性（占90%）。

它們之間可相互彌補(bǔ)，對(duì)疾病的診斷及預(yù)后提供有力的證據(jù)。[臨床表現(xiàn)]

四大癥狀：貧血、出血、感染（發(fā)熱）、浸潤(rùn)（肝、脾、淋巴結(jié)、骨骼、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、牙齦、眼球、生殖器）。

1、貧血：頭暈、乏力、面色蒼白、Hb↓

2、出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑、牙齦出血、鼻衄、眼底出血（失明）、女性月經(jīng)過(guò)多、顱內(nèi)出血、消化道、泌尿道出血（血尿、血便）。

3、感染（發(fā)熱）：T38℃～40℃，原因：白血病本身代謝↑，多數(shù)繼發(fā)各種感染，從口腔→肛周、可細(xì)菌、真菌、病毒（巨細(xì)胞病毒）。

4、浸潤(rùn)：肝、脾、淋巴結(jié)、骨骼（骨痛、胸骨壓痛）、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、牙齦、眼球、睪丸等。

表現(xiàn)：肝、脾、淋巴結(jié)腫大、骨痛等，可眼球凸出、睪丸腫大、腦膜白血病時(shí)可出現(xiàn)昏迷抽搐等。[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一、血常規(guī)：

1、白細(xì)胞：可增多、減少、正常

分類：可出現(xiàn)

原始、幼稚細(xì)胞

低增生型白血病，可無(wú)幼稚細(xì)胞

2、血紅蛋白：大多數(shù)減少，正色素、正細(xì)胞。

3、血小板：多數(shù)減少

白細(xì)胞>100×109/L為高危型，浸潤(rùn)范圍廣，預(yù)后差

白細(xì)胞<1.0×109/L白細(xì)胞不增多型，也可為低增生型二、骨髓象：

1、診斷白血病的主要依據(jù)，必做

增生可以低下→極度活躍、粒系原幼細(xì)胞>30%

細(xì)胞形態(tài)可有異常，出現(xiàn)異常早幼粒細(xì)胞，Auer小體（圖片）NormalbonemarrowAMLmarrow

2、紅系、巨核系：增生受抑制，血小板少

紅血病除外：紅系極度增生>50%，并有細(xì)胞形態(tài)異常

細(xì)胞組織化學(xué)染色：

POX：過(guò)氧化物酶：急非淋陽(yáng)性率>3%，Mo除外

急淋陰性，急單弱陽(yáng)性，APL強(qiáng)陽(yáng)性免疫學(xué)檢查：

檢測(cè)白血病細(xì)胞表現(xiàn)抗原及單克隆抗體對(duì)白血病進(jìn)行分型。

染色體和基因改變：

白血病伴有特異性的染色體與基因改變

APL：PML-RARa（融合基因）

慢粒：ph1染色體，稱為標(biāo)志性染色體，BCR-ABL融合基因FlowCytometryImmunohistochemistryCytogeneticfindingsP118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0Othernewdevelopedmethods血生化：

血尿酸、LDH明顯增高，提示腫瘤負(fù)荷增多

急淋LDH明顯↑：注意腫瘤溶解綜合征

低蛋白、肝、腎功能損害等

腦膜白血?。耗X脊液壓力↑，WBC數(shù)↑，單個(gè)核細(xì)胞（幼稚細(xì)胞）↑，潘氏試驗(yàn)（+），涂片可找到幼稚細(xì)胞。[診斷、鑒別診斷]

一、診斷

1、臨床表現(xiàn)，體征（肝、脾、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛），血、髓像，MICM分型（染色體、基因）二、鑒別診斷

1、傳單：出現(xiàn)異淋，骨髓正常

2、類白血病反應(yīng)：有病因，白細(xì)胞總數(shù)↑，以中性為主，NAP積分↑，去除病因后好轉(zhuǎn)，骨髓像正常。

3、巨幼紅細(xì)胞性貧血，溶血性貧血，要與紅血病鑒別。慢性白血?。?/p>

1、慢性髓性白血病

病人有低熱，消耗癥狀，盜汗、體重減輕、巨脾（脾肋下10cm，可達(dá)盆腔），胸骨壓痛，查血白細(xì)胞增高，分類中各系列均有，Hb輕度↓，白小板數(shù)可增高、也可降低。NAP積極分低，多數(shù)為“0”。

2、慢淋

以淋巴結(jié)腫大為主，伴肝、脾腫大

查白細(xì)胞↑，分類中以淋巴細(xì)胞為主，可占70%以上，血小板及血紅蛋白因病期不同可正?；蚪档?。[治療]

一、急性白血病的治療：

㈠一般治療

1、支持治療：飲食、精神、衛(wèi)生

2、高白細(xì)胞的處理：細(xì)胞單采，化療前的預(yù)處理

3、防治感染：抗生素、細(xì)胞因子

4、成分輸血：紅細(xì)胞、血小板、注意防治DIC

5、注意肝、腎功能，維持水電解質(zhì)平衡

㈡抗白血病治療

1、誘導(dǎo)酸解：使病人迅速緩解達(dá)到CR

使癥狀體征消失、血常規(guī)正常，骨髓原幼細(xì)胞<5%，紅、巨二系正常，理想的要遺傳學(xué)、生物學(xué)標(biāo)志消失。⑴急非淋：經(jīng)典方案：DA3+7、HA、IDA+Ara-C、COAP、APL：維甲酸（ATRA）、ATRA+化療、砷劑。

二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程未CR者為難治性，提示原發(fā)耐藥。

ATRA：注意維甲酸綜合征⑵急淋：VP、VDLP

加用蒽環(huán)類藥物（DNA、IDA、THP、表阿等）

大劑量（HD）、MTX、Ara-C、CHOP

CNL防治：包括鞘內(nèi)注射、頭顱放射

急白的治療效果：

完全緩解（CR）

部分緩解（PR）

未緩解（NR）2、緩解后治療：長(zhǎng)期無(wú)病生存（DFS）

方案交替：HDMTX→急淋

HDAra-C急淋、急非淋

外血干細(xì)胞移植，F(xiàn)LG方案大劑量的Ara-C→ANLL、ALL

HD-MTX→ALL

高H→ANLL不用于ALL

LASP→ALL

COAP→AL、ANLL

急淋→要防CNSL慢粒的