危重患者護理評估重癥醫(yī)學科的護理起源重

癥

醫(yī)

學

科

病

房是以重癥醫(yī)學系統(tǒng)理論與實踐為基礎(chǔ)、專門從事重癥患者和手術(shù)后高?；颊叩募泄芾韱挝惶?/p>

加標

題重

癥

醫(yī)

學

科

的

護

理

起

源現(xiàn)代急危重癥護理學可追溯到19世紀南丁格爾年代的急救護理實踐1989年后，我國急危重癥護理學進入了快速發(fā)展階段。非典型肺炎及新冠肺炎的流行，更加強調(diào)了急危重癥醫(yī)學在醫(yī)院建設(shè)中的重要地位危重癥病人的特點生命體征不穩(wěn)定，病情發(fā)展快兩個以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情發(fā)展可能會危及到病人生命各種侵入性操作多危

重

病

人

的

特

點監(jiān)護導線多、留置的導管多營養(yǎng)狀況差、自身免疫力低下危重癥護士具備的素質(zhì)護理評估體

溫脈

搏呼

吸血

壓S

p

o01快速評估氣

道

及

頸

椎

A評估2呼

吸

功

能

B循

環(huán)

功

能

C神

志

狀

況

D全

身

檢

查

E0203（patientassessment）系統(tǒng)評估血

糖其它評估快

速

評

估體溫低于35℃體溫或突然升高達39℃以上脈搏＜60次/min

或＞140次/min出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min脈搏快速評估呼吸舒張壓持續(xù)＞95mmHg

以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg

以下或血壓時高時低血壓v原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2?v正常值：90-100%。vSpO2監(jiān)測的影響因素:??1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。?3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。??v2021年版正?？崭寡堑姆秶鸀?.4～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/Lv警惕三種危象：§

低血糖危象?

血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）§

高血糖危象?

酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）?

高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明顯脫水癥狀）系

統(tǒng)

評

估12保持氣道通暢觀察有無氣道梗阻系統(tǒng)評估34體位氣道Airway觀察痰液性狀、量56人工氣道種類、深度、固定方式人工氣囊管理一、氣道及頸椎（A）?

氣道及頸椎（A：airwaypatencywithsimultaneouscervicalspineprotectionfor

traumapatient）?

檢查患者能否說話、發(fā)音是否正常以及發(fā)音與年齡是否相符合，判斷氣道是否通暢。?

觀察有無可能造成氣道阻塞的原因。?

處理方法：如果氣道部分或完全阻塞?

1.開放氣道

抬頜法或推頜法，同時注意頸椎制動。?

2.負壓吸引，人工氣道、止血等保持氣道通暢。?

3.氣道阻塞、換氣不良及無意識者氣管插管氣道梗阻的體征?

打鼾?

喘鳴?

吸氣性呼吸困難?

輔助呼吸肌運動?

譫妄（低氧）?

發(fā)紺痰液的性質(zhì)顏色評估?

粘液性：白色、半透明、糊狀，見于支氣管炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核；?

漿液性：稀薄泡沫狀，見于肺水腫；?

膿性：化膿性感染，如支擴、肺膿腫；?

血性：肺結(jié)核、支擴、肺癌、肺泡出血；?

黃膿痰：化膿性炎癥?

鐵銹色：肺炎球菌感染?

粉紅色泡沫樣：急性左心衰、肺水腫?

粉紅色粘稠乳狀：金黃色葡萄球菌感染?

黃綠色或翠綠色：銅綠假單胞菌感染?

磚紅色膠凍樣：肺炎克雷伯菌感染?

膿臭痰：厭氧菌感染；人工氣道種類?

咽部氣道?口咽通氣道鼻咽通氣道鼻插管經(jīng)口插管??

氣管內(nèi)氣道??氣管切開氣管切開金屬管氣管食管聯(lián)合罩喉罩人工氣道深度、固定方式評估氣管插管深度：氣管插管至門齒的刻度人工氣道氣囊壓力正常值范圍：25-30cmH2O，容積：5-8ml此外，還需評估人工氣道固定是否牢固，氣囊是否破裂，插管是否過深或過淺。12頻率、節(jié)律、形態(tài)咳嗽咳痰能力系統(tǒng)評估呼吸345SpO

、SaO

血氣分析22Breathing雙肺呼吸音使用呼吸機時，觀察有無自主呼吸及參數(shù)。二、呼吸功能?

呼吸功能（B：breathing

effectiveness）?

檢查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常?

胸廓有無起伏、兩側(cè)胸廓起伏是否對稱。?

查看呼吸頻率、節(jié)律和深度以及皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置、軟組織和胸骨完整程度。?

聽診呼吸音是否存在或減弱?

處理方法：?

1、患者沒有呼吸或不正常，給予輔助呼吸?

2、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸?

3、張力性氣胸者，開放性氣胸者對癥處理○

呼吸——呼吸中樞位于延腦和橋腦○

觀察要點：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸評估○

正常16~

20次/分○

呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象?！?/p>

鎮(zhèn)痛藥物的使用也會影響呼吸。?

呼吸增快:成人呼吸＞24次/分常見于高熱或缺氧等病人?

呼吸緩慢：成人呼吸＜10次/分常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病ü評估方法?

床旁觀察評估?

儀器分析評估ü床旁觀察內(nèi)容:§

呼吸運動§

呼吸頻率§

呼吸節(jié)律§

呼吸音v

異常呼吸的觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。v

異常呼吸的觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲系統(tǒng)評估——呼吸評估血氣監(jiān)測正常指標：1.

（1）PaO2

80～100mmHg（2）SaO2

95

3%2.

PaCO235

～

45mmHg3.PH

7.35

～7.454.HCO

,AB=SB，24

3

mmol/L-35.BE

0

3mmol/L?PaO260mmHg為缺氧的治療點?PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；?PaCO2<35mmHg為通氣過度，CO2排出過多；機械通氣患者的呼吸評估?

觀察病患的呼吸動作是否與呼吸機配合?

檢查呼吸音?

評估可能影響呼吸的疾病和臨床癥狀?

檢查呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適當潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequency

f）:14-20吸：呼比值（I：E）:

1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%三管監(jiān)測——血管導管相關(guān)血流感染(CRBSI)導管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP12心率、血壓、皮溫、尿量中心靜脈壓（cvp）、有創(chuàng)血壓（Art）系統(tǒng)評估循環(huán)34Circulation周圍循環(huán)評估出血量的評估三、循環(huán)功能?

循環(huán)功能（C：circulation

effectiveness）?

檢查有無脈搏

、脈搏是否正常

、每分鐘脈搏次

數(shù)、脈搏強弱

、節(jié)律

（規(guī)則

/不規(guī)則）、外出血情況

、毛細血管充盈時間、皮膚顏色

（紅潤

/蒼白/黃/

青紫））和濕度

（干/濕））以及溫度

（冷/暖/熱），判斷循環(huán)功能狀況?

注意意識狀態(tài)，循環(huán)不良時，腦血流量灌注降低可導致意識改變?

處理方法：?

1、心電血壓監(jiān)護?

2、建立靜脈通路，對癥處理：止血、輸液、輸血、用藥?

3、心肺復蘇?

4、體溫過低者，保溫周圍循環(huán)評估v

毛細血管再充盈（﹥2-3s）v

末梢溫度（指端發(fā)冷）v

末梢顏色（蒼白、青紫）v

尿量（﹤17ml/h即為少尿）中心靜脈壓CVP可以間接反映右心室前負荷和循環(huán)血量變化，判斷心臟收縮功能和脊臟擇泄功能，間接推測容量治療的效果，特別是持續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化。比單次監(jiān)測更具有指導意義。0102中心靜脈壓是右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。正常值是5-12cmH2O出血的綜合判斷?

不要忘記隱蔽性?

出血的評估出血部位及失血量估計胸腔可隱蔽2000ml肋骨骨折（每根）100ml手腕大小傷口500ml骨盆骨折3000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml腹腔至少可隱蔽2000ml脛骨閉合性骨折500ml12意識、瞳孔格拉斯哥昏迷評分法系統(tǒng)評估神志34顱內(nèi)壓表現(xiàn)各種病理征Disability四、意識狀況?

意識狀況（D：disability）?

評估患者是否清醒，可應(yīng)用“清、聲、痛、否”（

AVPU法）簡單快速評估其清醒程度?

清（alert）：清醒?

聲（vocal）：對語言刺激有反應(yīng)?

痛（pain）：對疼痛刺激有反應(yīng)?

否（unresponsive）：不清醒，對任何刺激無反應(yīng)?

初步判斷后，深入查體及應(yīng)用高級量表評估異常瞳孔正常瞳孔正常人瞳孔在室內(nèi)自然光線下直徑約3-4毫米，兩側(cè)瞳孔等大、等圓，對光反射和調(diào)節(jié)反射存在，并且靈敏。異常瞳孔(1)兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品)、瀕死狀態(tài)、(2)兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農(nóng)藥)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、鎮(zhèn)靜安眠藥、嗎啡等)。(3)兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤等。(4)對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。(5)瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡意識分型Glasgow昏迷分級法12皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)系統(tǒng)評估全身評估345姿勢與體位Exposure嘔吐物與排泄物睡眠面容的觀察飲食與營養(yǎng)評估病人的營養(yǎng)情況可以

不良繼續(xù)保持病人的營養(yǎng)狀態(tài)，定期檢查營養(yǎng)支持的指征無有胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)無功能有功能腸內(nèi)營養(yǎng)短期營養(yǎng)支持（周圍靜脈）長期營養(yǎng)支持（中心靜脈）腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)姿勢與體位姿勢與體位嘔吐物的觀察?

(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。?

(2)方式：?

中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見

腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；?

反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進食有關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。?

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性?

(4)量：

成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻、胃癱、活動性出血。(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。?

(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；

胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；

有機磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。?

(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。排泄物的觀察——尿l血紅蛋白尿正常成人24小時尿量約1000～2000ml，平均約1500ml；一般日間排尿3～5次，夜間排尿0～1次，每次尿量約200～400mll濃茶色、醬油色l隱血試驗呈陽性l常見：溶血、惡性瘧疾l膽紅素尿l深黃色或黃褐色l常見：阻塞性黃疸和肝細胞性黃疸l乳糜尿l尿液里含有淋巴液l乳白色l常見：絲蟲病l血尿l顏色深淺：與尿液中含紅細胞量多少有關(guān)24h尿量經(jīng)常超過2500ml。常見于糖尿病、尿崩癥、