人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防及術(shù)中管理

---談手術(shù)室護(hù)理

目錄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的管理人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防定義原因及預(yù)防網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立感染后再次手術(shù)方式手術(shù)室護(hù)理配合

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院目錄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的預(yù)防定義原因及預(yù)防

一、人工關(guān)節(jié)假體周圍感染的定義診斷確立基礎(chǔ)：臨床標(biāo)本發(fā)現(xiàn)病原體當(dāng)患者出現(xiàn)了和假體相同的竇道，或者術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有膿液產(chǎn)生，抑或假體周圍組織、體液培養(yǎng)出相同的導(dǎo)致感染的病原體。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一、人工關(guān)節(jié)假體周圍感染的定義主要標(biāo)準(zhǔn)兩次假體周圍標(biāo)本培養(yǎng)出同一種致病菌，或存在與關(guān)節(jié)腔相通的竇道或次要標(biāo)準(zhǔn)血清C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞沉降率升高關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)呈陽(yáng)性（++）關(guān)節(jié)液中性粒細(xì)胞百分比升高假體周圍組織病理學(xué)檢查結(jié)果陽(yáng)性單次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性存在1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)中的3項(xiàng)以上，即可診斷為PJI關(guān)節(jié)PJI感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際共識(shí)大會(huì)）

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一、人工關(guān)節(jié)假體周圍感染的定義臨床表現(xiàn)無(wú)特異性組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌存在假陽(yáng)性率診斷的困難性關(guān)節(jié)部位疼痛假體松動(dòng)某些病原體，如凝固酶陰性的葡萄球菌，存在于人體皮膚，可能在穿刺時(shí)帶入標(biāo)本；不能完全排除術(shù)中及實(shí)驗(yàn)室污染的可能性常規(guī)的培養(yǎng)技術(shù)，難以發(fā)現(xiàn)存在于生物膜內(nèi)的細(xì)菌。對(duì)于臨床表現(xiàn)不很典型的患者，僅僅憑借細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，難以排除感染的可能。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一、人工關(guān)節(jié)假體周圍感染的定義綜合診斷

病史臨床表現(xiàn)病理檢查影像學(xué)

030102患者本人術(shù)者器械及手術(shù)室條件福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院發(fā)生感染三大原因北京協(xié)和醫(yī)院骨科彭慧明博士二、發(fā)生人工關(guān)節(jié)假體周圍感染的原因及預(yù)防福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

自身的合并癥年齡免疫狀況其他患者方面HIV感染、糖尿病、炎癥性關(guān)節(jié)炎，慢性腎功能不全，肝衰竭，營(yíng)養(yǎng)不良，鐮狀細(xì)胞病，血友病以及實(shí)體器官移植的患者接受化療或應(yīng)用免疫抑制藥物，具有自身激素使用免疫性疾病，或長(zhǎng)期的激素使用被置換關(guān)節(jié)之前有過(guò)感染史；手術(shù)時(shí)皮膚切口處有淺表感染；肥胖患者；手術(shù)時(shí)間超過(guò)6-9個(gè)小時(shí)；福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院術(shù)前備皮Hairreamoval&infectionrateShaving=5.6%Clipping=0.6%Nohairreamoval=0.6%Conclusiondon’tusesafetyrazor(shaving)Ifreamovalrequierd:electricclipperTimingofHairreamoval&infectionrateImmediatelybefore=3.1%≤24hoursbefore=7.1%＞24hoursbefore=20%術(shù)前備皮時(shí)間福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

術(shù)前沐浴推薦在手術(shù)前夜對(duì)患者進(jìn)行全身沐浴，可以使用抗菌或非抗菌皂液進(jìn)行沐浴(2017年外科手術(shù)部位感染預(yù)防指南推薦)Washingskinwithantisepticsoaponcedailyfor5daysbeforesurgery福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

術(shù)前MASA的篩查及術(shù)前去定值--是預(yù)防關(guān)節(jié)感染的重要措施以前在我們國(guó)家的臨床實(shí)踐當(dāng)中，去定植并不被很多關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所重視。愈來(lái)愈多的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，包括北美很大人群的發(fā)表在著名雜志上的數(shù)據(jù)告訴我們，患者術(shù)前MRSA的篩查和術(shù)前去定植是預(yù)防感染的很重要因素。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院術(shù)前MASA的篩查及術(shù)前去定值--是預(yù)防關(guān)節(jié)感染的重要措施

在北美和歐洲篩查的數(shù)據(jù)來(lái)講，不同人群的定植率不一樣，年齡大的、合并癥比較多的人群中發(fā)生率可能會(huì)高一些。

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院術(shù)前去定值的方法

國(guó)外最常用莫匹羅星軟膏涂在最長(zhǎng)定植的部位，比如鼻腔、腋窩及腹股溝區(qū)等國(guó)內(nèi)推薦的包括用醋酸氯己定在術(shù)前一晚進(jìn)行全身洗浴、涂抹用普通的絡(luò)合碘在術(shù)前1-1.5h或者從術(shù)前3天就開(kāi)始進(jìn)行危險(xiǎn)部位的涂抹福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院術(shù)前去定值的方法

建議使用2%莫匹羅星軟膏，聯(lián)合使用或不使用氯己定沐浴露，以去除鼻內(nèi)金葡萄菌的定值--WHO指南關(guān)于術(shù)中及術(shù)后預(yù)防SSI推薦意見(jiàn)（任建安教授）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

《人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范》---2012年衛(wèi)生部制定并發(fā)布規(guī)定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)術(shù)者方面準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)人員基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求技術(shù)管理基本要求標(biāo)準(zhǔn)流程福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

適應(yīng)癥、禁忌癥術(shù)前術(shù)后管理方案知情同意質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)必須達(dá)到單病種質(zhì)控指標(biāo)要求術(shù)后隨訪登記制度技術(shù)管理基本要求福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

術(shù)者方面無(wú)菌技術(shù)應(yīng)用是否恰當(dāng)軟組織保護(hù)是否合適所采取的外科技術(shù)手術(shù)時(shí)間細(xì)節(jié)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院器械和手術(shù)室的條件手術(shù)室條件手術(shù)器械管理福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

手術(shù)室條件-硬件潔凈層流手術(shù)室-百級(jí)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

手術(shù)室條件-硬件控制術(shù)中人員數(shù)量及流動(dòng)保證層流主控呈開(kāi)啟狀態(tài)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

手術(shù)室條件-硬件教科書(shū)推薦溫度世界SSI預(yù)防指南推薦文獻(xiàn)研究推薦手術(shù)間的溫度福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核心體溫術(shù)前預(yù)保溫術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫保溫設(shè)備使用術(shù)后藥物保溫設(shè)備使用充氣式加溫儀加溫毯液體加溫設(shè)備血液加溫設(shè)備福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建議對(duì)所有手術(shù)患者使用保溫措施--WHO指南關(guān)于術(shù)中及術(shù)后預(yù)防SSI推薦意見(jiàn)（任建安教授）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

充氣式加溫儀福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

血液升溫儀輸液加溫儀福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

恒溫箱外用生理鹽水及沖洗液進(jìn)行加溫福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

手術(shù)室條件-軟件人員培訓(xùn)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)流程福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

規(guī)范術(shù)前禁食問(wèn)題現(xiàn)根據(jù)ERAS的理念，推廣術(shù)前2小時(shí)或6小時(shí)，口服碳水化合物及糖類，減少病人禁食期間的不適感，有效降低應(yīng)激反應(yīng)，加速快速康復(fù)。規(guī)范術(shù)前禁食問(wèn)題規(guī)范刷手團(tuán)隊(duì)-頭頸部無(wú)菌面罩規(guī)范規(guī)范KeepdoorsclosedLimittrafficinandoutofoperatingroomNoneedlesstalkElminateneedlessactivityandpersonal手術(shù)間環(huán)境管理強(qiáng)調(diào)使用無(wú)接觸戴手套無(wú)接觸戴手套方法協(xié)助他人戴無(wú)菌手套規(guī)范規(guī)范術(shù)前抗凝藥物使用（NS100ml+氨甲環(huán)酸1.0g）術(shù)前抗生素的使用（術(shù)前0.5-2h靜脈注入）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

培訓(xùn)工作之余，我們?cè)谡J(rèn)真學(xué)習(xí)我們互拌角色，促進(jìn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

手術(shù)器械管理外來(lái)器械管理制度外來(lái)器械運(yùn)送流程

外來(lái)器械運(yùn)送流程

提前一天送供應(yīng)室清洗滅菌手術(shù)當(dāng)日晨行生物監(jiān)測(cè)后送手術(shù)室器械組護(hù)士檢查送至指定手術(shù)間洗手護(hù)士核對(duì)接收名稱指示條有效期包次數(shù)量廠家公司病人的基本信息外科醫(yī)生

器械追溯

登錄輸入掃描提交

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院目錄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染的管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立感染后再次手術(shù)方式手術(shù)室護(hù)理配合福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立-----人工關(guān)節(jié)登記制度

芬蘭挪威丹麥英國(guó)美國(guó)

1980年1987年1995年2001年2003年美國(guó)至2001年進(jìn)行關(guān)節(jié)置換登記制度實(shí)行后，翻修率減少了50%福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立---人工關(guān)節(jié)置換信息平臺(tái)的創(chuàng)建

與廈門智業(yè)公司合作依托福建省居民健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院一、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立---人工關(guān)節(jié)置換信息平臺(tái)的創(chuàng)建

可依據(jù)不同區(qū)域檢索、匯總患者信息福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

一、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立---PJI系統(tǒng)的創(chuàng)建福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

一、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立---PJI系統(tǒng)的創(chuàng)建福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

一、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立

---創(chuàng)建全省人工關(guān)節(jié)感染與翻修病例登記平臺(tái)全省多家醫(yī)院開(kāi)放，為多中心研究提供可靠數(shù)據(jù)來(lái)源國(guó)內(nèi)首個(gè)人工關(guān)節(jié)感染與翻修病例登記平臺(tái)采用網(wǎng)頁(yè)客戶端模式，掛載于附一醫(yī)院網(wǎng)站面向全省多家醫(yī)院開(kāi)放，為多中心研究提供可靠數(shù)據(jù)國(guó)內(nèi)首個(gè)人工關(guān)節(jié)感染與翻修病例登記平臺(tái)二、人工關(guān)節(jié)假體感染的再次手術(shù)方式保留假體關(guān)節(jié)切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)；一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期關(guān)節(jié)再置換術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)方法）三期關(guān)節(jié)再置換術(shù)截肢術(shù)二、人工關(guān)節(jié)假體感染的再次手術(shù)方式保留假體關(guān)節(jié)切開(kāi)清創(chuàng)引流術(shù)；創(chuàng)傷小，花費(fèi)相對(duì)少，骨量保存的較好條件：越早越好，影像學(xué)上無(wú)假體松動(dòng)的表現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且對(duì)抗生素敏感可能需要多次清創(chuàng)二、人工關(guān)節(jié)假體感染的再次手術(shù)方式一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)二期關(guān)節(jié)再置換術(shù)

（標(biāo)準(zhǔn)方法）三期關(guān)節(jié)再置換術(shù)包括取出假體、徹底清創(chuàng)、植入或不植入含抗生素骨水泥間隔器、全身使用敏感抗生素、延遲植入翻修假體。第一期取出假體、徹底清創(chuàng)、進(jìn)行曠置；第二期徹底清創(chuàng)后植入含抗生素骨水泥間隔器、全身使用敏感抗生素；第三期徹底清創(chuàng)再植入翻修假體。包括取出假體、徹底清創(chuàng)、直接植入翻修的假體或全身使用敏感抗生素二、人工關(guān)節(jié)假體感染的再次手術(shù)方式急性期假體周圍感染慢性期假體周圍感染難治性病原微生物的感染利福平耐藥葡萄球菌、環(huán)丙沙星耐藥革蘭氏陰性菌、真菌感染

病人將面臨的是---多次手術(shù)功能障礙手術(shù)費(fèi)用資源浪費(fèi)心理問(wèn)題——抑郁癥醫(yī)師的壓力DISASTER二、人工關(guān)節(jié)假體感染的再次手術(shù)方式福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

三、手術(shù)室護(hù)理取出假體徹底清創(chuàng)假體重建兩套獨(dú)立器械福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

關(guān)節(jié)液的留取術(shù)中冰凍標(biāo)本的留取組織標(biāo)本的留?。袤w周圍組織）假體取出的留取金標(biāo)準(zhǔn)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

關(guān)節(jié)液的留取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

關(guān)節(jié)液的培養(yǎng)1、血培養(yǎng)瓶（需氧、厭氧、真菌結(jié)核）2、血平板（普通細(xì)菌培養(yǎng)）、巧克力平板（荷氧菌培養(yǎng)）、沙保弱培養(yǎng)基（真菌培養(yǎng)）福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

關(guān)節(jié)液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)認(rèn)為關(guān)節(jié)液白細(xì)胞汁數(shù)＞1.7×l0⒊L／mol或者中性粒細(xì)胞>65％是診斷感染的最佳臨界點(diǎn)。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

翻修手術(shù)時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)腔和假體周圍組織進(jìn)行術(shù)中冰凍切片以證實(shí)是否感染十分有意義的。如果冰凍切片標(biāo)本在3個(gè)400倍顯微鏡下的每一個(gè)≥5個(gè)中性粒細(xì)胞，則解釋為可疑感染。炎癥并非一致的分布在假體周圍．所以從幾個(gè)不同位置采集括檢樣本進(jìn)行冰凍切片可增加敏感性。冰凍標(biāo)本的留取福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

組織標(biāo)本從每個(gè)患者獲得的5～10個(gè)標(biāo)本中確診感染的臨界點(diǎn)是：3個(gè)或多個(gè)標(biāo)本培養(yǎng)中有相同微生物生長(zhǎng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

組織標(biāo)本（假體周圍組織）的留取（4-6塊）采取各項(xiàng)預(yù)防措施使組織污染的發(fā)生降至最低深部組織獲得多個(gè)樣本、用潔凈的器具收集組織、將組織轉(zhuǎn)移到培養(yǎng)瓶過(guò)程中不要接觸術(shù)野和手套，取材時(shí)更換刀片應(yīng)盡快將樣本送到實(shí)驗(yàn)室。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

假體取出的留取感染的發(fā)生：生物材料上有宿主的基質(zhì)蛋白，微生物粘附，生長(zhǎng)并形成菌落，直到在生物材料的表面上形成生物膜超聲裂解法的使用福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-留取標(biāo)本

假體取出的留取取出的假體放置在生理鹽水的無(wú)菌容器里送檢加入400毫升的生理鹽水超聲旋渦裂解5MIN進(jìn)一步做需氧、厭氧的培養(yǎng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-抗生素的使用

萬(wàn)古霉素注射用伏立康唑氨甲環(huán)酸生理鹽水福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-抗生素的使用

NS100ml+氨甲環(huán)酸1.0g2組NS250ml+萬(wàn)古霉素1.0g1組伏立康唑100ml:200mg預(yù)防性用藥治療性性用藥福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-抗生素的使用時(shí)間

NS250ml+萬(wàn)古霉素1.0g1組伏立康唑100ml:200mg給藥時(shí)間給藥順序福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院徹底清創(chuàng)-徹底沖洗

生理鹽水沖洗雙氧水沖洗威力碘伏沖洗不可直接傾倒3%雙氧水，而應(yīng)該用針筒進(jìn)行抽吸福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

更換所有器械，進(jìn)行二次鋪巾使用一次性關(guān)節(jié)鏡巾單進(jìn)行二次消毒鋪巾福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院假體重建-再次徹底沖洗

術(shù)中沖洗槍的使用：以大量生理鹽水（8000ml？）徹底沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘留的感染組織。福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院假體重建--骨水泥間隔器作用方法目的植入抗生素的骨水泥間隔器，主要能使局部維持高濃度抗生素，有效殺滅細(xì)菌，控制感染關(guān)節(jié)型骨水泥間隔器除起到占位作用外，還能維持周圍組織張力，保持關(guān)節(jié)基本活動(dòng)，改善患者生活質(zhì)量福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院假體重建--骨水泥間隔器抗生素骨水泥的配置骨水泥40g+2～4g萬(wàn)古