淹溺急救專家共識

李峰根據(jù)世界衛(wèi)生組織〔ＷＨＯ〕的統(tǒng)計，全球每年約有３７２０００人死于淹溺，意味著每天每小時有４０人因淹溺而喪失性命。在美國，每年有４，０００人因淹溺死亡。發(fā)生率和死亡率最高的是１～４歲的兒童。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國每年約有５７０００人因淹溺死亡，而在青少年意外傷害致死的事故中，淹溺事故那么成為頭號殺手。臨床證明，第一目擊者和專業(yè)急救人員迅速而有效的搶救可以改變預(yù)后。為提高我國淹溺搶救成功率，根據(jù)最新發(fā)表的美國心臟協(xié)會２０１５年ＣＰＲＥＣＣ國際指南和歐洲復(fù)蘇協(xié)會發(fā)布的２０１５年復(fù)蘇指南以及國際創(chuàng)傷生命支持〔ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｔｒａｕｍａｌｉｆｅｓｕｐｐｏｒｔ，ＩＴＬＳ〕、國際野外醫(yī)學(xué)會〔ｗｉｌｄｅｒｎｅｓｓｍｅｄｉｃａｌａｓｓｏｃｉａｔｅｓｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＷＭＩ及近年循證研究，結(jié)合中國大陸臨床特點制定淹溺急救專家共識。概念國際復(fù)蘇聯(lián)盟〔ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌｌｉａｉｓｏｎｃｏｍｍｉｔｔｅｅｏｎｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ＩＬＣＯＲ〕將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過程。淹溺并非時間上某一點的概念，其含義是氣道入口形成一道液／氣界面，它可阻止人進一步呼吸，在這一過程之后，無論患者者存活或死亡都屬于淹溺概念的范疇。淹溺〔ｄｒｏｗｎｉｎｇ〕可分為淹沒〔ｓｕｂｍｅｒｓｉｏｎ〕和浸泡〔ｉｍｍｅｒｓｉｏｎ〕。淹沒指面部位于水平面以下或受到水的覆蓋，此時數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)窒息與心臟驟停。浸泡是指頭部露出于水平面之上，大多數(shù)情況下是借助于救生衣時的表現(xiàn)。盡管水花濺在臉上或者在失去意識狀況下臉部下垂沉入水中會造成水的誤吸，但大多數(shù)情況氣道是開放的。兩類患者都經(jīng)常會出現(xiàn)低體溫。了解這兩個淹溺的不同狀態(tài)，對于理解流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)及其預(yù)后非常重要。.［推薦意見１］：如果淹溺者被救，淹溺過程那么中斷，稱為“非致命性淹溺〞。如果是因為淹溺而在任何時候?qū)е滤劳龅模敲淳徒凶觥爸旅匝湍绋?。不再使用“濕或干性淹溺〞、“主動／被動／靜默性淹溺〞、“二次淹溺〞、“瀕臨淹溺〞等名詞。為保持研究數(shù)據(jù)的一致性，建議用“ｕｔｓｔｅｉｎｓｔｙｌｅ〞模式進行注冊性研究。病理生理

當(dāng)患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會反復(fù)吞水。隨著屏氣的進行，淹溺者會出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會逐漸減弱，水被吸入肺內(nèi)。在很多成年人肺中發(fā)現(xiàn)大約有１５０ｍＬ的液體，這個液體量〔２２ｍＬ／ｋｇ〕已足夠引起機體出現(xiàn)嚴重的缺氧病癥。雖然吸入１５００ｍＬ的液體量會改變機體內(nèi)環(huán)境，但實際臨床中極少發(fā)生。研究顯示，無論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床的角度并沒有實質(zhì)性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)的嚴重的心動過緩，此時通過給予有效的通氣以糾正低氧血癥至關(guān)重要。部分病例僅靠單純通氣便恢復(fù)了自主呼吸和循環(huán)，可能和這些患者存在微弱的循環(huán)但沒有被臨床檢測到有關(guān)。推薦意見２：通過有效的人工通氣迅速糾正缺氧是淹溺現(xiàn)場急救的關(guān)鍵。無論是現(xiàn)場第一目擊者還是專業(yè)人員，初始復(fù)蘇時都應(yīng)該首先從開放氣道和人工通氣開始。淹溺生存鏈

概念由于改進了急救系統(tǒng)，美國淹溺死亡率已從２０００年的每１.４５人／１０萬人降低到１.２６人／１０萬人。歐洲復(fù)蘇協(xié)會提出了淹溺生存鏈的概念，它包括五個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)：預(yù)防、識別、提供漂浮物、脫離水面、現(xiàn)場急救。淹溺生存鏈淹溺的預(yù)防

根據(jù)美國疾控中心〔ＣＤＣ〕對７５４６例淹溺案例分析，其中致命性３３７２例，發(fā)生地點中自然環(huán)境〔江河湖海〕占７０％；非致命性有４１７４例，泳池淹溺占７５％。男性在非致命型淹溺和致命性淹溺中分別是女性的２倍和５倍。在浴室淹溺事故中，１歲以下的嬰兒比例最高。農(nóng)村有露天的水井時，會使幼兒淹溺的發(fā)生率增加７倍。飲酒、藥物、突發(fā)疾病、虐待兒童都是淹溺可能發(fā)生的原因。一些人喜歡在潛泳之前為了增加水下時間而進行過度換氣，這樣導(dǎo)致二氧化碳分壓下降，使下丘腦的負反饋呼吸調(diào)節(jié)功能麻痹，而動脈血氧分壓并不會因此而提高。當(dāng)這些人繼續(xù)在水中潛泳時，會因缺氧而失去知覺。第一目擊者救援溺淹溺時,第一目擊者在早期營救和復(fù)蘇中發(fā)揮關(guān)鍵作用。但第一目擊者也常常在嘗試營救中受傷或死亡，特別是沖浪、急流以及水塘、海邊等自然水域。非專業(yè)救生人員盡量不要實施下水營救。告訴淹溺者嘗試抓住從岸邊遞過去的救援物〔如木棍或衣服〕。如果淹溺者離岸較遠，可拋擲繩索或供漂浮的物品。如果不得不下水營救，應(yīng)借助于專用的浮力救援設(shè)備或船接近淹溺者。兩人一同下水施救比單人施救更安全。由于人手的握力有限，多人手拉手下水救援常因脫手導(dǎo)致施救者溺斃的發(fā)生。切勿跳水時將頭扎進水里去救人，因為這樣一來施救者可能失去與淹溺者保持視覺接觸，并且有可能增加脊柱損傷的風(fēng)險。［推薦意見４］：當(dāng)發(fā)生淹溺事件，第一目擊者應(yīng)立刻啟動現(xiàn)場救援程序。首先應(yīng)呼叫周圍群眾的援助，有條件應(yīng)盡快通知附近的專業(yè)水上救生人員或１１０消防人員。同時應(yīng)盡快撥打１２０急救電話。第一目擊者在專業(yè)救援到來之前，可向遇溺者投遞竹竿、衣物、繩索、漂浮物等。不推薦非專業(yè)救生人員下水救援；不推薦多人手拉手下水救援，不推薦跳水時將頭扎進水中。在撥打急救電話時應(yīng)注意言簡意賅，特別要講清楚具體地點。先說區(qū)縣、再說街道及門牌號碼，最好約定明顯城市或野外標(biāo)志物等候，一旦急救車到來可迅速引領(lǐng)醫(yī)療人員到現(xiàn)場。不要主動掛掉電話，并保持呼叫電話不被占線。呼叫者應(yīng)服從于調(diào)度人員的詢問程序，如有可能，可在調(diào)度指導(dǎo)下對患者進行生命體征的判斷，如發(fā)現(xiàn)患者無意識無呼吸或僅有瀕死呼吸，可在１２０調(diào)度指導(dǎo)下進行徒手心肺復(fù)蘇。此時，１２０調(diào)度人員應(yīng)指導(dǎo)第一目擊者清理患者口腔異物，開放氣道，進行人工呼吸和胸外按壓。淹溺患者出現(xiàn)心搏驟停不推薦單純的胸外按壓指導(dǎo)。專業(yè)人員水中救援

專業(yè)救生人員在進行水中救援時通常會先評估淹溺者存活的可能性。根據(jù)臨床研究，如果淹沒時間少于１０ｍｉｎ，那么淹溺者預(yù)后良好的可能性非常高，而如果淹沒時間超過２５ｍｉｎ那么預(yù)后極差。年齡、急救系統(tǒng)響應(yīng)時間、淡水或海水、水溫、目擊狀況對于淹溺者的存活判斷并不可靠，但都是影響預(yù)后的因素。冰水中發(fā)生淹沒可能會提高存活時間窗，因而需要延長搜救時間，。長時間淹沒于冰水或溫水被成功復(fù)蘇且神經(jīng)功能完全恢復(fù)的案例偶有報道，可能和低溫對神經(jīng)細胞的保護有關(guān)。證據(jù)表明，淹溺者發(fā)生頸椎損傷的幾率非常低〔０.００９％〕。不必要的頸椎固定可能影響氣道開放，且可產(chǎn)生并發(fā)癥延誤呼吸復(fù)蘇。［推薦意見５］：現(xiàn)場營救應(yīng)盡一切可能。一旦將患者救出，除非有明顯的不可逆死亡證據(jù)〔尸僵、腐爛、斷頭、尸斑等〕，均應(yīng)立即復(fù)蘇，并在能夠保持按壓質(zhì)量的前提下盡量轉(zhuǎn)送到急診室進一步治療。［推薦意見６］：除非是淺水跳水、使用水滑道、滑水運動、風(fēng)箏沖浪、賽舟等高風(fēng)險情況，否那么無需實施脊柱防范措施。不建議救生員在水中常規(guī)固定頸椎，應(yīng)立即將淹溺者移離水中，特別是在淹溺者無脈搏、無呼吸時。［推薦意見７］：一旦將患者救上岸，應(yīng)在不影響心肺復(fù)蘇的前提下，盡可能去除濕衣服，擦干身體，防止患者出現(xiàn)體溫過低〔低于３２℃〕。水中人工呼吸

沖浪救生員在深水區(qū)發(fā)現(xiàn)無反應(yīng)的淹溺者時，可實施水中通氣，部分淹溺者對這一措施有反應(yīng)。如果沒有反應(yīng)，救生員需根據(jù)具體情況〔如海面情況，到岸邊距離，是否有救援船或直升機等〕決定盡快將淹溺者帶往岸邊還是繼續(xù)在原地實施水中通氣直到救援船或直升機到達接管復(fù)蘇。有研究表明第二種措施對于淹溺者的存活率更高。［推薦意見８］：對于呼吸停止者，盡早開始人工呼吸可增加復(fù)蘇成功率。專業(yè)救生人員可在漂浮救援設(shè)施的支持下實施水中通氣。不建議非專業(yè)救生人員在水中為淹溺者進行人工呼吸。岸邊基礎(chǔ)生命支持

開放氣道由于淹溺患者的核心病理是缺氧，盡早開放氣道和人工呼吸優(yōu)先于胸外按壓。大多數(shù)淹溺患者吸入的水分并不多，而且很快會進入到血液循環(huán)，沒有必要清除氣道中的水。有些患者由于發(fā)生了喉痙攣或呼吸暫停〔ｂｒｅａｔｈｈｏｌｄｉｎｇ〕，氣道內(nèi)并沒有吸入水分。用吸引以外的任何去除氣道內(nèi)水分的方法〔如海姆立克氏手法〕是沒有必要的，并可能存在潛在危險，如胃內(nèi)容物返流造成氣道異物窒息。［推薦意見９］：基礎(chǔ)生命支持應(yīng)遵循ＡＢＣＤ順序，即開放氣道、人工通氣、胸外按壓、早期除顫。上岸后立即清理患者口鼻的泥沙和水草，用常規(guī)手法開放氣道。不應(yīng)為患者實施各種方法的控水措施，包括倒置軀體或海姆立克氏手法〔Ｈｅｉｍｌｉｃｈｍａｎｅｕｖｅｒ〕。開放氣道后應(yīng)盡快進行人工呼吸和胸外按壓。［推薦意見１０］：應(yīng)將患者置于平臥位，頭高足低位會降低腦血流灌注，頭低足高位那么會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。如患者存在自主有效呼吸，應(yīng)置于穩(wěn)定的側(cè)臥位〔恢復(fù)體位〕，口部朝下，以免發(fā)生氣道窒息。人工通氣

淹沒后數(shù)分鐘之內(nèi)被營救離水的淹溺者很可能出現(xiàn)瀕死樣呼吸，這時不要將其與正常呼吸相混淆。有臨床循證研究證明，將最初的２次人工呼吸增加到５次人工呼吸，可以在第一時間為患者提供充足的氧合。歐洲復(fù)蘇協(xié)會推薦首次給予５次人工呼吸，美國心臟協(xié)會和國際復(fù)蘇指南仍為２次人工呼吸。由于證據(jù)的有限性，本共識未能區(qū)分兩者臨床效果的優(yōu)劣，但認為應(yīng)對生命體征的判斷進行簡化以使復(fù)蘇盡快實施。

［推薦意見１１］：淹溺患者上岸后應(yīng)首先開放氣道，口鼻內(nèi)的泥沙水草要及時清理。用５～１０ｓ觀察胸腹部是否有呼吸起伏，如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應(yīng)盡快給予２～５次人工通氣，每次吹氣１ｓ，確保能看到胸廓有效的起伏運動。有時由于肺的順應(yīng)性降低以及高的氣道阻力，通常需要更長的時間通氣。但通氣壓力越高那么可能會造成胃的膨脹，增加返流，并降低心輸出量，建議訓(xùn)練有素者可實施環(huán)狀軟骨壓迫〔ｃｒｉｃｏｉｄｐｒｅｓｓｕｒｅ〕以降低胃脹氣并增強通氣效力，不推薦未接受培訓(xùn)的人員常規(guī)使用此方法。在人工通氣時，患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質(zhì)，此時無需浪費時間去擦抹，應(yīng)抓緊時間進行復(fù)蘇。胸外按壓

早期除顫

半自動體外除顫器〔ａｕｔｏｍａｔｅｄｅｘｔｅｒｎａｌｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒＡＥＤ〕是否常規(guī)地配備在水上活動的場所一直存在爭論。少量的研究顯示淹溺患者上岸后心搏驟停的心律大多數(shù)是心室靜止〔ａｓｙｓｔｏｌｅ〕。但是一旦出現(xiàn)可電擊心律，ＡＥＤ仍然可以迅速逆轉(zhuǎn)病情。故２０１５年國際復(fù)蘇指南、美國心臟協(xié)會指南及歐洲復(fù)蘇指南仍然建議盡快使用ＡＥＤ。［推薦意見１４］：在ＣＰＲ開始后盡快使用ＡＥＤ。將患者胸壁擦干，連上ＡＥＤ電極片，打開ＡＥＤ，按照ＡＥＤ提示進行電擊。如果患者在水中，使用ＡＥＤ時應(yīng)將患者脫離水源。但當(dāng)患者躺在雪中或冰上時仍可以常規(guī)使用ＡＥＤ?；A(chǔ)生命支持流程：①判斷意識，如果沒有；②呼叫援助并啟動ＥＭＳ；③判斷呼吸、脈搏〔僅限專業(yè)人員〕；④開放氣道；⑤給予２～５次人工呼吸〔如有可能連接氧氣〕；⑥開始３０：２的心肺復(fù)蘇；⑦盡快連接ＡＥＤ依照提示操作。高級生命支持

氣道與呼吸對尚有自主呼吸的淹溺者，最好采用帶有儲氧氣囊的非再呼再呼吸型面罩給予１０～１５Ｌ／ｍｉｎ高流量吸氧。如果氧療無效，淹溺者出現(xiàn)意識水平下降或發(fā)生心搏驟停，那么考慮早期氣管插管并給予正壓通氣。肺順應(yīng)性降低需要更高的通氣壓力，此時聲門上氣道不如氣管插管安全。肺內(nèi)水腫液可能會從氣道內(nèi)溢出，為暴露喉部需要進行連續(xù)吸引。注意淹溺患者的脈搏血氧測量值可能出現(xiàn)虛假數(shù)據(jù)表現(xiàn)。［推薦意見１５］：由于常常需要較高的通氣壓力，高級氣道與球囊面罩通氣相比，在保護氣道減少胃返流提高胸外按壓比值等方面更具優(yōu)勢，有條件應(yīng)盡快置入。氣管插管與聲門上氣道相比可以提供更好的氣道保護和呼吸管理。在嘗試氣管插管前應(yīng)給予充分的預(yù)給氧。確認氣管插管位置后，調(diào)節(jié)吸入氧濃度使ＳｐＯ２維持在９４％～９９％之間。建議以血氣分析結(jié)果確認氧合與通氣是否足夠。設(shè)置呼吸末正壓〔ｐｏｓｉｔｉｖｅｂｒｅａｔｈｐｒｅｓｓｕｒｅＰＥＥＰ〕５～１０ｃｍＨ２Ｏ，如果嚴重缺氧那么可能需要１５～２０ｃｍＨ２Ｏ的ＰＥＥＰ。如需要可進行胃管減壓。循環(huán)與除顫

部分淹溺患者的大動脈搏動極其微弱，此時脈搏檢查對于心臟驟停的判斷通常不可靠。如有可能，一些監(jiān)護設(shè)備如心電圖、呼吸末二氧化碳分壓〔ＥｔＣＯ２〕、超聲心動等輔助檢查可幫助盡快明確心臟驟停的診斷。處于長時間浸泡的患者，由于水對人體的流體靜水壓中斷，大多數(shù)淹溺者會出現(xiàn)低血容量。此時需要快速開放靜脈通道靜脈輸液糾正低血容量。如果轉(zhuǎn)運時間較長，那么應(yīng)在院外階段就開始執(zhí)行。淹溺患者心搏驟停后的心律通常是心室靜止或無脈性電活動〔ＰＥＡ〕。發(fā)生心室纖維性顫動很少報道。但如果既往有冠心病史、使用過去甲腎上腺素或腎上腺素、或存在嚴重低體溫的患者有可能出現(xiàn)心室纖維顫動。［推薦意見１６］：如果淹溺者處于心臟驟停，遵循高級生命支持標(biāo)準流程搶救。如果淹溺者低體溫，那么按照目標(biāo)體溫管理流程進行處理。院前治療首選外周大靜脈〔如肘正中、頸外靜脈〕，緊急骨髓腔內(nèi)注射〔ＩＯ〕可作為替代方法，此時不推薦氣管內(nèi)給藥。不管是海水淹溺還是淡水淹溺，如果低血壓不能被糾正，均應(yīng)給予快速的生理鹽水補液。無論是海水淹溺還是淡水淹溺，其對人的的電解質(zhì)的影響很小，通常不需要進行特殊治療。［推薦意見１７］：無論淹溺患者是否伴有嚴重的低體溫〔低于３０攝氏度〕，只要出現(xiàn)室顫就應(yīng)立即除顫。由于缺氧和低體溫的影響，除了有限證據(jù)提出可給予對初始標(biāo)準劑量無反應(yīng)的患者提高劑量外，目前沒有新的證據(jù)支持與反對給予淹溺患者高劑量腎上腺素的臨床收益。故推薦給予標(biāo)準劑量的腎上腺素〔成人：１ｍｇ，ＩＶ／ＩＯ，兒童及嬰兒：００１ｍｇ／Ｋｇ，ＩＶ／ＩＯ，每３～５ｍｉｎ重復(fù)〕。對于在治療過程中長時間處于低溫狀態(tài)的患者，需要警惕藥物蓄積的問題。復(fù)蘇后生命支持

循環(huán)系統(tǒng)大多數(shù)淹溺患者的循環(huán)會在充分給氧、快速晶體注入，恢復(fù)正常體溫之后變得穩(wěn)定。早期發(fā)生的心功能障礙可加重肺水腫癥狀。沒有證據(jù)支持和反對使用特定的液體、利尿劑或限制入量等療法的臨床效益。

［推薦意見１９］：當(dāng)考慮伴有心功能不全時，液體復(fù)蘇不能穩(wěn)定循環(huán)時，超聲心動結(jié)果可指導(dǎo)臨床決定如何使用正性肌力藥物和縮血管藥物。神經(jīng)預(yù)后：神經(jīng)預(yù)后主要取決于缺氧的時間。淹溺后有報道嘗試使用巴比妥類、顱內(nèi)壓監(jiān)測、類固醇激素等，但都沒有被發(fā)現(xiàn)可改善患者預(yù)后。

［推薦意見２０