肺結(jié)核

肺結(jié)核是結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的常見(jiàn)的慢性傳染性疾病，肺結(jié)核的診斷主要以臨床癥狀、痰檢、胸部X線檢查等。【臨床與病理】

肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與感染的結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力及機(jī)體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)有關(guān)，也與病變的發(fā)展階段有關(guān)。臨床癥狀表現(xiàn)為咳嗽、咯血、胸痛、低熱盜汗、乏力、食欲減退和明顯消瘦等。痰檢可找到結(jié)核菌。肺部基本病變的性質(zhì)可分為：1、滲出性病變；2、增殖性病變；3、變質(zhì)性病變。結(jié)核病分類：1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）：原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）：急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。3、繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）：滲出浸潤(rùn)型、干酪型和空洞型肺結(jié)核。4、結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）：結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸。5、其它肺外結(jié)核（Ⅴ型）：如骨結(jié)核、腎結(jié)核等。一、原發(fā)性肺結(jié)核機(jī)體初次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核稱為原發(fā)性肺結(jié)核，原發(fā)性肺結(jié)核常見(jiàn)于兒童，少數(shù)可見(jiàn)于青年。（一）原發(fā)綜合癥：結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸入后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡、在肺實(shí)質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生急性滲出性炎癥性改變，其大小多數(shù)為0.5～2CM，這種局限性炎性實(shí)變稱為原發(fā)病灶。同時(shí)原發(fā)病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌很快經(jīng)淋巴管向局部淋巴結(jié)蔓延，引起結(jié)核性淋巴管炎與結(jié)核性淋巴結(jié)炎。肺部原發(fā)灶、局部淋巴管炎和所屬淋巴結(jié)炎三者稱為原發(fā)綜合癥?！綳線表現(xiàn)】

原發(fā)病灶表現(xiàn)為云絮狀或類圓形密度增高影，也可以表現(xiàn)為肺段或肺葉范圍的片狀或大片狀密度增高影，邊緣模糊不清，可見(jiàn)于肺部任何位置，多見(jiàn)于上葉的下部或下葉后部靠近胸膜處。肺門(mén)或縱膈腫大淋巴結(jié)表現(xiàn)突出于正常組織輪廓的腫塊影，自發(fā)病灶引向腫大淋巴結(jié)的淋巴管炎，表現(xiàn)為一條或數(shù)條較模糊的條索狀密度增高影。典型的原發(fā)綜合征顯示原發(fā)病灶、淋巴管炎與腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)連接在一起，形成啞鈴狀。（二）胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：原發(fā)綜合癥為原發(fā)性肺結(jié)核的典型表現(xiàn)，但原發(fā)病灶的病理反應(yīng)一般較輕，易被吸收或掩蓋，由于淋巴結(jié)內(nèi)干酪樣壞死較嚴(yán)重，其吸收愈合的速度較原發(fā)病灶緩慢，當(dāng)原發(fā)病灶完全吸收時(shí)，縱膈和（或）肺門(mén)淋巴結(jié)腫大則成為原發(fā)性肺結(jié)核的重要表現(xiàn)，稱為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。淋巴結(jié)腫大常伴周圍組織滲出性炎性浸潤(rùn)，稱為炎癥型。淋巴結(jié)周圍炎吸收后，在淋巴結(jié)周圍有一層結(jié)締組織包繞，稱為結(jié)節(jié)型。腫大淋巴結(jié)有壓迫支氣管引起肺不張，以右上葉或右中葉多見(jiàn)?！綳線表現(xiàn)】

炎癥型表現(xiàn)為從肺門(mén)向外擴(kuò)展的高密度影，略顯結(jié)節(jié)狀，其邊緣模糊，與周圍肺組織分界不清。結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為肺門(mén)區(qū)域突出的圓形或卵圓形邊界清楚的高密度影，以右側(cè)肺門(mén)區(qū)較多見(jiàn)。

氣管旁淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)為上縱膈兩旁的突出陰影，多個(gè)淋巴結(jié)腫大可引起縱膈陰影增寬，密度增高，邊緣呈波浪狀。二、血行播散型肺結(jié)核結(jié)核桿菌進(jìn)入血液循環(huán)則可引起血行播散型肺結(jié)核，進(jìn)入血液循環(huán)的結(jié)核桿菌可來(lái)自于原發(fā)病灶、氣管支氣管及縱膈淋巴結(jié)結(jié)核的破潰，或來(lái)自于體內(nèi)其他器官如泌尿生殖器官或骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶的進(jìn)展溶解，干酪樣壞死物破潰進(jìn)入血管。根據(jù)結(jié)核桿菌侵入血液循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)和機(jī)體的反應(yīng)，可分為急性粟粒型肺結(jié)核和亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核。（一）急性粟粒型肺結(jié)核由于大量結(jié)核桿菌一次或短時(shí)間內(nèi)數(shù)次侵入血液循環(huán)所引起，多見(jiàn)于兒童及原發(fā)型肺結(jié)核階段。【X線表現(xiàn)】

表現(xiàn)為廣泛均勻分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)密度增高影。其特點(diǎn)為病灶分布均勻、大小均勻和密度均勻，稱為“三均勻”。由于病灶數(shù)量多而分布密集時(shí)，兩肺野呈磨玻璃樣改變。分布密集的粟粒樣結(jié)核可將肺紋理掩蓋，使得正常肺紋理不易辨認(rèn)，似乎消失。晚期粟粒狀病灶可有融合的傾向。（二）亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核由于較少量的結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)多次侵入血液循環(huán)所致，播散的來(lái)源大多為泌尿生殖器官或骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病菌侵入靜脈所致。【X線表現(xiàn)】

表現(xiàn)為多發(fā)大小不一，從粟粒樣指直徑1cm左右的病灶；密度不一，有的為較淡的滲出增殖性病灶，有的為致密的鈣化灶；輪廓有的較模糊，有的較銳利；分布不一，彌散分布于兩肺上野和中野，老的硬結(jié)鈣化大病灶大多位于肺尖和鎖骨下，新的滲出性病灶大多在下方。為“三不均勻，新老病灶同時(shí)存在、上舊下新、上多下少”三、繼發(fā)型肺結(jié)核肺結(jié)核中最常見(jiàn)的，大多見(jiàn)于成人。多為已靜止的原發(fā)病灶的重新活動(dòng)，及內(nèi)源性。偶為外源性再感染，結(jié)核桿菌在從外界吸入肺內(nèi)，因機(jī)體已產(chǎn)生特異免疫力，結(jié)核菌不再在淋巴結(jié)內(nèi)引起廣泛干酪病灶，故肺門(mén)淋巴結(jié)一般不大。病變多在肺尖、鎖骨下區(qū)及下葉背段。

【X線表現(xiàn)】

繼發(fā)型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)多種多樣，比較復(fù)雜。肺結(jié)核的各種基本病變?nèi)鐫B出性、增殖性、干酪性、纖維性、鈣化性、結(jié)核空洞和腫瘤樣病變可同時(shí)存在。1、滲出浸潤(rùn)為主型（滲出、增殖）：病灶大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于上葉尖后段和下葉背段。病變可單發(fā)或多發(fā)，同時(shí)見(jiàn)于兩肺鎖骨上、下區(qū)的病變時(shí)繼發(fā)型結(jié)核的典型表現(xiàn)。局限于一側(cè)或兩側(cè)肺尖和鎖骨下區(qū)。病灶邊緣模糊，病灶內(nèi)密度減低區(qū)為病變?nèi)芙狻⒖斩葱纬傻谋憩F(xiàn)?？斩纯蔀楸”凇埩?、干酪厚壁和纖維空洞等，有時(shí)可見(jiàn)空洞播散所致其它肺野的較廣泛和散在的支氣管播散灶，呈大小不等的斑點(diǎn)狀或斑片狀影。2、干酪為主型：以干酪病變?yōu)橹?，包括結(jié)核球和干酪性肺炎。①結(jié)核球：肺結(jié)核時(shí)干酪性病變被纖維組織所包圍而形成的球形病灶，也可為空洞的引流支氣管阻塞，其內(nèi)為干酪物質(zhì)所充填而形成，稱為結(jié)核球或結(jié)核瘤。好發(fā)于上葉尖后段與下葉背段。多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)可多發(fā)，大小多為2～3cm，少數(shù)可達(dá)4cm。輪廓較光滑整齊，密度較高且較均勻，但其內(nèi)的干酪物質(zhì)可液化并經(jīng)支氣管排出后形成空洞?？斩葱螒B(tài)不一，以厚壁多見(jiàn)。部分結(jié)核球內(nèi)可見(jiàn)環(huán)狀或散在的斑點(diǎn)狀鈣化。近胸膜的結(jié)核球，在病灶與胸膜間可見(jiàn)線狀粘連帶。結(jié)核球臨近的肺野可見(jiàn)散在的增殖性或纖維性病灶，稱之為衛(wèi)星病灶。②干酪性肺炎：為大量結(jié)核菌經(jīng)支氣管侵入肺組織而迅速引起的干酪樣壞死性肺炎，多見(jiàn)于機(jī)體抵抗力極差，對(duì)結(jié)核菌高度敏感的病人。臨床癥狀急劇嚴(yán)重，有明顯中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等）。血沉高度增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)可表現(xiàn)為弱陽(yáng)性。

【X線表現(xiàn)】

表現(xiàn)為肺段或肺葉實(shí)變，輪廓較模糊，與大葉性肺炎相似，以上葉多見(jiàn)。實(shí)變影中可見(jiàn)大小不等的不規(guī)則透明區(qū)，為急性無(wú)壁空洞形成表現(xiàn)。在同側(cè)和（或）對(duì)側(cè)肺野可見(jiàn)經(jīng)支氣管播散的斑片狀邊緣模糊的陰影，一下肺多見(jiàn)。3、空洞為主型：以纖維厚壁空洞、廣泛的纖維性變及支氣管播散灶組成病變的主體。鎖骨上、下區(qū)有形態(tài)不規(guī)則的慢性纖維空洞，周圍伴有較廣泛的條索狀纖維改變和散在新老不一的病灶。在同側(cè)和（或）對(duì)側(cè)肺野可見(jiàn)經(jīng)支氣管播散的斑片狀邊緣模糊的陰影。由于廣泛性的收縮，常使得同側(cè)肺門(mén)上提，肺紋理垂直向下呈垂柳狀，可合并支氣管擴(kuò)張。肺組織廣泛性纖維化和胸膜增厚可以起患側(cè)胸廓塌陷，鄰近肋間隙變窄，縱膈被牽拉向患側(cè)移位，肋膈角變鈍。四、結(jié)核性胸膜炎

多見(jiàn)于兒童與青少年，可見(jiàn)于原發(fā)性或繼發(fā)性結(jié)核。胸膜炎可與肺結(jié)核同時(shí)存在，也可以單獨(dú)存在，而肺內(nèi)未見(jiàn)病灶。臨床上非為干性及滲出性結(jié)核性胸膜炎。（一）結(jié)核性干性胸膜炎

指不產(chǎn)生明顯滲出液或僅有少量纖維滲出的胸膜炎?！綳線表現(xiàn)】

多發(fā)生于肺尖及胸下部。胸膜表面僅有少量纖維素滲出，指胸膜增厚粗糙。當(dāng)病變進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為，一片