類風濕關節(jié)炎

〔RheumatoidArthritis，RA〕2021-07概述RA是一種自身免疫性疾病滑膜炎反復發(fā)作，導致關節(jié)結構破壞、畸形和功能喪失多系統(tǒng)受累，如肺、心臟、神經、血液、眼等器官和組織免疫紊亂是RA的主要發(fā)病機制TNF-α破壞關節(jié)軟骨和骨，造成關節(jié)畸形T細胞活化和自身免疫反響，使細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎病癥態(tài)IL-1引起RA全身性病癥：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等發(fā)病機制IL-1引起RA全身性病癥：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等TNF-α破壞關節(jié)軟骨和骨，造成關節(jié)畸形T細胞活化和自身免疫反響，使細胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等增多，促使滑膜處于慢性炎病癥態(tài)IL-1引起RA全身性病癥：低熱、乏力、急性期蛋白合成增多等病理關節(jié)炎滑膜炎關節(jié)外病變血管炎血管炎表現類風濕結節(jié)臨床表現病情呈慢性、反復發(fā)作，個體差異大多數緩慢而隱匿起病見于任何年齡，女性多見，男:女=1:3一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降關節(jié)表現病情活動指標之一，便主觀性強晚期表現關節(jié)腔內積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚所致對稱性、持續(xù)性，腕、掌指和近端指間關節(jié)最常受累晨僵疼痛、壓痛關節(jié)腫脹關節(jié)畸形關節(jié)畸形表現梭形腫脹天鵝頸樣畸形尺側偏斜紐扣花樣關節(jié)功能狀態(tài)分級〔美國風濕病學會〕Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作；Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他工程活動受限；Ⅲ級：可進行一般的日?；顒樱珔⑴c某種職業(yè)工作或其他工程活動受限；Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。關節(jié)外表現類風濕皮下結節(jié)病程晚期、RF持續(xù)陽性者多見，提示病情活動類風濕結節(jié)肺部表現肺間質病變結節(jié)樣改變胸膜炎肺動脈高壓關節(jié)外表現心包炎最常見貧血程度與病情活動度相關脊髓受壓、腕管綜合征、多發(fā)性神經炎上腹痛、惡心、黑便等，多與非甾體抗炎藥有關見于30%～40%患者，表現口干、眼干繼發(fā)性干燥綜合征血液系統(tǒng)神經系統(tǒng)胃腸道心臟受累輔助檢查敏感性低，特異性高，有助于早期診斷抗環(huán)瓜氨酸肽抗體數量與疾病活動性和嚴重性呈比例類風濕因子觀察疾病活動性和嚴重性的指標C反應蛋白觀察疾病活動性和嚴重性的指標血沉輕至中度貧血血常規(guī)實驗室檢查影像學檢查類風濕關節(jié)炎X線進展的分期

I期關節(jié)周圍軟組織腫脹影，關節(jié)端的骨質疏松II期關節(jié)面下骨質疏松，偶見關節(jié)面囊性破壞或骨質侵蝕破壞Ⅲ期明顯關節(jié)面破壞或骨質侵蝕破壞關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)半脫位等改變Ⅳ期除Ⅱ、Ⅲ期病變外，并有纖維性或骨性強直關節(jié)影像肺間質病變MRI已成為類風濕關節(jié)炎早期診斷的敏感檢測手段，可顯示骨髓局部的有水增強的信號，這種可逆性的改變稱為骨髓水腫，骨髓水腫單獨存在或伴有骨侵蝕同時存在，骨髓水腫常與隨后發(fā)生的骨侵蝕性破壞有密切關系，可以認為骨髓水腫是骨侵蝕發(fā)生的前奏。MRI檢查MRI早期侵蝕改變：骨髓炎〔骨髓水腫〕3months1year3month1year2yearsMRI的異常征象滑膜增厚或強化骨侵蝕〔早于X線平片〕骨髓炎〔骨髓水腫〕肌腱炎關節(jié)積液等

1987年美國風濕病學會RA分類標準①晨僵持續(xù)1小時(每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6周；④對稱性關節(jié)腫至少6周；⑤有皮下結節(jié)；⑥手X線片改變(至少有骨質疏松和關節(jié)間隙的狹窄)；⑦血清類風濕因子含量升高。

有上述7項中4項者即可診斷為類風濕關節(jié)炎。2021ACR/EULARRA分類標準和評分系統(tǒng)共識2021年ACR/EULARRA分類標準和評分系統(tǒng)必要條件1.至少一個關節(jié)腫痛，并有滑膜炎證據（臨床、超聲或MRI）

2.未分化關節(jié)炎中需排除其他疾病引起的關節(jié)炎癥狀和體征其他條件1.血清學（抗CCP抗體和RF）

2.受累關節(jié)種類(小或大關節(jié))和數量

3.滑膜炎病程

4.急性炎癥產物（ESR和CRP）2021ACR/EULARRA分類標準和評分系統(tǒng)共識第一步：滿足2項必要條件，并有常規(guī)放射學典型RA骨破壞的改變，可明確診斷為RA

2021ACR/EULARRA分類標準和評分系統(tǒng)共識第二步：如沒有常規(guī)放射學典型RA骨破壞的改變需要進入以下分類評分系統(tǒng)請記住以下分值表中的得分不同的關節(jié)受累情況再加上其他條件中的任何工程，只要評分≥6分提示為確定的RARA分類評分系統(tǒng)藥物治療常用的DMARD種類藥物治療〔三〕糖皮質激素(GC)強大的抗炎作用，可迅速緩解關節(jié)炎病癥，改善關節(jié)功能。適用于有關節(jié)外病癥者或關節(jié)炎明顯或急性發(fā)作者。不良反響。2021EULAR關于RA治療的15條建議推薦1：早期治療，即一經診斷RA即開始DARMD治療。推薦2：RA治療的策略--目標治療。目標：降低疾病活動度、到達臨床緩解方法：①早期強化②嚴格控制，即嚴密隨訪，根據病情疾病活動度調整治療方案，直至臨床緩解③精確地疾病活動評價體系④個體化治療目標治療(Treat-to-Target)是早期DMARDs治療，每1-3月隨訪一次MTX7.5

–25mg/w+(皮質激素或聯合HCQ/SSZ)繼續(xù)維持緩解6個月以上可逐漸減藥判斷是否達標1：每次隨訪改善在20%以上2：6-12個月內到達目標，DAS44<1.6，DAS28<2.4,CDAI<2.8,ACR70等是DMARDs＋TNFa或IL-6拮抗劑另一DMARDs(CyA，LEF，T2？)＋〔皮質激素〕否2021EULAR關于RA治療的15條建議推薦3：對活動期RA患者，治療首選MTXMTX在RA治療中的地位不可替代--AnchorDrug小劑量(7.5-20mg/w)每周使用是長期最有效和平安的藥物大劑量(20－30mg/w)時有細胞毒和其它副作用，根據個體差異決定是否使用大劑量初始治療可單用MTX快加：5mg/w；慢減：2.5mg/w合并使用葉酸明顯減少胃腸副作用2021EULAR關于RA治療的15條建議推薦5：對未使用DMARD的患者，應首先給予傳統(tǒng)DMARD單藥而非幾種DMARD聯合治療推薦6：初始治療中，糖皮質激素可短期與DMARD聯合用于誘導緩解，但應防止10mg/d以上劑量長期使用，小劑量(<5mg/d)長期維持有爭議，預防骨質疏松、不引起高血壓、糖尿病等推薦4：在MTX禁忌或不耐受時，替代藥物應首選SSZ、LEF或金制劑。我國的獨特選擇--雷公藤多甙推薦7、8：假設經過初始DMARD治療未達控制目標①有預后不良因素者：加用一種生物制劑②無預后不良因素者：換另一種DMARD如果患者對MTX和(或)其他DMARD治療不理想，應考慮選用生物制劑。目前方法：聯合TNF-α抑制劑和MTX推薦9：對TNF-α抑制劑治療失敗者，應換另一種TNF-α抑制劑或其他生物制劑2021EULAR關于RA治療的15條建議2021EULAR關于RA治療的15條建議推薦10：嚴重難治RA患者或對生物制劑及傳統(tǒng)的DMARD有禁忌者，可聯合或單用下述藥物：硫唑嘌呤、環(huán)孢A、CTX推薦11：對每例患者都應考慮強化治療方案，其中有預后不良因素者獲益更大。多項研究均證實，強化治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療推薦12、13：對病情持續(xù)穩(wěn)定的患者可考慮減藥。首先減少或停用糖皮質激素，其次是生物制劑，最后考慮是否減停MTX或其他傳統(tǒng)DMARD推薦14：對未使用過DMARD、有預后不良因素的患者，考慮MTX聯合一種生物制劑推薦15：在調整治療時，除疾病活動度之外，也應考慮其他因素，如骨結構破壞進展、并發(fā)癥等2021EULAR關于RA治療的15條建議RA預后不良因素RF和抗CCP抗體滴度高，ESR、CRP持續(xù)升高，血嗜酸性粒細胞升高早期骨糜爛病情快速進展病情高度活動女性患者發(fā)病年齡早起病時受累關節(jié)多，有跖趾關節(jié)受累，受累關節(jié)大于20個激素維持量不能低于10mg/d有嚴重全身病癥〔發(fā)熱、貧血、乏力〕和關節(jié)外表現者治療規(guī)那么的第I階段臨床診斷為類風濕關節(jié)炎在3-6個月之間達到目標*

第I階段失敗:

進入第II階段否是繼續(xù)開始甲氨喋呤與短期的低劑量或高劑量糖皮質激素合用開始來氟米特，肌肉注射金或柳氮磺胺吡啶第I階段無甲氨喋呤禁忌癥有甲氨喋呤禁忌癥±±*治療目標為疾病緩解或，如果緩解不可能到達，至少為低疾病活動性治療規(guī)那么的第II階段(上述參加或不加入糖皮質激素〕*治療目標為疾病緩解或，如果緩解不可能到達，至少為低疾病活動性失敗或缺乏療效和/或在第I階段出現毒性在3-6個月內達到目標*第II階段失敗:

進入第III階段否是繼續(xù)加入一種生物制劑

(尤其是一種

TNF-抑制劑)第II階段出現不良的預后因素沒有出現不良預后因素在3-6個月內達到目標*否例如RF/ACPA,尤其是水平較高時；;

疾病活動性很高

早期的關節(jié)損害開始第二種合成DMARD:

來服米特,

柳氮磺胺吡啶, MTX或 肌肉注射金

作為單藥治療

或最終作為聯合治療(上述加入或不加入糖皮質激素）治療規(guī)那么的第III階段失敗或缺乏療效以及/或

在第II階段中出現毒性繼續(xù)改變生物治療:

轉換為第二種TNF-阻滯

藥物(+DMARD)

第III階段生物制劑

±合成DMARD否在3-6個月內達到目標*是或將TNF-阻滯藥物替換為阿巴西普(+DMARD)或利妥昔單抗(+DMARD)或托珠單抗(±DMARD)*治療目標為疾病緩解或，如果緩解不可能到達，至少為低疾病活動性總結發(fā)病RA是一種自身免疫性疾病，目前發(fā)病原因不清發(fā)病機制是免疫紊亂可見于任何年齡，女性多見表