工程技術(shù)資料表格（通用）

共頁

單位工程名稱：運(yùn)河南路南段市政工程第頁

序號(hào)文件編號(hào)類別項(xiàng)目頁號(hào)附錄

竣工驗(yàn)收證書

施管表2

對(duì)工程的質(zhì)量評(píng)價(jià)

工程名稱開工日期年月日

施工單位竣工日期年月日

合同造價(jià)施工決算

（萬元）（萬元）

驗(yàn)收范圍及數(shù)凄

竣工驗(yàn)收日期年月日

參加竣工驗(yàn)收單位意見

建

設(shè)

設(shè)

計(jì)

單

單

位

位

簽名：（蓋章）簽名：（蓋章）

存在問題及處理意見：監(jiān)施

理工

單單

位位

簽名：（蓋章）簽名：（蓋章）

勘邀

察請(qǐng)

單單

位位

簽名：（蓋章）簽名：（蓋章）

施工組織設(shè)計(jì)審批表

年月日施管表3

工程名稱運(yùn)河南路南段道路及排水施工單位宿遷市通達(dá)市政公司

有關(guān)部門會(huì)簽意見：

本工程施工組織設(shè)計(jì)編制比較全面，組織機(jī)構(gòu)人員配備合理，機(jī)械設(shè)備

滿足本工程施工需要，工期及進(jìn)度計(jì)劃符合合同約定，施工方法先進(jìn)可行，

質(zhì)保體系健全，質(zhì)量、安全保證措施到位。

結(jié)論：

同意按此施工組織設(shè)計(jì)指導(dǎo)施工，并報(bào)請(qǐng)總監(jiān)理

工程師審查。

總工室

審批單位宿遷市通達(dá)市政公司審批人

技術(shù)科

施工圖設(shè)計(jì)文件會(huì)審記錄

施管表4

工程名稱

圖紙會(huì)審部位日期

會(huì)審中發(fā)現(xiàn)的問題：

處理情況：

參加會(huì)審單位及人員

單位名稱姓名職務(wù)單位名稱姓名職務(wù)

填表人:

施工技術(shù)交底記錄

年月日施管表5

工程名稱分部工程

分項(xiàng)工程名稱

交底內(nèi)容：

交底單位接收單位

交底人接收人

工程洽商記錄

第號(hào)年月日施管表6

工程名稱施工單位

建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位施工單位

參加單位及人員

單位工程質(zhì)量評(píng)定表

工程名稱：運(yùn)河南路南段市政工程施工單位：通達(dá)市政公司質(zhì)評(píng)表1

序號(hào)部位（工序）名稱合格率（％）質(zhì)量等級(jí)備注

平均合格率（％）

評(píng)評(píng)

定定

-?v.

忌等

見級(jí)

單位工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：年月日

工程部位質(zhì)量評(píng)定表質(zhì)評(píng)表2

施工單位：通達(dá)市政公司

工程名稱：運(yùn)河南路南段市政工程部位名稱：_________________________

序號(hào)工序名稱合格率（％）質(zhì)量等級(jí)備注

平均合格率（％）

評(píng)評(píng)

定定

懸等

見級(jí)

單位工程技術(shù)負(fù)責(zé)人:質(zhì)檢員:施工負(fù)責(zé)人:年月日

工序質(zhì)量評(píng)定表質(zhì)評(píng)表3

單位工程名稱：運(yùn)河南路南段市政工程部位名稱：工序名稱：樁號(hào)位置管徑mm

要緊工程數(shù)量

序號(hào)外觀檢查項(xiàng)目質(zhì)量情況評(píng)定意見

1

2符合設(shè)計(jì)及規(guī)范要求

3

規(guī)定值或?qū)崪y(cè)值或者同意偏差值

應(yīng)檢合格合格率

序號(hào)量測(cè)項(xiàng)目者同意偏

123456789101112131415點(diǎn)數(shù)點(diǎn)數(shù)(%)

差(mm)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

交方接方監(jiān)理平均合格率(％)

僉子

班組班組意見評(píng)定等級(jí)

施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：施工員：質(zhì)檢員：年月日

材料、構(gòu)配件檢查記錄

質(zhì)檢表

工程名稱

施工單位檢驗(yàn)日期年月日

序檢查記錄

名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量合格證號(hào)

號(hào)檢查量檢測(cè)手段

檢查結(jié)論：

□合格

口不合格

施工單位

監(jiān)理（建設(shè)）單位

質(zhì)檢員材料員

預(yù)檢工程檢查記錄質(zhì)檢表3

工程名稱運(yùn)河南路南段市政工程施工單位通達(dá)市政公司

檢查項(xiàng)目預(yù)檢部位

預(yù)

檢

內(nèi)

容

檢

查

情

況

處

理

后、

見

參加檢查人員簽字或者蓋章

施工項(xiàng)

目技術(shù)測(cè)量員質(zhì)檢員施工員班組長填表人

負(fù)責(zé)人

隱蔽工程檢查記錄

質(zhì)檢表4

月0

工程名稱運(yùn)河南路南段市政工程施工單位通達(dá)市政公司

隱檢項(xiàng)目隱檢范圍

隱檢

檢查

內(nèi)2

容恒

及況

驗(yàn)

收

忌-tV-

見

處

理

忌-tV-

見

及

結(jié)

質(zhì)量檢

設(shè)計(jì)單位建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位填表人

查人員

簽字

中間檢查交接記錄質(zhì)檢表10

分部（或者部位）工

工程名稱

程

分項(xiàng)工程開工日期年月日

名稱

工程地點(diǎn)交驗(yàn)日期年月日

交

驗(yàn)

簡

要

說

明

遺

留

問

題

驗(yàn)

收

懸-i*r-

見

建成彈位：監(jiān)理單位：施工單位：（交方）施工單位：（接方）

代表：代表：代表：代表：

（公漳）（公章）（公章）（公章）

年月日年月日年月日年月日

要緊原材料及構(gòu)配件

出廠證明及試驗(yàn)單目錄試驗(yàn)表1

共頁

單位工程名稱：施工單位：第頁

品單

型號(hào)代表出廠證或者出廠進(jìn)場(chǎng)復(fù)試備

名稱使用部位

（規(guī)格）數(shù)量試驗(yàn)單編號(hào)報(bào)告編號(hào)注

種位

有見證試驗(yàn)匯總表

試驗(yàn)表2

工程名稱:

施工單位:

建設(shè)單位:

監(jiān)理單位：________________________________________________________________________

見證人：______________________________________________________________________

試驗(yàn)室名稱：_____________________________________________________________________

注：此表由施工單位匯總填寫。制表人：年月日

見證記錄

試驗(yàn)表3

編號(hào)：_______________

工程名稱：__________________________________________________________________

取樣部位：__________________________________________________________________

樣品名稱：取樣數(shù)量：

取樣地點(diǎn)：取樣日期：

見證記錄：

有見證取樣與送檢印章：__________________________

取樣人簽字：____________________

見證人簽字：____________________

填制本表日期：年月日

混凝土強(qiáng)度(性能)試驗(yàn)匯總表

工程名稱：施工單位：試驗(yàn)表21

養(yǎng)

設(shè)計(jì)要求試

護(hù)強(qiáng)度值偏

工程部位強(qiáng)度等級(jí)驗(yàn)齡抗壓強(qiáng)度抗折強(qiáng)度

條抗?jié)B等級(jí)差及處理

及編號(hào)(壓、折、編期

件(N/mm2)(N/mm2)

情況

滲)號(hào)

混凝土試塊強(qiáng)度統(tǒng)計(jì)、評(píng)定記錄

砂漿試塊強(qiáng)度試驗(yàn)匯總表試驗(yàn)表25

共頁

第

1自位工程名稱：頁

砂漿強(qiáng)度

序試驗(yàn)達(dá)到設(shè)計(jì)

制作日期部位名稱備注

號(hào)編號(hào)強(qiáng)度(％)

設(shè)計(jì)要求試驗(yàn)結(jié)果

施工項(xiàng)目技7R負(fù)責(zé)人：填表人：年月a

石灰類無機(jī)混合料中石灰劑量檢驗(yàn)報(bào)告

試驗(yàn)表27

工程名稱

施工單位

檢驗(yàn)部位設(shè)計(jì)劑量

樣

取石灰土滴定試石灰

點(diǎn)

B地檢驗(yàn)瓶瓶質(zhì)量瓶加試

試樣質(zhì)樣消耗劑量

號(hào)

期樁次數(shù)號(hào)(g)樣質(zhì)量(g)

量(g)EDTA(ml)(%)

平均值

備注：

土壤壓實(shí)度試驗(yàn)記錄

試驗(yàn)表29

工程名稱:施工單位:

代表部位：試驗(yàn)方法：試驗(yàn)日期：

取樣樁號(hào)

取樣深度

取樣位置

土樣種類

環(huán)刀號(hào)

濕環(huán)刀+土質(zhì)量g

環(huán)刀質(zhì)量g

密

土質(zhì)量g

度環(huán)刀容積cm3

濕密度g/cm

盒號(hào)

盒+濕土質(zhì)量g

盒+干土質(zhì)量g

水質(zhì)量g

干

盒質(zhì)量g

密干土質(zhì)量g

含水量%

度

平均含水量%

干密度g/cm3

最大干密度g/cm3

壓實(shí)度%

本試驗(yàn)經(jīng)二次平行測(cè)定后，其平行差值不得大于規(guī)定。取其算術(shù)平均值。

備

注

土壤壓實(shí)度（管溝類）試驗(yàn)記錄

試驗(yàn)表29

工程名稱:試驗(yàn)日期:

代表部位:管、溝斷面尺寸:

取樣樁號(hào)

取樣深度

取樣位置

土樣種類

環(huán)刀號(hào)

濕環(huán)刀+土質(zhì)量g

環(huán)刀質(zhì)量g

密

土質(zhì)量g

度環(huán)刀容積cm3

濕密度g/cm

盒號(hào)

盒+濕土質(zhì)量g

盒+干土質(zhì)量g

水質(zhì)量g

干

盒質(zhì)量g

密干土質(zhì)量g

含水量%

度

平均含水量%

干密度g/cm3

最大干密度g/cm3

壓實(shí)度%

備

注本試驗(yàn)經(jīng)二次平行測(cè)定后，其平行差值不得大于規(guī)定。取其算術(shù)平均值。

壓實(shí)度（灌砂法）試驗(yàn)記錄試驗(yàn)表31

工程名稱:施工單位:試驗(yàn)工序項(xiàng)目:

樁號(hào)

層次及厚度（cm）

灌砂前砂+容器質(zhì)量（g）(1)

灌砂后砂+容器質(zhì)量（g）(2)

灌砂筒下部錐體內(nèi)砂質(zhì)量（g）(3)

試坑灌入量砂的質(zhì)量（g）(4)(1)-(2)-(3)

量砂堆積密度（g/cm3）(5)

試坑體積（cm3）(6)(4)/(5)

試坑中挖出的濕料質(zhì)量（g）(7)

試樣濕密度（g/cm3）(8)(7)/(6)

盒號(hào)(9)

含盒質(zhì)量（g）(10)

水盒+濕料質(zhì)量（g）(11)

量盒+干料質(zhì)量（g）(12)

(13)

W水質(zhì)量（g）(11)-(12)

干料質(zhì)量（g）(14)(12)-(10)

(%)

平均含水量（W）（%）(15)(13)/(14)X100

干質(zhì)量密度（g/cm3）(16)(8)/1+(15)

最大干密度（g/cm3）(17)

壓實(shí)度（%）(18)(16)/(17)

回彈彎沉記錄

工程名稱：施工單位：

試驗(yàn)位置：起止樁號(hào)：試驗(yàn)時(shí)間：

設(shè)計(jì)彎沉值：______________試驗(yàn)車型：________________后軸重：_________________

行車道（）行車道（）行車道（）

序

百分表讀數(shù)回彈值百分表讀數(shù)回彈值百分分讀數(shù)回彈值

樁號(hào)輪位

號(hào)1/1001/1001/100

D1D2D1D2D1D2

(mm)(mm)(mm)

結(jié)論:

試驗(yàn):記錄:計(jì)算:

無壓力管道嚴(yán)密性試驗(yàn)記錄試驗(yàn)表35

工程名稱試驗(yàn)日期年月日

施工單位

起止井號(hào)_________號(hào)井至_____號(hào)井段，帶_________號(hào)井,井型號(hào)__________

管道內(nèi)徑

管材種類接口種類試驗(yàn)段長度

(mm)

試驗(yàn)段上游同意滲水量

試驗(yàn)水頭(m)

設(shè)計(jì)水頭

(高于上游管內(nèi)頂)m3/(24h?km)

(M)

恒壓時(shí)間內(nèi)補(bǔ)實(shí)測(cè)滲水量

次觀測(cè)起始觀測(cè)結(jié)束恒壓時(shí)間

入的水量W

數(shù)時(shí)間T1時(shí)間T2T(min)q

(L)(L/(min?m)

滲

水1

量：

測(cè)

2

定

記

錄3

折合平均實(shí)測(cè)滲水量(m3/(24h-km)

建設(shè)單位監(jiān)理單位施工單位

參加單位

及人員

導(dǎo)線點(diǎn)復(fù)測(cè)記錄施記表1

工程名稱：施工單位：復(fù)測(cè)部位：日期:

測(cè)角方位角縱坐標(biāo)增量橫坐標(biāo)增量縱坐標(biāo)X橫坐標(biāo)Y

測(cè)點(diǎn)OO距離(m)備注

f〃f〃(m)(m)(m)(m)

—

—

—

—

—

—

—

—

計(jì)算(另附簡經(jīng))：結(jié)論：

1、角度閉合差：f測(cè)二f容二

2、坐標(biāo)增量閉合差：fx=fy=

3、導(dǎo)線相對(duì)閉合差：f=k二

觀測(cè):復(fù)測(cè):計(jì)算:施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人:

水準(zhǔn)點(diǎn)復(fù)測(cè)記錄

施記表2

工程名稱:施工單位:復(fù)測(cè)部位日期

高差

高程(m)

測(cè)點(diǎn)后視(1)前視(2)備注

+(4)

◎二⑴-⑵住⑴?■⑵

計(jì)算：

實(shí)測(cè)閉合差:容許閉合差:

結(jié)論:

觀測(cè):復(fù)測(cè):計(jì)算:施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人:

測(cè)量復(fù)核記錄

施記表3

工程名稱施工單位

復(fù)核部位日期

原施測(cè)人測(cè)量:復(fù)核人

測(cè)

,里^L

復(fù)

核

情

況

示

思

圖

復(fù)核結(jié)論

備注

混凝土澆注記錄

施工單位:施記表17

工程名稱澆注部位

澆注日期天氣情況室外氣溫

設(shè)計(jì)強(qiáng)度鋼筋模板驗(yàn)收負(fù)責(zé)人

商

供料廠名合同號(hào)

品

混

凝

供料強(qiáng)度等級(jí)試驗(yàn)單編號(hào)

±

混

凝配合通知單號(hào)

每立方米每盤用量材料含水實(shí)際每盤

土材料名稱規(guī)格產(chǎn)地

現(xiàn)用量(kg)(kg)質(zhì)量(kg)用量(kg)

來

場(chǎng)混

水泥

源拌凝

合土砂子

配石子

比

水

外摻劑

實(shí)測(cè)坍落度出盤溫度入模溫度

混凝土完成

完成時(shí)間

數(shù)量(m)

試件留置數(shù)量(組)編號(hào)

標(biāo)養(yǎng)

有見證

同條件

混凝土澆注中出

現(xiàn)的問題及處理

的情況

施工負(fù)責(zé)人填表人

備注本記錄每澆注一次混凝土記錄一張

注：本記錄每澆注一次混凝土，記錄一張。

施工項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人：填表人:

工程質(zhì)量事故報(bào)告表

工程名稱施工單位

事故部位

事故性質(zhì)

材料費(fèi)

估

計(jì)人工費(fèi)

缺

其他費(fèi)

失

總計(jì)金額

事故對(duì)工程

影響情況

事故通過與

原因分析

事故發(fā)生時(shí)間報(bào)告時(shí)間

事故報(bào)告編號(hào)報(bào)告人

工程質(zhì)量事故處理記錄

年月日

工程名稱施工單位

事故部位

事故處理情況：

材料費(fèi)

事故造成人工費(fèi)

缺失金額

其他費(fèi)

總計(jì)金額

事故造成永久

缺陷情況

事故責(zé)任

分析

對(duì)事故責(zé)任者

填表人

的處理

工程厚度檢查表

年月S表號(hào)：通一32

工程名稱部位名稱

建設(shè)單位施工單位

實(shí)測(cè)值偏差

同意偏差

樁號(hào)

(mm)

左右左右

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人施工負(fù)責(zé)人：

質(zhì)檢員：監(jiān)理工程師：

市政工程寬度檢查表

工程名稱:部位名稱:表號(hào)：通一33

同意偏差設(shè)計(jì)寬度實(shí)測(cè)寬度偏差值合格率(％)

樁號(hào)合格點(diǎn)數(shù)

(mm)(mm)(mm)(mm)

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：監(jiān)理：年月日

水準(zhǔn)測(cè)量記錄表

表號(hào)：通一34

項(xiàng)目名稱觀測(cè)者記錄者----------------

日期—年__________0計(jì)算者檢查者

樁號(hào)后視視線高程前視實(shí)測(cè)高程設(shè)計(jì)高程誤差

市政工程直順度檢查表

表號(hào)：通一35

工程名稱施工單位

部位名稱工序名稱

樁號(hào)同意偏差實(shí)測(cè)值合格點(diǎn)數(shù)合格率

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人：質(zhì)檢員：監(jiān)理：年月日

蜂窩麻面面積檢查表

表號(hào)：通一36

工程名稱施工單位

部位名稱工序名稱

樁號(hào)同意偏差實(shí)測(cè)值偏差

瀝青路面工程工序質(zhì)量檢查表

工序名稱:工程部位:表號(hào):

平整度寬度橫坡井框與路面高差

樁號(hào)

同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人:施工負(fù)責(zé)人:質(zhì)檢員:年月日

瀝青路面工程工序質(zhì)量檢查表

工序名稱:工程部位:表號(hào):

設(shè)計(jì)高程實(shí)測(cè)高程設(shè)計(jì)橫坡實(shí)測(cè)橫坡

樁號(hào)

左中右左中右左中右左中右

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人:施工負(fù)責(zé)人:質(zhì)檢員:年月日

人行道工序質(zhì)量檢查表

工序名稱:工程部位:表號(hào):

平整度相鄰塊高差橫坡直順度

樁號(hào)

同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人:施工負(fù)責(zé)人:質(zhì)檢員:年月日

側(cè)石、緣石工序質(zhì)量檢查表

工序名稱:工程部位:表號(hào):

相鄰塊高差縫寬側(cè)石頂卸高程

樁號(hào)

同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人:施工負(fù)責(zé)人:質(zhì)檢員:年月日

路床工序質(zhì)量檢查表

工序名稱:工程部位:表號(hào):

中線高程寬度橫坡平整度

樁號(hào)

設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值設(shè)計(jì)值實(shí)測(cè)值偏差值同意偏差實(shí)測(cè)值偏差值

工程技術(shù)負(fù)責(zé)人:施工負(fù)責(zé)人:質(zhì)檢員:年月日