RBC比容37%～48%凝血酶原時(shí)間11～13s血壓90/60～120/90mmHg纖維蛋白原5.7～11.4umol/L脈率60～100次/分血漿白蛋白40～50g/L呼吸16～20次/分血漿球蛋白20～30g/LWBC4.0～10.0×109/L膽紅素3.4～17.1umol/L淋巴20％～40％SGPT<40U/L多核50％～70％血氨13～57umol/L桿狀1％～5％BUN3.2～7.1mmol/LRBC(女）3.5～5.0×1012/L尿RBC<3/HPHb（女）110～150g/L尿WBC<5/HP血小板100～300×109/L尿比重1.002～1.035原發(fā)病pHHCO3－PaCO2Na+Cl-1糖尿病7.3415292肝昏迷7.4714203肺心病7.3532604潰瘍7.4532485肺水腫7.2220506流腦7.5728327腎衰并嘔吐7.402540140958肺心病7.3473666140759肺心病7.6129301409410肺心病7.40406714090單純型酸鹼紊亂小結(jié)1、概念：根據(jù)原發(fā)病及方向命名2、代償變化規(guī)律：代償變化與原發(fā)變化方向一致代謝性酸中毒：pH↓，HCO3—↓↓／PaCO2↓

代謝性堿中毒：pH↑，HCO3—↑↑／PaCO2↑呼吸性酸中毒：pH↓，HCO3—↑／PaCO2↑↑呼吸性堿中毒：pH↑，HCO3—↓／PaCO2↓↓3、基本特征：

呼吸性;血液pH與其它指標(biāo)變化方向相反

代謝性:血液pH與其它指標(biāo)變化方向相同

4、原因和機(jī)制代酸：固定酸↑及[HCO3-]失↑

——[HCO3-]↓代堿：[HCO3-]↑（過(guò)量）及H+失↑——[HCO3-]↑呼酸：通氣不足——CO2排出↓——[H2CO3]↑呼堿：通氣過(guò)度——CO2排出↑——[H2CO3]↓5、代償調(diào)節(jié)

1、代謝性：各種機(jī)制都發(fā)揮作用

2、呼吸性：急性主要為細(xì)胞代償，

慢性主要為腎臟代償.6

、對(duì)機(jī)體影響呼酸對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響要比代酸更嚴(yán)重，其它的與代酸相同。呼堿比代堿更易出現(xiàn)眩暈、四肢及口周圍感覺(jué)異常，意識(shí)障礙和抽搐（與低鈣和腦血管收縮有關(guān)）。其它與代堿相同。

酸堿平衡失調(diào)的判斷1.pH:結(jié)合病史判斷是否存在酸堿平衡失調(diào)；2.根據(jù)原發(fā)改變或變化程度判斷是代謝性還是呼吸性；3.用代償公式計(jì)算判斷是單純型的還是混合型的pH堿中毒酸中毒正?；虼鷥斝突蚧旌闲秃魤A（PaCO2）觀HCO3－代堿（HCO3－）觀PaCO2呼酸（PaCO2）

觀HCO3－代酸（HCO3－）

觀PaCO2二者變化方向不一致，是酸堿一致型；二者變化方向一致，觀測(cè)代償范圍，在代償范圍是單純型，否則是混合型K+代謝與酸堿平衡障礙之間的關(guān)系堿中毒H＋K＋K＋K＋H＋H＋酸中毒H＋K＋K＋K＋H＋H＋高鉀血癥低鉀血癥血液細(xì)胞腎小管上皮尿液原發(fā)性H＋變化H＋K＋K＋K＋H＋H＋低鉀血癥H＋K＋K＋K＋H＋H＋堿中毒酸中毒血液細(xì)胞腎小管上皮尿液原發(fā)性K＋變化高鉀血癥病例三8歲女孩，嚴(yán)重腹瀉四天，表情淡漠，對(duì)問(wèn)題反應(yīng)支離破碎，皮膚彈性下降，眼球下陷。脈搏114次/分，血壓13.06/8.00kPa(90/60mmHg),呼吸深，26次/分，血球比積58%，兩肺（一），腹軟無(wú)壓痛，血液pH7.13,HCO3-6mmol/L,PaCO22.4kPa(18mmHg),K+

5.8mmol/L,

入院后靜輸5%葡萄糖700ml,內(nèi)含10mmolKHCO3和110mmolNaHCO3，1小時(shí)后呼吸停止，脈搏消失，心前區(qū)可聞及弱而快的心音，復(fù)蘇未成功。討論題:1．該病孩發(fā)生了哪些水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，為什么？2．治療中為何給鉀？3．治療中有什么危險(xiǎn)？為什么？病例六

患者胡×，女，24歲，因高熱、腹瀉

4天住院，人院時(shí)體溫39.9℃，呼吸深快，30次/分，血壓14.7/10.7KPa（110/80mmHg），心率90次／分，煩躁不安，出冷汗，尿少，解灰白色粘液便。血象檢查WBC6.7×109/L，淋巴17％，多核45％，桿狀38％。用慶大霉素24萬(wàn)單位靜脈滴注。第二天病人體溫高達(dá)41.80C，神智不清，皮膚發(fā)紺，呼吸表淺，40次/分，心率110次/分，血壓

6.7/4.0KPa（50/30mmHg）。經(jīng)用輸液、吸氧、間羥胺等治療，血壓未回升，第三天病人皮膚出現(xiàn)瘀斑，并出現(xiàn)鼻腔出血，針眼及靜脈切開(kāi)處不斷滲血，嘔出大量咖啡色液體，出現(xiàn)柏油樣大便，無(wú)尿，從導(dǎo)尿管導(dǎo)出血尿

50ml。急查血：

WBC2.4×109/L，淋巴

50％，中性

46％，桿狀4%，RBC2.5×1012/L，血小板14×109/L，凝血酶原時(shí)間

3分，纖維蛋白原

1.5μmol/L，血涂片可見(jiàn)星形、三角形、半月形紅細(xì)胞碎片，經(jīng)輸液輸血、肝素等治療未好轉(zhuǎn)，血壓測(cè)不到，病人昏迷，二次出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，搶救十二小時(shí)無(wú)效死亡。血培養(yǎng)傷寒桿菌生長(zhǎng)。討論思考題（1）本病例的診斷是什么？有何根據(jù)？（2）本例的疾病發(fā)展過(guò)程如何？（3）本病例發(fā)生何種類型休克？其始動(dòng)環(huán)節(jié)是什么？（4）本病例入院時(shí)血壓14.7/10.7KPa（110／80mmHg），心率90次／分，呼吸30次／分，煩躁不安，出冷汗，尿少，發(fā)生機(jī)理是什么？此時(shí)微循環(huán)有何改變？這些改變有何代償意義？（5）入院第二天本病例血壓6.7／4.0KPa（50/30mmHg），神智不清，呼吸表淺，40次／分，心率110次／分，無(wú)尿，發(fā)紺，發(fā)生機(jī)理是什么？此時(shí)微循環(huán)改變?nèi)绾?？?）本病例第三天又合并什么病理過(guò)程？有何依據(jù)？其機(jī)理是什么？（7）本病例出現(xiàn)多部位出血，其發(fā)生機(jī)理是什么？（8）本病例血壓繼續(xù)下降的機(jī)理是什么？（9）本病例

RBC2.5×1012/L，涂片可見(jiàn)星形、三角形、半月形異形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，說(shuō)明什么問(wèn)題？其機(jī)理如何？（10）本病例發(fā)病過(guò)程中有哪些器官功能受累？請(qǐng)闡明依據(jù)。（11）本病例是休克引起

DIC，還是

DIC引起休克？請(qǐng)闡明你的看法。病例七

患者有十余年的風(fēng)濕性心臟病史，曾多次住院治療，近3月來(lái)又出現(xiàn)心慌、氣悶，伴浮腫、腹脹，不能平臥，入院。

體查：呈重病容，半坐臥位，頸靜脈怒張，呼吸36次／分，兩肺底可聞及濕性羅音，心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大，心率130次／分，血壓110／80mmHg，心尖部可聞及Ⅳ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音及舒張期雷鳴樣雜音。肝在右肋下6cm可及，有壓痛，腹部有移動(dòng)性濁音。骶部及下肢明顯凹陷性水腫，腹腔抽出漏出液，血漿白蛋白22g/L，球蛋白5g/L。1、本病例出現(xiàn)哪個(gè)病理過(guò)程？屬于哪一類型？其發(fā)生可能與哪些因素有關(guān)？2、患者出現(xiàn)水腫及腹水的機(jī)理是什么？3、患者出現(xiàn)呼吸急促、端坐呼吸，其發(fā)生機(jī)理是什么？

4、患者為何出現(xiàn)頸靜脈怒張和肝臟腫大？請(qǐng)闡明其機(jī)理。5、患者心界擴(kuò)大，心率130次／分，而血壓正常，其發(fā)生機(jī)理是什么？6、擬出本病例的治療原則，并說(shuō)明理由。病例九

某男，52歲。主訴

3天前進(jìn)食牛肉

0.25kg，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩燥不安而急診入院?；颊呋悸愿窝滓咽嗄?，常有上腹不適，食欲不振癥狀，檢查肝腫大1cm。4年前上腹隱痛加重伴有反復(fù)皮膚、鞏膜黃染，大便稀爛。近4個(gè)月來(lái)，進(jìn)行性消瘦，四肢無(wú)力，面色惟淬、皮膚粗糙，皮膚、鞏膜黃染加深，鼻和齒齦易出血，間有血便。3天前因進(jìn)食牛肉半斤多，事后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚，煩燥不安而急診入院。既往嗜酒，日飲酒量半斤以上，常年不斷。無(wú)瘧疾史、無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。

體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚鞏膜深度黃染，腹稍隆起，肝右肋下恰可觸及，質(zhì)硬，邊鈍，脾左肋下3橫指，質(zhì)硬，有腹水征，心肺無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，食道吞鋇X線顯示:食道下段靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素34.2μmol／L，SGPT120u/L，血氨88μmol／L。

入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖，谷氨酸鈉，酸性溶液灌腸，控制蛋白飲食，補(bǔ)充維生素和抗感染治療措施，病情好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清醒。入院后第5天，患者大便時(shí)突覺(jué)頭暈、虛汗、心跳乏力，繼之昏厥于廁所內(nèi)，被發(fā)現(xiàn)時(shí)面色蒼白，脈細(xì)速，四肢濕冷，Bp8.0/5.3KPa（60/40mmHg），經(jīng)輸血補(bǔ)液搶救血壓回升，病情好轉(zhuǎn)。第6天，患者再度神志恍惚，煩躁不安，尖叫，有樸翼樣震顫，肌張力亢進(jìn)。解柏油樣大便，繼而昏迷。此時(shí)血壓

20/8.0kpa（150/60mmHg），皮膚鞏膜深度黃染，膽紅素85μmol／L，SGPT160u/L,血氨104μmol/L。經(jīng)降氨后血氨降至62μmol/L，昏迷等癥狀無(wú)改善，乃靜滴左旋多巴約近五周，病人神志轉(zhuǎn)清醒，住院第47天，癥狀基本消失出院休養(yǎng)。討論思考題（1）本病例主要發(fā)生什么病理過(guò)程？依據(jù)何在？（2）本病例的病理過(guò)程屬何類型？有無(wú)誘因？其誘因是什么？（3）住院第5天病者出現(xiàn)的病理過(guò)程對(duì)加劇本病例的主要病理過(guò)程起何作用，可用哪種學(xué)說(shuō)加以解釋？（4）找出本例的降氨措施。為何當(dāng)血氨下降至

62μmol／L之后，昏迷能被左施多巴逆轉(zhuǎn)，病人癥狀基本消失？

病例十

何某，女，40歲，訴嘔吐、腹瀉、腎區(qū)疼痛伴無(wú)尿3天入院?；颊呷朐呵?天自服5只鯇魚(yú)膽治病，服后3小時(shí)出現(xiàn)腹痛，2小時(shí)內(nèi)水樣便5次，嘔吐帶血絲內(nèi)容物。起病8小時(shí)后畏寒、低熱，血壓10.1/5.3KPa(76/40mmHg)，嘔吐、腹瀉停止。經(jīng)輸注糖鹽和葡萄糖3000ml后血壓回升。但3天來(lái)腎區(qū)疼痛，總尿量少于50ml，經(jīng)利尿劑治療無(wú)效。

體檢：T37℃、P90次／分、Bp19.7/10.9KPa（148／82mmHg），神清，面部浮腫，燈下未見(jiàn)皮膚、鞏膜黃染，心音低鈍，心率90次／分，雙肺未聞及干濕性羅音。腹脹，肝脾未及，雙腎區(qū)叩痛，腹水癥陽(yáng)性、四肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb166g/L,RBC3.35×1012/L,WBC7.4×109/L,中性77％，淋巴22％，酸性1％，尿蛋白＋＋,RBC0－8/HP,WBC2－4／HP，BUN2.4mmol/L,入院第5天升至35.6mmol/L，血鉀11.8mmol/L，血?dú)?pH7.23,PaCO26.0Kpa（45.4mmHg）,PaO213.7Kpa(102.6mmHg),BE(-)8mmol/L，HCO3－

19.3mmol/L。心電圖檢查：右束支傳導(dǎo)阻滯。病人入院第6天死亡。病理報(bào)告：腎小管上皮細(xì)胞變性壞死。思考題：1、本病例服食鯇魚(yú)膽汁中毒后出現(xiàn)什么病理過(guò)程？是功能性還是器質(zhì)性，通過(guò)什么機(jī)制產(chǎn)生這一病理過(guò)程？2、本病例尿量變化反映病人處在病情的什么階段？在此階段病人出現(xiàn)什么機(jī)能代謝變化？病人死亡的主要原因是什么？3、本病例出現(xiàn)腹水、四肢浮腫、顏面浮腫的發(fā)生機(jī)理是什么？

病例十一

吳某，女性，35歲，反復(fù)浮腫20年，尿閉一日入院。患者20年前患急性腎小球腎炎，以后反復(fù)出現(xiàn)眼瞼浮腫，服中草藥后浮腫暫消，6年來(lái)排尿次數(shù)增多，每晝夜十余次，夜尿4－5次，24小時(shí)尿量約2000ml。每因勞累則感頭暈、眼花、心悸、氣促，但無(wú)畏寒、低熱、盜汗、咳嗽、腰酸痛、尿頻、尿急和尿痛等病史。曾到某院檢查，Bp19.3/13.3KPa(145/100mmHg)，血紅蛋白40－70g／L，紅細(xì)胞1.3－1.76×1012／L。小便檢查：尿蛋白＋，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞0－2／HP，經(jīng)間斷治療，3年來(lái)夜尿更加