膈疝的病理生理及麻醉管理1內(nèi)容優(yōu)選山西省汾陽(yáng)醫(yī)院麻醉科王力膈疝及其分類2內(nèi)容優(yōu)選膈疝（diaphragmatic

hernia，DH）：內(nèi)疝的一種，是指腹腔內(nèi)或腹膜后臟器或組織通過(guò)膈肌異位移動(dòng)到胸腔內(nèi)的疾病狀態(tài)。分為 ：創(chuàng)傷性膈疝和非創(chuàng)傷性膈疝。膈疝及其分類3內(nèi)容優(yōu)選創(chuàng)傷性膈疝非創(chuàng)傷性膈疝：先天性膈疝（CDH）新生兒先天性膈疝延遲性先天性膈疝后天性膈疝 肥胖、慢性腹內(nèi)壓增高一、創(chuàng)傷性膈疝4內(nèi)容優(yōu)選創(chuàng)傷性膈疝5內(nèi)容優(yōu)選創(chuàng)傷性膈疝(traumatic

diaphragmatic

hernia)是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。Ambrose

Pare于1610年最早報(bào)道本病，1646年FabricusHildanus對(duì)創(chuàng)傷性膈疝進(jìn)一步進(jìn)行了報(bào)道和描述。創(chuàng)傷性膈疝流行病學(xué)6內(nèi)容優(yōu)選?

工業(yè)化程度、交通工具發(fā)展呈現(xiàn)增多趨勢(shì)?

直接穿透性損傷、胸腹嚴(yán)重閉合損傷占90%?

左側(cè)多于右側(cè)（雙側(cè)罕見(jiàn)，嚴(yán)重）?

男性多于女性創(chuàng)傷性膈疝病因7內(nèi)容優(yōu)選?

直接損傷：銳器刺傷、槍彈傷、醫(yī)源性損傷?

間接損傷（胸腹腔壓力差瞬間劇變）：壓迫、減速傷、其他瞬間用力過(guò)猛創(chuàng)傷性膈疝臨床表現(xiàn)8內(nèi)容優(yōu)選?創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性、復(fù)合性損傷，傷情復(fù)雜，臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小、疝入胸腔臟器的種類或多少、疝入胃腸道是否梗阻、胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一。創(chuàng)傷性膈疝臨床表現(xiàn)9內(nèi)容優(yōu)選?

胸部：疼痛、呼吸困難等。?

腹部：腹膜刺激征、腹腔臟器損傷表現(xiàn)、腸梗阻癥狀。?

其他癥狀：伴發(fā)損傷、休克。創(chuàng)傷性膈疝并發(fā)癥10內(nèi)容優(yōu)選?

1.心排血量降低：心臟受壓，心舒張期心臟擴(kuò)張不足，回心血量減少，心排血量減少。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。?

2.肺膨脹不全胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動(dòng)脈血氧分分壓進(jìn)一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重。?

3.肺部感染?

4.胃腸絞窄、壞死：臨床可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。創(chuàng)傷性膈疝診斷11內(nèi)容優(yōu)選?創(chuàng)傷性膈疝的臨床表現(xiàn)缺乏特征性。為減少漏診，要求急診處理胸腹外傷時(shí)，要提高警惕性，有膈肌破裂可能性時(shí)應(yīng)作相應(yīng)的檢查。需要剖腹或剖胸治療時(shí)，要仔細(xì)檢查膈肌有無(wú)破裂。一般外傷性膈疝，通過(guò)常規(guī)胸部X線檢查，胃腸造影，人工氣腹、CT或MRI檢查可以明確診斷。?

亦有報(bào)道在急性損傷時(shí)未發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)數(shù)月乃至數(shù)年后出現(xiàn)膈肌疝引起的癥狀時(shí)被發(fā)現(xiàn)。創(chuàng)傷性膈疝診斷12內(nèi)容優(yōu)選?

X線檢查：最可靠、最普遍左側(cè)膈肌升高膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影心臟、縱隔影像向健側(cè)移位肺萎陷、盤狀肺不張患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面部分病人可有肋骨骨折征象正常X線表現(xiàn)肋膈角銳利右膈頂較左側(cè)高2~3cm肋膈角與心膈角頂點(diǎn)連線B與膈頂A的距離≥1.5

cm.13內(nèi)容優(yōu)選膈疝與膈膨隆膈膨膈疝

隆14內(nèi)容優(yōu)選膈疝與膈膨升x線表現(xiàn)的鑒別診斷15內(nèi)容優(yōu)選膈疝膈膨升膈肌形態(tài)不連續(xù)連續(xù).上凸.圓滑膈位置不上升顯著升高膈輪廓模糊清晰膈運(yùn)動(dòng)正常或受限減弱、消失或矛盾運(yùn)動(dòng)胃腸道位置和排列在胸腔內(nèi)，失去正常排列在膈下，或伴發(fā)胃扭轉(zhuǎn)縱膈位置向健側(cè)移位向健側(cè)顯著移位病史無(wú)或有外傷史無(wú)特殊創(chuàng)傷性膈疝診斷16內(nèi)容優(yōu)選?

消化道造影?

人工氣腹：右側(cè)膈疝?

CT?

B超?

胸腔鏡檢查?

放射性金與锝行肝掃描創(chuàng)傷性膈疝治療17內(nèi)容優(yōu)選?

一經(jīng)確診應(yīng)盡早手術(shù)?優(yōu)先考慮腹部入路，合并胸內(nèi)大出血，心包填塞等才急開(kāi)胸處理。?

陳舊性膈疝宜選剖胸切口。?合并胸、腹臟器損傷均需手術(shù)者，宜分別做剖胸及剖腹切口，避免做創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的胸腹聯(lián)合切口。創(chuàng)傷性膈疝麻醉處理18內(nèi)容優(yōu)選?

創(chuàng)傷性膈疝：心臟受壓、大血管扭曲，心排量驟減，肺萎陷，V/Q失調(diào)，缺氧，二氧化碳蓄積。?

圍術(shù)期麻醉處理尤為重要。創(chuàng)傷性膈疝麻醉準(zhǔn)備、誘導(dǎo)19內(nèi)容優(yōu)選?

術(shù)前置胃腸減壓，吸盡胃腸道內(nèi)容物。?

誘導(dǎo)禁用面罩加壓給氧，肺葉膨脹時(shí)加重對(duì)心臟大血管的擠壓，可引起心臟停博。?

少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，環(huán)甲膜穿刺局麻，保留自主呼吸行清醒氣管插管。?

誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生心臟驟停，禁做胸外按壓，果斷開(kāi)胸，胸內(nèi)按壓。創(chuàng)傷性膈疝呼吸管理20內(nèi)容優(yōu)選?

腹腔內(nèi)容物還納前：高頻通氣無(wú)高頻通氣條件，低潮氣量，高呼吸頻率腹腔內(nèi)容物還納后：增加潮氣量，采用過(guò)度通氣糾正高碳酸血癥警惕復(fù)張性肺水腫二、先天性膈疝(CDH)21內(nèi)容優(yōu)選天性膈疝（CDH）：是由于胚胎時(shí)期膈肌閉合不全，至單側(cè)或雙側(cè)膈肌缺陷，部分腹部臟器通過(guò)缺損處進(jìn)入胸腔，造成解剖關(guān)系異常的一種疾病，分胸腹裂孔疝(Bochdalek疝 )、食管裂孔疝和胸骨后疝(Morgagni疝)。膈肌形成22內(nèi)容優(yōu)選胚胎發(fā)育到第8～9周時(shí)，由橫中膈、縱隔和胸壁肌肉的一部分發(fā)育成膈肌。膈的中央部分來(lái)源于橫中膈，膈的外側(cè)部分由外側(cè)的胸壁肌肉組成。原始的胸腹膜皺襞是由胸膜和腹膜構(gòu)成的隔膜，后來(lái)的肌肉組織來(lái)自頸部生肌節(jié)，在兩層隔膜間生長(zhǎng)，于第9周末才形成完整的膈。最后閉合的部分是后外側(cè)三角區(qū)，即胸腹膜裂孔。左側(cè)胸腹膜裂孔閉合較晚。CDH23內(nèi)容優(yōu)選橫膈缺損: 3類型后外側(cè)Bochdalek疝:80%,

左側(cè)五倍于右側(cè),缺損最大前側(cè)

Morgagni疝:

2%食道裂孔疝:

18%24內(nèi)容優(yōu)選CDH病理生理特點(diǎn)25內(nèi)容優(yōu)選呼吸系統(tǒng)：壓迫

肺發(fā)育不良表面活性物質(zhì)系統(tǒng)功能不全肺泡動(dòng)脈內(nèi)肌化增強(qiáng)

肺高壓循環(huán)系統(tǒng)：擠壓心臟，重癥者可伴有左心室發(fā)育不良消化系統(tǒng)：腸旋轉(zhuǎn)不良CDH病理生理特點(diǎn)26內(nèi)容優(yōu)選合并畸形：中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常食道閉鎖臍膨出心血管缺損綜合征:

trisomy

21,

13,

18,Brachmann-de

Lange,Pallister-KillianCDH處理27內(nèi)容優(yōu)選?

產(chǎn)前診斷?

產(chǎn)后診斷?

圍產(chǎn)期治療?

手術(shù)治療產(chǎn)前診斷28內(nèi)容優(yōu)選產(chǎn)前超聲:孕期24.2 w時(shí)診斷率59%超聲心動(dòng)圖羊膜穿刺術(shù)：染色體畸形

CT、MRI產(chǎn)后診斷29內(nèi)容優(yōu)選?

嚴(yán)重呼吸窘迫、缺氧?

舟狀腹?

縱膈偏移?

X線?

B超?

造影30內(nèi)容優(yōu)選CDH31內(nèi)容優(yōu)選CDH圍產(chǎn)期處理32內(nèi)容優(yōu)選關(guān)注點(diǎn)：肺發(fā)育不良肺動(dòng)脈高壓處理：氣管插管輕柔通氣不要試圖擴(kuò)張發(fā)育不良的肺鼻胃管,動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè),中心靜脈導(dǎo)管CDH圍產(chǎn)期處理33內(nèi)容優(yōu)選正壓通氣PIP

≦25

cm

H2O（30）導(dǎo)管前SaO2≧85%PaCO2

45-55

mmHg，

pH

(>

7.35)CDH圍產(chǎn)期處理34內(nèi)容優(yōu)選?

通氣可允許性高碳酸血癥: “輕柔通氣”避免過(guò)度通氣和氣壓傷HFOV:尚有爭(zhēng)議?

表面活性物質(zhì)治療:尚有爭(zhēng)議?

NO選擇性肺血管擴(kuò)張劑CDH圍產(chǎn)期處理35內(nèi)容優(yōu)選?

NO吸入選擇性肺血管擴(kuò)張劑100hr肺動(dòng)脈高壓的密月期?

PPHN?Charlton

AJ,et

al.

Anaesthesia

1991;

46:

820–823iNO

vs

100%

O2:無(wú)差異The

Neonatal

Inhaled

Nitric

Oxide

Study

Group

(NINOS).

Pediatrics

1997;99:838–45超聲監(jiān)測(cè)

PVR!.磷酸二酯酶抑制劑

sildenafil，dypiridamoleCDH麻醉處理36內(nèi)容優(yōu)選?

吸氧去氮

?

麻醉誘導(dǎo)

?

氣道處理

?

監(jiān)測(cè)?

麻醉維持?

區(qū)域阻滯?

肺血管痙攣CDH麻醉處理37內(nèi)容優(yōu)選去氮給氧：建議吸氧至少60s避免正壓通氣壓力過(guò)高胃在胸腔內(nèi)食管下段括約肌功能不全誘導(dǎo)劑量：丙泊酚

3～3.5mg/kg氯胺酮

1～2mg/kg阿托品 0.02mg/kg:防止心動(dòng)過(guò)緩CDH麻醉誘導(dǎo)38內(nèi)容優(yōu)選?

要求麻醉誘導(dǎo)期平穩(wěn)，保證充分的供氧不用肌松藥T

清醒插管、淺麻醉+表麻、慢誘導(dǎo)氣管插管T

自主呼吸, 新生兒咽喉反射遲鈍T

優(yōu)點(diǎn)膈肌張力↑→疝孔保持收縮狀態(tài)→避免更多的內(nèi)容物疝入胸腔→避免加重呼吸循環(huán)功能障礙T

缺點(diǎn)清醒插管掙扎、哭鬧、屏氣→氧耗增加，缺氧及迷走刺激時(shí)易發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩，心律失常慢誘導(dǎo)氣管插管麻醉深度偏淺→咽喉反射↑→胸腹壓力↑耗氧量↑↑，→缺氧性心搏驟停CDH麻醉誘導(dǎo)39內(nèi)容優(yōu)選用肌松藥-快速誘導(dǎo)T

關(guān)鍵在于要用低潮氣量、低氣道壓和高呼吸頻率快速誘導(dǎo)輔助和控制呼吸T

環(huán)狀軟骨按壓保證了誘導(dǎo)期充分氧合防止大量氣體被壓入胃腸道→呼吸、循環(huán)意外。CDH監(jiān)測(cè)40內(nèi)容優(yōu)選?

SpO2右手和一側(cè)足主要監(jiān)測(cè)肺外R-L分流的情況?

雙腔中心靜脈導(dǎo)管?

動(dòng)脈內(nèi)監(jiān)測(cè)?

體溫監(jiān)測(cè)區(qū)域阻滯41內(nèi)容優(yōu)選骶管阻滯減少嗎啡類藥物和非去極化肌松藥劑量肺血管痙攣42內(nèi)容優(yōu)選BP下降!!T

靜脈回流受阻?T

輸液，正性肌力藥?T

肺外R-L分流:右手-足SpO2差增大處理T

嗎啡類藥物，通氣↑，F(xiàn)iO