急腹癥——膽石癥CholelithiasisCasekeypoint年齡性別：男，69歲誘因：進(jìn)食油膩部位：右上腹部；性質(zhì)：絞痛伴隨病癥：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黃染病史：6年前膽囊切除，近2年頻發(fā)，加重查體T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg神志清，精神可，查體配合。皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見(jiàn)右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，右上腹壓痛，無(wú)肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞?shì)o助檢查Hb150g/L，WBC29.7×109/L〔4-10〕，PLT246×109/L.膽紅素30umol/L(3-20)直接膽紅16.9umol/L(1.7-8.0)余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍黃疸STBCBUCBCB/STB正常3.4-17.10-6.81.7-10.20.2-0.4溶血性黃疸↑↑↑↑↑<0.2梗阻性黃疸↑↑—↑↑↑↑↑↑↑>0.5肝細(xì)胞黃疸↑—↑↑↑↑↑↑0.2-0.5keypoint年齡性別：男，69歲誘因：進(jìn)食油膩部位：右上腹部；性質(zhì)：絞痛伴隨病癥：寒戰(zhàn)高熱、皮膚黃染病史：6年前膽囊切除，近2年頻發(fā)，加重Charcot三聯(lián)征絞痛，劍突下、右上腹部，持續(xù)性劇痛，右肩背放射，伴惡心嘔吐體溫可高達(dá)40℃，伴寒戰(zhàn)腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管逆行進(jìn)入肝竇，產(chǎn)生膿毒血癥尿黃，鞏膜黃染，皮膚黃染伴瘙癢間歇性黃疸Charcot三聯(lián)征

腹痛高熱

黃疸Reynolds五聯(lián)征Charcot三聯(lián)征Reynolds五聯(lián)征低血壓神志改變急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC初步鑒別診斷膽囊結(jié)石右下葉肺炎急性胰腺炎Titleinhere帶狀皰疹Titleinhere肝癌破裂Titleinhere消化道穿孔1.年齡、既往史-好發(fā)于青壯年-慢性胃十二指腸潰瘍病史，近期加重2.病癥體征-突發(fā)劇烈疼痛，起于上腹，涉及至全腹，-腹膜刺激癥3.輔助檢查-X線(xiàn)平片示：膈下游離氣體-診斷性穿刺消化道穿孔Titleinhere消化道穿孔Titleinhere帶狀皰疹Titleinhere肝癌破裂1.年齡、病史、誘因-中老年男性，有慢性肝炎、肝癌病史-跌倒、彎腰、劇烈活動(dòng)2.病癥體征-劇烈腹痛，出血量大時(shí)可致休克、惡病質(zhì)-腹膜刺激癥，肝大，可觸及包塊、腹水3.輔助檢查-AFP升高-腹部CT肝占位肝癌破裂膽囊結(jié)石右下葉肺炎急性胰腺炎初步鑒別診斷Titleinhere肝癌破裂Titleinhere消化道穿孔Titleinhere帶狀皰疹1.年齡、誘因-好發(fā)于成人，隨年齡增加發(fā)病率增加-機(jī)體抵抗力下降時(shí)2.病癥體征-疼痛沿肋間神經(jīng)分布，不超過(guò)中線(xiàn)-帶狀皮損3.輔助檢查-皰底刮取物涂片多核巨細(xì)胞、核內(nèi)包涵體-PCR檢測(cè)皰疹DNA、病毒培養(yǎng)帶狀皰疹膽囊結(jié)石右下葉肺炎急性胰腺炎初步鑒別診斷帶狀皰疹肝癌破裂消化道穿孔Titleinhere右下葉肺炎Titleinhere膽囊結(jié)石Titleinhere急性胰腺炎1.年齡、誘因-好發(fā)于青壯年-暴飲暴食、大量飲酒2.病癥體征-痛、吐、燒、低血壓休克-腹膜刺激癥3.輔助檢查-血尿淀粉酶升高-腹部CT胰腺增大，周?chē)鷿B出急性胰腺炎初步鑒別診斷初步診斷膽總管結(jié)石急性膽管炎梗阻性黃疸反復(fù)發(fā)作，charcot三聯(lián)征DBIL升高，WBC升高進(jìn)一步鑒別診斷膽總管結(jié)石膽道損傷導(dǎo)致膽管狹窄膽道下段腫瘤易患因素Female；Forty；Fat；Fertilize；結(jié)石體質(zhì)；飲食習(xí)慣上腹部手術(shù)史腹腔鏡膽囊切除胃大部切除、肝切除老年≥50歲男女無(wú)差異發(fā)病率低臨床表現(xiàn)Charcot三聯(lián)征：右上腹絞痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽漏術(shù)后高熱、黃疸、腹脹、腹膜刺激癥進(jìn)行性無(wú)痛性黃疸厭食、惡心惡病質(zhì)輔助檢查B超肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張膽總管內(nèi)見(jiàn)結(jié)石影近端膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管狹窄或截?cái)嗳轭^狀、不規(guī)則低回聲至稍強(qiáng)回聲，其內(nèi)回聲分布不均勻，后方無(wú)聲影。膽總管內(nèi)高密度、軟組織密度影，梗阻近端的膽管擴(kuò)張，結(jié)石不強(qiáng)化近端膽管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管狹窄擴(kuò)張中斷處可見(jiàn)腔內(nèi)軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描呈輕至中度強(qiáng)化CT進(jìn)一步檢查明確引起梗阻的原因B超CTB超結(jié)果肝臟大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見(jiàn)擴(kuò)張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm結(jié)石最終診斷膽總管結(jié)石急性膽管炎梗阻性黃疸反復(fù)發(fā)作，charcot三聯(lián)征DBIL升高，WBC升高合理應(yīng)用抗生素解除膽道梗阻通暢引流膽道急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)治療原那么抗感染治療輕度膽管炎中重度急性膽管炎

單一菌種大腸桿菌

二代頭孢、氟喹諾酮類(lèi)

多重耐藥菌β-LI的復(fù)合制劑，三四代頭孢、單環(huán)類(lèi)藥物所有疑心急性膽管炎的患者應(yīng)立即使用抗菌藥物(A級(jí)〕；進(jìn)行膽汁培養(yǎng)和血液培養(yǎng)(B級(jí)〕經(jīng)驗(yàn)用藥：抗菌譜、急性膽管炎嚴(yán)重程度、抗菌藥物在膽汁中的濃度明確致病菌后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇適宜的抗菌藥物進(jìn)行目標(biāo)治療急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)中重度急性膽管炎首選抗菌藥物抗菌藥物種類(lèi)抗菌藥物名稱(chēng)和用量含β-LI復(fù)合制劑頭孢哌酮/舒巴坦2.0-8.0g/d(1∶1)氨芐西林/舒巴坦6.0-12.0g/d哌拉西林/他唑巴坦13.5-18.0g/d第三代、四代頭孢頭孢哌酮2.0-4.0g/d頭孢曲松1.0-2.0g/d頭孢他定4.0-6.0g/d頭孢吡肟2.0-6.0g/d單環(huán)類(lèi)藥物氨曲南2.0-8.0g/d碳青霉烯類(lèi)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)解除梗阻、通暢膽管可進(jìn)行膽汁培養(yǎng)，內(nèi)鏡下放置膽道支架剖腹，總膽管探查引流PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.引流的同時(shí)可以取石，急性期禁忌肝門(mén)或肝門(mén)以上腫瘤、結(jié)石或狹窄引起膽道梗阻簡(jiǎn)單、快速、有效創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2021版)ThankYou!膽管壁增厚，膽管內(nèi)見(jiàn)高回聲團(tuán)，呈圓形、斑點(diǎn)狀、條束狀，一般前方伴聲影。結(jié)石部位以上的膽管擴(kuò)張。24膽管結(jié)石B超膽管結(jié)石B超膽管結(jié)石CT膽管內(nèi)高密度影，其遠(yuǎn)側(cè)段膽管擴(kuò)張。26乳頭狀或結(jié)節(jié)狀膽管癌：在擴(kuò)張的膽管遠(yuǎn)側(cè)顯示腫塊圖像，呈乳頭狀或不規(guī)那么的低回聲至稍高回聲，前方無(wú)聲影。腫塊由管壁突入擴(kuò)張的膽管腔內(nèi)，或充滿(mǎn)膽管腔，與膽管壁無(wú)分界。