兒童間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性（ALK+）間變性大細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑全套一、兒童間變性淋巴瘤激酶陽(yáng)性（ALK+）間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為無中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）侵犯的間變性淋巴瘤（ICD-10：C85.705M97141/3）激酶陽(yáng)性（ALK+）兒童間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）（ICD-10：C85.709M97142/3）患者。（二）診斷依據(jù)根據(jù)WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版，《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社，2015）。1.體檢：可有發(fā)熱、皮膚軟組織結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)及肝脾大等。2.病理診斷:病理活檢根據(jù)WHOClassificationofTumoursofHaematopoieticandLymphoidTissues2008版分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.NPM-ALK（血，骨髓）:非NPM-ALK基因易位除外。4.頸部及腹部超聲，頭、頸、胸腹（瘤灶部位最好為增強(qiáng)）CT/MR，如果為顱腦和脊髓部位瘤灶則需做相應(yīng)部位MR。（三）危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)1.A組：完全切除的I期。2.B組：預(yù)后好的一組。（1）無皮膚浸潤(rùn)。（2）無縱隔受累。（3）病理無淋巴組織細(xì)胞變異的證據(jù)，非小細(xì)胞變異亞型。（4）骨髓無噬血現(xiàn)象，不合并噬血細(xì)胞綜合征。（5）非ALCL白血病階段。（6）骨髓和外周血NPM-ALK（-）。3.C組：預(yù)后差的一組，包括以下特點(diǎn)的患者（1）皮膚活檢證實(shí)有皮膚損害（不是I期）。（2）有縱隔和（或）肺臟受累。（3）病理有淋巴組織細(xì)胞變異，或?yàn)樾〖?xì)胞變異亞型。（4）骨髓可見噬血現(xiàn)象，或合并噬血細(xì)胞綜合征。（5）ALCL白血病階段。（6）骨髓或外周血NPM-ALK（+）。4.D組：有CNS受累的患者。（四）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.減積治療：CourseP方案地塞米松5mg/m2iv或者po，qd，d1～2；5mg/m2iv或者po，bid，d3～5。環(huán)磷酰胺200mg/（m2·d），iv15min入，d1～2。IT（三聯(lián)）d1。注：①化療同時(shí)水化、堿化，并可服用別嘌呤醇300mg/（m2·d），bid或tid。②第五天做評(píng)估2.強(qiáng)化療：CourseAV方案和CourseBV方案交替化療，共6個(gè)療程。（1）CourseAV1/AV2/AV3方案如下：第一療程開始于化療的第6天，若ANC>0.5×109/L,PLT>50×109/L，隨后的療程開始于前1個(gè)療程的第21天。地塞米5mg/m2po/iv，bid，d1～5；甲氨蝶呤3g/m2iv3h，d1；亞葉酸鈣15mg/m2iv(用MTX后24h開始，48小時(shí)測(cè)MTX血濃度，每6小時(shí)解救一次，直至MTX濃度<0.15μmol/L，則不再解救。)IT（三聯(lián)）d2(用MTX后24h)；異環(huán)磷酰胺800mg/m2iv1h入，d1～5(第一天于MTX前靜脈滴注)；美司鈉330mg/m2靜注，用IFO的0、4、8h；阿糖胞苷150mg/m2iv1h入，Q12h，d4～5；依托泊苷100mg/m2iv2h，d4～5(在Ara-c后給予)；長(zhǎng)春花堿6mg/m2iv，d1（最大量不超過10mg），亦可使用長(zhǎng)春地辛3mg/m2iv，d1（最大量不超過4mg）。注：①AV1方案激素需5天減停。②甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺應(yīng)用時(shí)要水化、堿化。（2）CourseBV1/BV2/BV3方案如下：若ANC>0.5×109/L,PLT>50×109/L，隨后療程開始于前1療程的第21天。地塞米5mg/m2po/iv，bid，d1～5；甲氨蝶呤3g/m2iv3h，d1；亞葉酸鈣15mg/m2iv(用MTX后24小時(shí)開始，48小時(shí)測(cè)MTX血濃度，每6小時(shí)解救1次，直至MTX濃度<0.15μmol/L，則不再解救)。IT（三聯(lián)）d2(用MTX后24h)；環(huán)磷酰胺200mg/m2iv60min，d1～5（d1于MTX前）；柔紅霉素25mg/m2iv6h，d4～5；長(zhǎng)春花堿6mg/m2iv，d1（最大量不超過10mg），亦可使用長(zhǎng)春地辛3mg/m2iv，d1（最大量不超過4mg）。注：甲氨蝶呤和環(huán)磷酰胺應(yīng)用時(shí)要水化、堿化。3.長(zhǎng)春花堿（VBL）維持治療方案：（1）長(zhǎng)春花堿6mg/m2iv，qw（最大量不超過10mg）。第1次維持用藥與courseBV3間隔21天，亦可使用長(zhǎng)春地辛3mg/m2iv，qw（最大量不超過4mg）。（2）維持時(shí)間：低危組維持12個(gè)月；高危組維持24個(gè)月。AV和BV交替共6個(gè)療程。3個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行中期評(píng)估，如中期評(píng)估或維持前評(píng)估仍有殘留病灶和（或）中期評(píng)估及以后NPM-ALK為（+），VBL維持至2年。（3）應(yīng)用VBL注意事項(xiàng)：注意神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及血常規(guī)，應(yīng)保證ANC>0.5×109/L、PLT>50×109/L。用藥過程中如出現(xiàn)骨髓抑制（中性粒細(xì)胞＜500/mm3），可適當(dāng)減低VBL劑量1/3～1/2，合并感染可暫時(shí)停用VBL。感染控制、血象恢復(fù)后盡早恢復(fù)用藥。（4）維持期間CNS轉(zhuǎn)移的預(yù)防：雖然本病CNS發(fā)病率較低，但仍有在VBL維持期間發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的報(bào)道，因此對(duì)于外周血或骨髓NPM-ALK持續(xù)陽(yáng)性的患者應(yīng)在VBL維持期間每3個(gè)月給予鞘注1次。（5）如治療中進(jìn)展，需出組考慮靶向治療。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)鞘注治療具體藥物劑量如下：藥物年齡