藥考專家彬彬百通世紀執(zhí)業(yè)藥師資深講師，從事藥理專業(yè)教學工作十年有余。藥理專業(yè)青年學科帶頭人，具有豐富的執(zhí)業(yè)藥師考試培訓經(jīng)驗。授課幽默輕松、課堂氛圍愉悅，深受廣大學員的喜愛和支持。主講：彬彬老師歡迎走進百通世紀2017年執(zhí)業(yè)藥師直播課堂藥學專業(yè)知識（二）第四章消化系統(tǒng)疾病用藥第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑第二節(jié)胃黏膜保護劑第三節(jié)助消化藥第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥第五節(jié)瀉藥與止瀉藥第六節(jié)肝膽疾病輔助用藥10分第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑

第一亞類抗酸劑碳酸氫鈉，鋁碳酸鎂、氫氧化鋁、三硅酸鎂。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

直接中和胃酸，減少胃酸和胃蛋白酶對胃黏膜的侵蝕，并能形成保護膜，覆蓋于胃黏膜表面

——用于對癥治療，緩解反酸、胃痛等癥狀。第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑（二）典型不良反應

鋁、鈣劑——便秘，可被鎂離子對抗——鋁碳酸鎂。

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑二、用藥監(jiān)護

1.最佳服用時間：胃不適癥狀出現(xiàn)或將要出現(xiàn)時，如兩餐之間和睡眠前。

2.片劑抗酸劑適宜嚼碎服用。

3.增加日服藥次數(shù)，一日4次或更多。

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑第二亞類抑酸劑——質(zhì)子泵抑制劑

抑制胃酸分泌和防治消化性潰瘍的最有效藥物。

奧美拉唑

泮托拉唑

蘭索拉唑

雷貝拉唑

埃索美拉唑

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

PPI特異性地抑制H+，K+-ATP酶（質(zhì)子泵）的活性，抑制胃酸生成的終末環(huán)節(jié)。抑酸作用強大。

并可與抗菌藥物、鉍劑聯(lián)合用于幽門螺桿菌（Hp）感染的根除治療——補充：四聯(lián)療法。

PPI+阿莫西林/克拉霉素/甲硝唑+鉍劑

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑（二）典型不良反應

長期或高劑量使用PPI——可引起髖骨、腕骨、脊椎骨骨折。

連續(xù)使用三個月以上可導致低鎂血癥。PPI極少發(fā)生耐藥現(xiàn)象，但停藥后引起的胃酸分泌反彈持續(xù)時間較長，可達2個月。

（三）禁忌證

嚴重腎功能不全者、妊娠及哺乳期、嬰幼兒。

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑（四）藥物相互作用

抗血小板藥氯吡格雷可能引發(fā)胃灼熱和胃潰瘍，同時使用質(zhì)子泵抑制劑以防止或減輕相關癥狀。

奧美拉唑、蘭索拉唑會明顯降低氯吡格雷的療效（競爭肝藥酶CYP2C9，CYP2C19而影響氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物），增加血栓不良事件的發(fā)生。

【結論】使用氯吡格雷者，如須使用質(zhì)子泵抑制劑，應考慮泮托拉唑或雷貝拉唑。第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑二、用藥監(jiān)護

1.常須制成腸溶制劑，至小腸內(nèi)溶解再吸收，以規(guī)避酸性的破壞作用。

2.服用時應以整片（粒）吞服，不得咀嚼和壓碎（對比：鋁碳酸鎂是嚼碎），并至少在餐前1h服用。

3.關注骨折和低鎂血癥的風險

4.不宜再服用其他抗酸劑或抑酸劑。不建議大劑量長期應用（卓-艾綜合征例外）。

5.不需要多次給藥，一日1次或2次（前后對比：鋁碳酸鎂一日4次）。第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑第三亞類抑酸劑--組胺H2受體阻斷劑

可逆性競爭壁細胞基底膜上的H2受體，顯著抑制胃酸分泌。

西咪替丁

雷尼替丁

法莫替丁

尼扎替丁

羅沙替丁乙酸酯

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

抑制胃酸分泌（強度不如PPI），尤其能抑制夜間基礎胃酸分泌。

用于胃及十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流病、消化性潰瘍并發(fā)出血，防治應激性潰瘍。

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑（二）典型不良反應

1.常見：頭暈、嗜睡。

2.長期用藥——胃內(nèi)細菌繁殖，誘發(fā)感染。

3.耐藥發(fā)生很快（不如PPI）。

4.突然停用可能引起胃酸分泌反跳性增加——慢性消化性潰瘍、穿孔。

第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑（三）禁忌證

1.急性胰腺炎者禁用西咪替?。ㄎ鬟涮娑】蓪е录毙砸认傺祝?/p>

2.8歲以下兒童、苯丙酮尿癥者、急性間歇性血卟啉病患者禁用雷尼替丁。第一節(jié)抗酸劑與抑酸劑二、用藥監(jiān)護

1.餐后服用比餐前效果為佳（對比：PPI餐前，鋁碳酸鎂是兩餐之間和睡眠前），因為餐后胃排空延遲，有更多的緩沖作用；

鑒于相同的原因，不宜與促胃腸動力藥聯(lián)合應用。

2.司機和高空作業(yè)者應避免服用——幻覺、定向力障礙。第二節(jié)胃黏膜保護劑

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.鉍劑——枸櫞酸鉍鉀、膠體果膠鉍——還具有殺滅幽門螺桿菌的作用；2.硫糖鋁第二節(jié)胃黏膜保護劑（二）典型不良反應

鉍劑——便秘。口中氨味，舌、大便變黑，牙齒短暫變色。

硫糖鋁——腹脹、腹瀉。

（三）禁忌證

嚴重腎功能不全者、妊娠期禁用鉍劑。

第二節(jié)胃黏膜保護劑（四）藥物相互作用

鉍劑

（1）不宜兩種聯(lián)用。劑量過大，有發(fā)生鉍中毒——神經(jīng)毒性的危險；可能導致鉍性腦病現(xiàn)象。

（2）舌苔和大便可能呈灰黑色（正常）。

第二節(jié)胃黏膜保護劑

二、用藥監(jiān)護

（一）服用時間——與抑酸劑聯(lián)合應用時宜間隔1h。

（二）注意鉍劑的安全性

第三節(jié)助消化藥一、藥理作用與臨床評價

1.乳酶生2.乳酸菌素3.胰酶——含胰蛋白酶、胰淀粉酶和胰脂肪酶——在中性或弱堿性條件下活性較強4.胃蛋白酶——在弱酸性環(huán)境中，消化力最強。

5.干酵母第三節(jié)助消化藥二、用藥監(jiān)護

（一）注意保護消化酶的活性

抗菌藥可抑制或殺滅活菌制劑的活性，使效價降低；吸附劑（雙八面蒙脫石、活性炭）可吸附藥物，降低療效——如須合用時應間隔2～3h。

（二）注意胰酶的合理應用

（1）胰酶——在中性或弱堿性條件下活性較強故腸溶制劑療效更好；為增強療效，可加服碳酸氫鈉片劑；用藥期間不宜食用酸性食物（如雞湯等）。（對比，胃蛋白酶——弱酸性更強）。

（2）服用時不可嚼碎——以免藥粉殘留于口腔內(nèi)，導致嚴重的口腔潰瘍。第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥第一亞類解痙藥

膽堿M受體阻斷劑——莨菪生物堿類及其衍生物和人工合成代用品。

1.阿托品

2.山莨菪堿

3.東莨菪堿

4.顛茄

立即回憶——呼吸系統(tǒng)——平喘藥——M受體阻斷劑第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.阿托品，用于：

（1）各種內(nèi)臟絞痛，如胃腸絞痛及膀胱刺激癥狀。對膽絞痛、腎絞痛的療效較差。

（2）全身麻醉前給藥，減少麻醉過程中支氣管黏液分泌，預防手術引起的吸入性肺炎。嚴重盜汗和流涎癥。

（3）緩慢性的心律失?！]房阻滯、房室阻滯。

（4）抗休克。

（5）解救有機磷酸酯類農(nóng)藥中毒（導致的M樣癥狀）。

（6）眼科——睫狀肌炎癥以及散瞳。

第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥（二）禁忌證：

青光眼、前列腺增生、高熱、幽門梗阻與腸梗阻、重癥肌無力。

前列腺增生——加重排尿困難。

青光眼——眼壓更高了；第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥二、用藥監(jiān)護

（一）監(jiān)護用藥風險——阿托品：

（1）妊娠期——可使胎兒心動過速；

（2）哺乳期——抑制腺體分泌，導致乳汁分泌減少；

（3）老年人——排尿困難、便秘、口干。夏天——汗液分泌減少，體溫升高。

（4）誘發(fā)青光眼。

（二）與促胃腸動力藥（甲氧氯普胺）相互拮抗。

第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥第二亞類促胃腸動力藥

通過增加胃腸推進性運動，促進胃腸排空——改善功能性消化不良癥狀。

1.甲氧氯普胺——中樞和外周多巴胺D2受體阻斷劑；

2.多潘立酮——外周多巴胺D2受體阻斷劑；

3.莫沙必利、伊托必利——通過乙酰膽堿起作用。第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.甲氧氯普胺——阻斷中樞性和外周性多巴胺D2受體，具有中樞性鎮(zhèn)吐、促進胃腸蠕動的作用。

①用于治療慢性功能性消化不良引起的胃腸運動障礙，改善惡心、嘔吐癥狀；

②腫瘤化療、放療引起的嘔吐；

③改善糖尿病性胃輕癱和特發(fā)性胃輕癱的胃排空速率；

④刺激泌乳素釋放，可短期用于催乳。第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥【不良反應——選擇性差所導致】

1.抑制中樞D2受體——錐體外系反應；

2.尖端扭轉型心律失常、心電圖Q-T間期延長；

3.泌乳、乳房腫痛、月經(jīng)失調(diào)。第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥2.多潘立酮——外周多巴胺受體阻斷劑。心臟毒性

優(yōu)點——對中樞無影響，不易導致錐體外系反應。3.莫沙必利——選擇性激動上消化道5-HT4受體，促進乙酰膽堿釋放，發(fā)揮促胃腸道動力作用，改善功能性消化不良的胃腸道癥狀。

優(yōu)點——不會引起錐體外系反應等副作用。

第四節(jié)解痙藥與促胃腸動力藥二、用藥監(jiān)護

（一）監(jiān)護用藥所致的錐體外系反應

（二）監(jiān)護高泌乳素血癥

除莫沙必利外，促胃腸動力藥可刺激泌乳素過度分泌，引起女性泌乳——維生素B6可減輕。

第五節(jié)瀉藥與止瀉藥

第一亞類瀉藥

分五類

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

1.容積性瀉藥：硫酸鎂、硫酸鈉

2.滲透性瀉藥——乳果糖。

3.刺激性瀉藥——酚酞、比沙可啶、番瀉葉、蓖麻油。

4.潤滑性瀉藥：甘油栓劑（開塞露）。

5.膨脹性瀉藥——聚乙二醇4000、羧甲基纖維素。

第五節(jié)瀉藥與止瀉藥

二、用藥監(jiān)護

瀉藥不可長期使用

連續(xù)使用不宜超過7天，長期用藥可引起依賴性。第五節(jié)瀉藥與止瀉藥第二亞類止瀉劑1.吸附藥和收斂藥——雙八面體蒙脫石。2.抗動力藥——洛哌丁胺與地芬諾酯。直接作用于腸壁的阿片受體，適用于治療成年人急性腹瀉，而不適用于幼兒。

地芬諾酯具有阿片樣的作用，長期大量服用可產(chǎn)生欣快感，并可能出現(xiàn)藥物依賴性。

第五節(jié)瀉藥與止瀉藥第三亞類微生態(tài)制劑

亦稱微生態(tài)調(diào)節(jié)劑，所含細菌為健康人腸道正常菌群，口服后成為腸道內(nèi)正常的生理性細菌——調(diào)整、重建腸道菌群間的微生態(tài)平衡，治療由微生物引起的感染。

包括：

乳酸菌類：乳酸桿菌、雙歧桿菌等；

芽孢桿菌類：地衣芽孢桿菌等；

非常駐菌類：雙歧桿菌-嗜酸桿菌-腸球菌三聯(lián)活菌；

枯草桿菌-腸球菌二聯(lián)活菌制劑。

第五節(jié)瀉藥與止瀉藥用于：

腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉，或由寒冷和各種刺激所致的激惹性腹瀉。

對由細菌或病毒引起的感染性腹瀉早期無效；在應用抗感染藥后期，可輔助給予，以恢復菌群平衡。第五節(jié)瀉藥與止瀉藥

二、用藥監(jiān)護

（一）按臨床特征遴選用藥

如需盡快建立一個腸道正常菌群——雙歧三聯(lián)活菌膠囊。對痙攣性和功能性便秘者，可選用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸菌、乳酸菌素。

（二）注意保護活菌制劑的活性

（1）部分要求冷鏈（2～10℃）保存，如雙歧三聯(lián)活菌膠囊。

（2）雙歧桿菌活菌不耐酸，宜在餐前30min服用。

（3）服用時不宜以熱水送服，宜選用溫水。

第五節(jié)瀉藥與止瀉藥馬上小結——瀉藥與止瀉藥

第六節(jié)肝膽疾病輔助用藥【保肝藥】

1.多烯磷脂酰膽堿——療效最肯定----用于以肝細胞膜損害為主的肝炎。

2.促進代謝----門冬氨酸鉀鎂

3.解毒——還原型谷胱甘肽、硫普羅寧、葡醛內(nèi)酯

4.抗炎——甘草甜素制劑

5.降酶——聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇

6.利膽——腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸【模擬測試】

1.長期使用質(zhì)子泵抑制劑可導致的不良反應是

A.精神障礙

B.血漿泌乳素升高

C.呃逆、腹脹

D.骨折

E.便秘【模擬測試】

2.下述質(zhì)子泵抑制劑中對氯吡格雷療效影響最小的是

A.奧美拉唑

B.泮托拉唑

C.蘭索拉唑

D.埃索美拉唑

E.法莫替丁

【模擬測試】

3.下述屬于外周性多巴胺D2受體阻斷劑的是

A.甲氧氯普胺

B.西沙必利

C.多潘立酮

D.莫沙必利

E.伊托必利

【模擬測試】

4.急性胰腺炎患者不宜使用下列哪種抑酸藥物

A.西咪替丁

B.雷尼替丁

C.法莫替丁

D.奧美拉唑

E.蘭索拉唑【模擬測試】

5.下述藥物用于消化性潰瘍的治療時，不屬于抑制胃酸分泌的藥物是

A.奧美拉唑

B.雷尼替丁

C.泮托拉唑

D.氫氧化鋁

E.法莫替丁

【模擬測試】

A.甲氧氯普胺B.多潘立酮C.西沙必利D.莫沙必利E.伊托必利

6.具有中樞和周圍抗多巴胺雙重作用

7.用于靶器官的多巴胺受體，神經(jīng)系統(tǒng)副作用罕見

8.高效選擇性5-HT4受體激動劑，心律失常副作用罕見

9.主要不良反應為錐體外系反應

【模擬測試】

[10-11]患者，男，22歲，既往有癲癇病史2年，長期服用苯妥英鈉控制良好。1周前，患者無明顯誘因感胸骨后燒灼感，無腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐等。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。胃鏡提