胃癌放射治療

洛陽市中心醫(yī)院放療科鞠文翠流行病學(xué)我國發(fā)病率是全世界發(fā)病最高的國家之一,42%的胃癌患者(2002)發(fā)生在中國；農(nóng)村的發(fā)病率是城市的1.6倍，農(nóng)村的死亡率是城市的1.9倍；興旺國家及國內(nèi)大城市的發(fā)病率持平或逐漸降低胃食管結(jié)合部腺癌(賁門癌)的發(fā)病率正呈現(xiàn)上升的趨勢世界胃癌發(fā)病率〔2005WHO〕胃癌的分期〔AJCC7th2021.v2〕原發(fā)腫瘤〔T〕Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis原位癌：上皮內(nèi)腫瘤，未侵及固有層T1腫瘤侵犯固有層、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有層或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2腫瘤侵犯固有肌層*T3腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而尚未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4腫瘤侵犯漿膜〔臟層腹膜〕或鄰近結(jié)構(gòu)T4a腫瘤侵犯漿膜〔臟層腹膜〕T4b腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)胃癌的分期〔AJCC7th2021.v2〕區(qū)域淋巴結(jié)〔N〕Nx區(qū)域淋巴結(jié)無法評估N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N11-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N23-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N37個或7個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3a7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b16個或16個以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移胃癌的分期〔AJCC7th2021.v2〕遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移〔M〕M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)分級〔G〕Gx分級無法評估G1高分化G2中分化G3低分化G4未分化臨床分期0期TisN0M0IA期T1N0M0IB期T2N0M0T1N1M0IIA期T3N0M0T2N1M0T1N2M0IIB期T4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0IIIA期T4aN1M0T3N2M0T2N3M0IIIB期T4bN0M0T4bN1M0T4aN2M0T3N3M0IIIC期T4bN2M0T4bN3M0T4aN3M0IV期任何T任何NM1賁門右賁門左沿小彎側(cè)沿大彎側(cè)幽門上區(qū)幽門下區(qū)胃左動脈周圍肝總動脈周圍腹腔干周圍脾門脾動脈干周圍胰十二指腸韌帶內(nèi)胰頭十二指腸后腸系膜血管根部結(jié)腸中動脈旁腹主動脈旁4sa.胃短4sb.網(wǎng)膜左4d.網(wǎng)膜右110.下胸部食管旁淋巴結(jié)111.膈上淋巴結(jié)胃癌的治療研究組病例數(shù)分期IAIBIIIIIAIIIBIV西方國家Hundahl(美國)5016971563718115Siewert(德國)1654866955381716Wanebo(美國)183655029133亞洲研究Kim(韓國)1078393846946309Hayashi(日本)94095.877.751.230.114.86.2Morowaki(日本)146898.497.86548.335.515.9

詹友慶(中國)256186.858.728.47.6胃癌的預(yù)后三高〔發(fā)病率高30－70/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬〕；三低〔早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%〕中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)王鑫,等.中華放射腫瘤學(xué)雜志,20:133,2021例數(shù)占全部患者比例(%)占復(fù)發(fā)患者比例(%)局部區(qū)域8227.656.6腹膜種植299.820.0腹腔內(nèi)臟器(肝)227.415.2腹腔外部位3210.822.1定義為首次復(fù)發(fā)部位:145例(48.8%)降低復(fù)發(fā)率提高生存率

輔助治療？新輔助治療?D2切除化療放化療？放療如何參與胃癌的治療1-5天1-4天1-3天1-5天1-5天RT前后：5-FU425mg/m2RT期間：5-FU400mg/m2RT：45Gy/25次范圍：瘤床、吻合口/殘胃、局部淋巴結(jié)N1-N2INT-0116治療方案INT-0116結(jié)果INT0116對美國胃癌治療的影響KozakKR,etal.IJROBP,72:517-512,2021

SEER數(shù)據(jù)1995-200422982例病人INT-0116條件放療從6.5%→13.3%,p<0.00017009例病人類似INT-0116條件放療從15.4%→34.9%,p<0.0001KimS,etal.IJROBP,63:1279-1285,2005隨機XP組順鉑

60mg/m2卡培他濱

2000mg/m2/d

x6cyclesXP/RT/XP組XP*2+Xeloda-CCRT*5+XP*2

ARTIST研究主要研究終點：3年DFS次要研究終點：平安性淋巴結(jié)陽性患者所有患者3年DFS78.2%3年DFS74.2%3年DFS77.5%3年DFS72.3%例數(shù)分期手術(shù)化療放療總生存(%)≥III毒性Lim2004291IB-IVD25-FU/LV45Gy62(5)16%LRRYu,201268T3-4/N+D1/D25-FU5-FU45Gy未放療67.7(3)44.1Leong,201154IB-IVD15-FU+ECF45Gy61.6(2)66%Li,201246D1/D25-FU/CAPIMRT45Gy80(2)Boda,20096070%D25-FU/XELOXCRT/IMRT37vs67(2)Chang,2011120IB-IVD1+,R0-15-FU45Gy51(5)66%Leong200870T3-4/N+D2,R0-15-FU45Gy60.6(5)20%Jansen201031D1+,R0-1CAP+順鉑45GyNA22.3%Minn201057T1-4/N+D1+/-5-FU/CAPCRT/IMRT51vs65(5)61%≥2Otis201255IB-IVD25-FU/CAP45Gy44.5(5)Quero201252IB-IVD1/D25-FU3DCRT4550(5)總結(jié)CAMS/PUMC:入組條件〔中科院〕RTDose:40Gy/20fZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998CAMS/PUMC:總生存率(全組病人)放療+手術(shù)單純手術(shù)P5-yOS30.1%22.3%0.00910-yOS19.8%13.3%0.009ZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998放療+手術(shù)單純手術(shù)P中位7mon4mon0.0081-yOS22.2%10.7%0.008ZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998放療+手術(shù)單純手術(shù)P(n=171)(n=199)切除率153(89.5%)158(79.4%)<0.01根治性(R0)137(80.1%)123(61.8%)<0.001姑息性手術(shù)16(9.4%)35(17.6%)<0.025探查術(shù)18(10.5%)41(20.6%)<0.01殘胃陽性8(4.7%)8(4.0%)<0.75

ZhangZX,etal.IJROBP,42:929-934,1998RT+S單純手術(shù)P(n=171)(n=199)T11(0.6%)T222(12.9%)9(4.5%)T379(46.2)88(44.2)T469(40.3)102(51.3)<0.001CAMS/PUMC:降低淋巴結(jié)陽性率RT+S單純手術(shù)P(n=171)(n=199)淋巴結(jié)陽性例數(shù)(總病人數(shù))110(64.3)169(84.9)0.001淋巴結(jié)陽性數(shù)(總375of1486900of25650.0001淋巴結(jié)數(shù))(25.2%)(35.1%)

CAMS/PUMC:并發(fā)癥RT+S單純手術(shù)P(n=171)(n=199)手術(shù)死亡率1(0.6)5(2.5)>0.05吻合口瘺3(1.8)8(4.0)0.2

研究病例數(shù)CRT

3年OS

%

pWalsh(1996)11345Gy/5FU/DDP3260.01CALGB9781(2021)5650Gy/5FU/DDP39160.008CRTSLowyAM,etal.AnnSurgOncol,8:519-524,2001,AjaniJA,etal.JCO,22:2774-2780,2004AjaniJA,etal.JCO,23:1237-1244,2005,AjaniJA,etal.JCO,24:3953-3958,2006年例數(shù)分期化療放療R0pCR中位生存Lowy200124可切除5-FU45GyBoost10Gy83%11%Ajani200434可切除5-FU+Cisplatin45Gy70%30%33.7monAjani200541可切除5-FU+Taxol45Gy78%20%NotReachedAjani(RTOG)200643T2-3N0-15-FU+Taxol45Gy63%26%23月

謝謝！48

直接侵犯1、近端腫瘤：左膈、前腹壁、肝下面;向后可侵犯腹腔動脈、胰體〔前上部〕、大動脈、肋膈角。2、遠(yuǎn)端腫瘤：向后—侵犯胰頭或肝門結(jié)構(gòu);向下—侵犯橫結(jié)腸系膜和結(jié)腸。

直接侵犯3、胃體腫瘤：向前—侵犯前腹壁或肝;

側(cè)面—侵犯胃脾韌帶或脾;

向后—侵犯胰體、尾;

向上—侵犯胃脾韌帶或小網(wǎng)膜;

向下—侵犯橫結(jié)腸、腸系膜或大網(wǎng)膜。

淋巴擴散賁門右賁門左沿小彎側(cè)沿大彎側(cè)幽門上區(qū)幽門下區(qū)胃左動脈周圍肝總動脈周圍腹腔干周圍脾門脾動脈干周圍胰十二指腸韌帶內(nèi)胰頭十二指腸后腸系膜血管根部結(jié)腸中動脈旁腹主動脈旁4sa.胃短4sb.網(wǎng)膜左4d.網(wǎng)膜右110.下胸部食管旁淋巴結(jié)111.膈上淋巴結(jié)胃食管交界以外的胃體近端1/3胃癌相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū)胃體中1/3胃癌相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū)胃體遠(yuǎn)端1/3胃癌相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū)對于GEJ腫瘤，根據(jù)腫瘤的位置不同分為三型：1型：腫瘤中心位于食管胃交界1cm以上；2型：腫瘤中心位于食管胃交界上1cm以內(nèi)，下2cm以內(nèi)；3型：腫瘤中心位于食管胃交界以下2cm以外，5cm以內(nèi)。胃食管交界癌〔1型〕相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū)胃食管交界癌〔2型〕相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū)胃食管交界癌〔3型〕相應(yīng)的預(yù)防照射淋巴結(jié)區(qū)治療方案：劑量限制性器官的耐受量肝臟60%的體積<