肝膿腫的護理查房姓名:肝膿腫是肝受感染后形成的膿腫，屬于繼發(fā)性感染性疾病。細菌性肝膿腫：化膿性細菌引起的肝內(nèi)化膿性感染，又稱化膿性肝膿腫。阿米巴性肝膿腫：腸道阿米巴感染的并發(fā)癥。病原體不同肝膿腫的分類鑒別

細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫真菌性肝膿腫相同點發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不同點病因常繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性感染有阿米巴痢疾病史常有免疫缺陷病史病程起病急、進展快起病慢、病程較長起病慢、病程長體征肝常不大肝大、局限性隆起肝常不大膿腫較小，常為多發(fā)較大，常為單發(fā)較小，多發(fā)膿液黃白色，涂片和培養(yǎng)可見細菌巧克力色，涂片可見阿米巴滋養(yǎng)體豆渣樣，涂片可見菌絲或孢子血像白細胞總數(shù)明顯增加白細胞中嗜酸性粒細胞明顯增加白細胞總數(shù)可增加血培養(yǎng)細菌培養(yǎng)陽性若無混合感染，常陰性長出芽孢糞檢查無特殊阿米巴滋養(yǎng)體無特殊治療抗細菌治療有效抗阿米巴治療有效抗真菌治療有效（一）概述男性多見；中年病人約占70%；有基礎(chǔ)性疾病，特別是糖尿病病人為高發(fā)人群。（二）病因1.致病菌肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、厭氧鏈球菌、葡萄球菌等。2.病原菌侵入肝的途徑膽道、門靜脈、肝動脈、肝毗鄰器官或組織、開放性肝損傷等。一、細菌性肝膿腫（三）病理生理細菌侵入肝→局部炎癥→單個或多個小膿腫抗感染治療感染繼續(xù)擴散吸收消失多個小膿腫融合成一個或數(shù)個較大肝膿腫毒血癥、嚴重的感染并發(fā)癥一、細菌性肝膿腫（四）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）寒戰(zhàn)、高熱：最常見，39～40℃，弛張熱。（2）肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛或脹痛，可出現(xiàn)右肩放射痛或胸痛等。（3）消化道及全身癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、乏力等。2.體征（1）肝區(qū)壓痛和肝大最常見。（2）右下胸部和肝區(qū)可有叩擊痛，腫大的肝臟有壓痛。（3）局部皮膚可出現(xiàn)紅腫、皮溫升高。（4）若能觸及腫大的肝臟或肝內(nèi)波動性腫塊，可伴有右上腹肌緊張和局部明顯觸痛。一、細菌性肝膿腫（五）輔助檢查1.實驗室檢查白細胞計數(shù)和中性粒細胞比值明顯升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高。2.影像學(xué)檢查（1）X線檢查（2）腹部超聲：首選，可明確膿腫部位、大小。（3）CT、MRI3.診斷性肝穿刺抽出膿液即可確診。一、細菌性肝膿腫（六）處理原則1.原則早期診斷，積極治療。2.非手術(shù)治療（1）支持治療：營養(yǎng)支持；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；必要時多次小量輸血和血漿。（2）抗生素治療：大劑量、足療程、聯(lián)合應(yīng)用抗生素。（3）中醫(yī)中藥治療：柴胡解毒湯。3.手術(shù)治療經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)、膿腫切開引流術(shù)、肝葉切除術(shù)。一、細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫的治療要點

1.全身支持療法：大劑量有效抗生素2.B超下穿刺抽膿或置管引流3.早期診斷，及時治療肝膿腫的表現(xiàn)治療方式的選擇急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫抗生素單個較大的肝膿腫抗生素+經(jīng)皮穿刺引流估計有穿破可能，或已穿破并引起腹膜炎、膿胸以及膽源性肝膿腫或慢性肝膿腫抗生素+外科引流

慢性厚壁肝膿腫和肝膿腫切開引流后膿腫壁不塌陷、留有死腔或竇道長期流膿不愈合、以及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左外葉多發(fā)性肝膿腫，且肝葉已嚴重破壞、失去正常功能者抗生素+外科切除（七）護理措施1.非手術(shù)治療的護理/術(shù)前護理（1）病情觀察加強生命體征、腹部及胸部癥狀與體征的觀察。注意有無膿腫破潰引起的腹膜炎、膈下膿腫、胸腔內(nèi)感染等并發(fā)癥。（2）高熱護理保持適宜的室內(nèi)溫度與濕度。加強觀察，保持舒適。增加攝水量。一、細菌性肝膿腫（3）用藥護理遵醫(yī)囑盡早使用抗生素。長期應(yīng)用抗生素，注意觀察有無假膜性腸炎及繼發(fā)雙重感染。（4）營養(yǎng)支持多食高蛋白、高熱量、富含維生素和膳食纖維的食物。保證足夠的液體攝入量。貧血、低蛋白血癥者應(yīng)輸注血液制品。營養(yǎng)不良者，給予腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng)支持。一、細菌性肝膿腫2.術(shù)后護理（1）病情觀察生命體征、腹痛與腹部體征、胸痛和胸部體征。發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等肝膿腫癥狀及改善情況。適時復(fù)查超聲，了解膿腫好轉(zhuǎn)情況。（2）引流管護理：固定、通暢、無菌、觀察、記錄和拔管。（3）并發(fā)癥的護理觀察有無腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏。右肝后葉、膈頂部膿腫引流時，觀察有無損傷膈肌或誤入胸腔。一、細菌性肝膿腫3.健康教育（1）飲食指導(dǎo)多食高熱量、高蛋白、富含維生素和纖維素的食物，多飲水。（2）疾病知識向病人及家屬講解本病的病因、臨床表現(xiàn)等知識，提高其自我護理能力。（3）復(fù)診指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥，不擅自改變劑量或停藥。若出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛等癥狀，及時就診。一、細菌性肝膿腫（一）概述1.腸道阿米巴感染的并發(fā)癥。2.發(fā)病率為1.8%～20%，男性多見，年齡多為30～50歲。（二）病因與病理1.阿米巴原蟲→經(jīng)門靜脈、淋巴管或直接侵入肝內(nèi)被消滅阻塞門靜脈小分支末梢→缺血性肝細胞壞死→產(chǎn)生溶組織酶膿腫溶解肝組織2.常見于肝右葉頂部，多為單發(fā)性，容積較大。二、阿米巴性肝膿腫（三）臨床表現(xiàn)細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別項目

細菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾癥狀

病情急驟嚴重，全身膿毒癥，癥狀明顯，伴寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗體征肝大常不顯著，多無局限性隆起肝大顯著，可有局限性隆起血液檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比值明顯增加白細胞計數(shù)可增加，血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性血培養(yǎng)血液細菌培養(yǎng)可陽性若無繼發(fā)細菌感染，血液細菌培養(yǎng)陰性大便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體膿液多為黃白色膿液、惡臭，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌大多為棕褐色膿液、無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體；若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細菌診斷性治療抗阿米巴治療無效抗阿米巴治療有效膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多為單發(fā)，多見于肝右葉二、阿米巴性肝膿腫（四）輔助檢查1.血白細胞計數(shù)可增加，血液細菌培養(yǎng)陰性。2.血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性。3.部分病人糞檢可找到阿米巴滋養(yǎng)體。4.肝穿刺膿液大多為棕褐色膿液，無臭味，鏡檢有時可找到阿米巴滋養(yǎng)體。（五）處理原則1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流術(shù)、切開引流。二、阿米巴性肝膿腫（六）護理措施1.飲食護理鼓勵病人進食營養(yǎng)豐富的食物，多飲水。2.用藥護理遵醫(yī)囑使用抗阿米巴藥物，做好發(fā)熱護理。3.病情觀察及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)細菌感染征象。4.引流管的護理做好膿腔引流護理，嚴格無菌操作，防止繼發(fā)細菌感染。5.其他護理措施二、阿米巴性肝膿腫1.每日監(jiān)測病人體溫，觀察咳嗽咳痰的情況，及時匯報醫(yī)生，鼓勵病人每日飲水1500ml左右。2.遵醫(yī)囑予抗感染藥物使用，觀察病人腹痛腹脹情況是否緩解，體溫有無上升及不良反應(yīng)。3.病人肝穿刺術(shù)后，協(xié)助病人翻身拍背、床上運動。4.病房每日開窗通風兩次，每天檢查病人口腔，指導(dǎo)病人飯后漱口。5.監(jiān)測病人血糖，及時遵醫(yī)囑予降糖治療，控制血糖。6.觀察病人有無感染性休克表現(xiàn)，記錄尿量，監(jiān)測生命體征。五、護理診斷/問題與護理措施護理措施1.感染——與病人抵抗力低下有關(guān)常用護理診斷1.病人腹痛時及時進行NRS評分，協(xié)助病人取側(cè)臥位，分散病人注意力，疼痛評分≥3分時，給予止痛治療。2.向病人解釋疼痛的原因，安撫病人情緒，指導(dǎo)家屬給予情感支持。3.每小時巡視病人，觀察腹痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，異常時及時匯報醫(yī)生。4.病人行肝膿腫穿刺術(shù)后，觀察有無腹痛腹脹，有無出血情況。五、護理診斷/問題與護理措施護理措施1.疼痛——與肝膿腫炎癥刺激、肝包膜牽拉有關(guān)常用護理診斷1.根據(jù)目前病人的身高、及臥床休息情況，計算病人所需熱量為1000千卡/日，谷薯類約3.5兩/日，菜果類1斤，肉蛋類（蝦3兩/雞蛋1個半/豬肉1兩），漿乳類200ml。

2.告知病人多進食含鐵、含優(yōu)質(zhì)蛋白豐富的食物，如菠菜、黑木耳、紅棗、魚、蝦等。

3.遵醫(yī)囑予白蛋白、球蛋白輸注。

4.病人發(fā)熱期間指導(dǎo)病人每日進餐5-7頓，每次不超過200ml。

5.遵醫(yī)囑監(jiān)測病人血常規(guī)和肝功能的情況。五、護理診斷/問題與護理措施護理措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量常用護理診斷

1.觀察病人有無惡心、嘔吐等情況，聽取病人有無四肢乏力主訴；觀察病人心電圖的波形及變化。發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生配合處理。

2.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑每日靜脈補鉀1g，并予氯化鈉靜脈輸注。

3.指導(dǎo)病人進含鹽高的飲食：咸菜、咸瓜等。4.監(jiān)測病人電解質(zhì)水平，告知病人及家屬檢驗結(jié)果。五、護理診斷/問題與護理措施護理措施1.電解質(zhì)紊亂常用護理診斷

1.告知病人藥物的名稱、作用及注意事項，如有用藥后不良反應(yīng)及時匯報。

2.告知病人肝膿腫穿刺后注意觀察病人有無出血情況。

3.告知病人肝膿腫穿刺后監(jiān)護儀使用的目的，取得病人配合，若監(jiān)護異常報警及時匯報。4.介紹肝膿腫預(yù)防和治療的一般知識；指導(dǎo)病人遵守治療、護理要求。五、護理診斷/問題與護理措施護理措施1.知識缺乏：缺乏肝膿腫疾病及護理相關(guān)知識常用護理診斷

1.根據(jù)病人活動情況，督促病人2小時翻身一次。2.每班交接時檢查病人皮膚情況，觀察肛周及受壓處的皮膚有無發(fā)紅等現(xiàn)象。3.反復(fù)告知病人及家屬皮膚護理的重要性。4.保護皮膚，保持床褥清潔、干燥，使用便盆時動作輕巧，勿強行推、拉，防止擦傷皮膚，保持會陰部清潔干燥。五、護理診斷/問題與護理措施護理措施1.皮膚完整性受損——與病人長期臥床有關(guān)常用護理診斷

1.病