中醫(yī)護理病歷書CATALOGUE目錄中醫(yī)護理病歷書寫的基本要求中醫(yī)護理病歷的組成中醫(yī)護理病歷的填寫方法中醫(yī)護理病歷的審查與修改中醫(yī)護理病歷的存檔與保管01中醫(yī)護理病歷書寫的基本要求書寫順序應按照中醫(yī)護理病歷的格式要求，先寫病歷首頁，再寫病程記錄。書寫過程中應保持頁面整潔，避免隨意涂改或添加無關內容。文字清晰、工整，使用規(guī)范漢字，避免錯別字和涂改。書寫規(guī)范首頁應包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、診斷等內容。病程記錄應包括病情變化、護理措施、醫(yī)囑執(zhí)行情況、效果評價等方面的內容。內容應真實、準確、完整，不得隨意編造或隱瞞事實。內容表述應簡明扼要，重點突出，條理清晰。01020304內容要求010204注意事項中醫(yī)護理病歷書寫應當符合國家相關法律法規(guī)和規(guī)范要求。書寫過程中應注意保護患者隱私，避免泄露個人信息和醫(yī)療秘密。中醫(yī)護理病歷應當妥善保存，以便于后續(xù)診療和學術交流。中醫(yī)護理病歷的書寫應當與醫(yī)療記錄相一致，如有出入應及時核實和更正。0302中醫(yī)護理病歷的組成患者姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)、聯(lián)系方式等基本信息?；颊咦≈贰⒙?lián)系電話、郵箱等聯(lián)系方式。患者入院時間、入院科室、床號等住院信息。一般信息患者主要癥狀、體征及持續(xù)時間?；颊呔驮\原因及期望治療?；颊咧髟V的病情程度和影響范圍。主訴患者當前病情表現(xiàn)、癥狀變化及影響因素?；颊呤欠窠邮苓^其他治療及效果?；颊叩纳盍晳T、飲食習慣及心理狀態(tài)。現(xiàn)病史

既往史患者過去的疾病史、用藥史、手術史等。患者是否有過敏史及過敏的藥物或物質?；颊呒易暹z傳病史及家族成員健康狀況?；颊呒易宄蓡T的健康狀況及遺傳病史。患者家族成員中是否有類似疾病或并發(fā)癥?；颊呒易宄蓡T的飲食習慣和生活方式。家族史根據(jù)望、聞、問、切四診合參，確定患者證候類型及病因。中醫(yī)診斷西醫(yī)診斷鑒別診斷根據(jù)相關檢查結果及臨床表現(xiàn)，確定患者疾病類型及病情程度。排除其他可能的類似疾病，確保診斷準確性。030201診斷根據(jù)患者證候類型及病因，制定中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿等治療方案。中醫(yī)治療根據(jù)患者疾病類型及病情程度，制定藥物治療、手術治療、物理治療等治療方案。西醫(yī)治療根據(jù)患者病情變化及治療效果，及時調整治療方案以確保最佳療效。治療方案調整治療方案明確患者的護理目標，如提高生活質量、減輕癥狀、預防并發(fā)癥等。護理目標制定具體的護理計劃，包括日常護理、病情觀察、飲食調理、心理護理等方面的措施。護理措施護理計劃03中醫(yī)護理病歷的填寫方法記錄患者主訴：包括主要癥狀、病程、既往病史等。填寫中醫(yī)望、聞、問、切四診信息：包括舌象、脈象、面色、聲音等。制定護理計劃：根據(jù)患者情況，制定相應的護理計劃，包括飲食護理、起居護理、情志護理等。評估患者情況：包括病情狀況、心理狀況、生活起居等。收集患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等。填寫步驟詳細記錄準確描述分類整理及時更新填寫技巧01020304對于患者的病情和自身認知情況進行詳細記錄，以便后續(xù)分析和評估。對于患者的癥狀和體征進行準確描述，避免主觀臆斷和夸大其詞。將患者信息按照一定的邏輯進行分類整理，方便后續(xù)查閱和分析。對于患者的病情變化和護理效果及時進行記錄和更新。在填寫過程中，可能會因為遺漏或忽略某些信息而導致病歷不完整，需要仔細核對并補充相關信息。信息不完整有時候因為表述不清或理解有誤，導致病歷中的描述與實際情況存在偏差，需要重新核實并修正。描述不準確在分類整理患者信息時，可能會因為分類標準不清晰或不恰當而導致分類不合理，需要重新審視分類標準并進行調整。分類不合理常見問題及解決方法04中醫(yī)護理病歷的審查與修改檢查病歷是否涵蓋了所有必要的醫(yī)療信息，包括但不限于患者基本信息、病史、診斷、治療方案、護理措施等。完整性核實病歷中的所有信息是否準確無誤，特別是關于患者癥狀、體征、檢查結果等方面的描述。準確性確認病歷是否符合醫(yī)療和護理的法規(guī)、標準以及醫(yī)院內部規(guī)定。合規(guī)性檢查病歷的更新是否及時，特別是關于患者病情變化和緊急處理的信息。及時性審查要點針對不完整或缺失的信息，建議補充相應的醫(yī)療記錄或觀察結果。補充信息對于發(fā)現(xiàn)的錯誤或不一致的信息，提出更正或修正的建議。更正錯誤對于描述不清晰或表述不當?shù)牟糠郑岢鲂薷囊庖?，使之更加準確、專業(yè)和易于理解。優(yōu)化表述根據(jù)醫(yī)院或行業(yè)的標準，對病歷的格式、排版和標注進行規(guī)范化的建議。規(guī)范格式修改建議由指定的審查人員對病歷進行快速瀏覽，以發(fā)現(xiàn)明顯的錯誤或不規(guī)范之處。初步審查詳細審查修改建議反饋與溝通對初步審查中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入核實，并補充必要的背景信息和上下文。根據(jù)審查結果，提出具體的修改建議，并填寫相應的審查報告。將審查報告反饋給病歷編寫人員，并進行必要的溝通和指導，以確保修改工作的順利進行。審查與修改流程05中醫(yī)護理病歷的存檔與保管電子病歷將中醫(yī)護理病歷電子化，存儲在數(shù)據(jù)庫或云端，方便檢索和管理。紙質病歷將紙質版中醫(yī)護理病歷進行存檔，方便查閱和復印。紙質與電子雙軌制結合紙質和電子兩種方式進行存檔，確保病歷的安全性和可追溯性。存檔方式重要病歷永久保管，如名老中醫(yī)的診療經(jīng)驗和學術思想等。涉及法律糾紛的病歷根據(jù)相關法律規(guī)定，可能需要長期或永久保管。一般病歷長期或30年保管期限，根據(jù)醫(yī)療機構規(guī)定執(zhí)行。保管期限確保中醫(yī)護理病歷的完整性、準確性和規(guī)范性，避免信息缺失或錯誤。確保病歷完整性對存檔的中醫(yī)護理病歷進行定期整理和