遺傳咨詢技巧主要內(nèi)容遺傳咨詢基本技能遺傳咨詢涉及的常見檢查遺傳咨詢的實例遺傳咨詢的范疇通過家族史評估遺傳病發(fā)生或再發(fā)風險率對遺傳檢測和防治的醫(yī)學指導促進知情的選擇和疾病的逐步認知解釋機體對藥物敏感性和環(huán)境污染物反應的遺傳易感性正常行為和生理特征等遺傳商談商討生育選擇和遺傳倫理遺傳咨詢的指征遺傳檢測陽性者(產(chǎn)前診斷、新生兒篩查)高齡孕婦（年齡>35y）曾懷有或生育遺傳病的孩子父母之一是遺傳病患者或有遺傳病家族史父母是遺傳病基因攜帶者近親婚配反復流產(chǎn)或不孕不育的夫婦有環(huán)境致畸物接觸史有明顯家族聚集的腫瘤和常見病對遺傳咨詢醫(yī)師的要求遺傳基礎理論扎實，知識面和知識更新要求更高。掌握遺傳檢查技術，并基因突變循證

。貫徹非指令性遺傳咨詢的原則；遺傳咨詢師起主導作用，對咨詢者是一個解疑求助的簡短教育過程。根據(jù)咨詢者心理變化進行必要開導遺傳咨詢的步驟填寫詳細遺傳咨詢病歷，并妥為保存，以備后續(xù)咨詢用。建議進行必要的實驗室檢查和輔助檢查，可能擴展到一級、二級親屬，一般在第二或第三次咨詢作出初步診斷。對再發(fā)風險的估計（染色體病、基因組病、單基因病、多基因?。┡c咨詢者商討對策：結婚、避孕、絕育、人工流產(chǎn)、人工受精、產(chǎn)前診斷、積極改善癥狀等，咨詢師提出方案由咨詢者選擇。通過隨訪和擴大咨詢，不斷總結經(jīng)驗。遺傳咨詢的病史病情描述：始發(fā)癥狀及其年齡、病程特點、現(xiàn)有癥狀家族史、婚姻史、生育史，家族聚集現(xiàn)象系譜分析：三代以上各成員的遺傳關系和患病信息單基因病（典型孟德爾遺傳和非典型孟德爾遺傳）染色體病和基因組病多基因病遺傳病特征：多數(shù)單基因病有陽性家族史，臨床表現(xiàn)比較單一，是該疾病診斷的重要輔助證據(jù)。多數(shù)染色體病與基因組病缺乏陽性家族史，因為是新發(fā)突變所致。臨床上往往表現(xiàn)為同時累及多個組織器官的癥候群，出生后即可能觀察到“特殊面容”、異常皮紋、組織器官的先天畸形、生長發(fā)育遲滯、神經(jīng)精神發(fā)育異常等表現(xiàn)。系譜分析：系譜信息完整性與可靠性以先證者及其直系親屬組成的家系為核心分析系譜特點當懷疑常染色體隱性遺傳病時，應著重詢問并標注雙親有無近親婚配現(xiàn)象

。常染色體顯性遺傳病家系中，可能存在外顯不全與延遲顯性的家系成員。目前小家系較多，僅有一個患者時，可優(yōu)先考慮常染色體隱性或X連鎖隱性遺傳，但不能排除新發(fā)突變導致顯性遺傳病的可能。實驗室檢查和輔助檢查1. 一般檢查：

血清學檢查、生化檢查、影像學檢查、電生理檢查及病理檢查等如：甲型血友?。篎VIII因子地中海貧血：小細胞低色素貧血，Hb遺傳代謝性疾?。荷兔笇W檢查相關酶或中間代謝產(chǎn)物、氣相質(zhì)譜、液相質(zhì)譜皮膚系統(tǒng)遺傳病：病理檢查神經(jīng)系統(tǒng)遺傳?。河跋駥W檢查、電生理及病理檢查如：脊髓小腦性共濟失調(diào) ：CT檢查小腦萎縮進行性肌營養(yǎng)不良癥：肌電圖檢查肌源性損傷，肌酶譜檢查（ALT，AST，CK，LDH）明顯升高。脊肌萎縮癥：肌電圖檢查神經(jīng)源性損傷實驗室檢查和輔助檢查2. 遺傳學檢查：根據(jù)單基因病、基因組病、染色體病、多基因病選擇相應技術。如：單基因?。篋NA測序直接和間接基因診斷已知和未知突變?nèi)旧w病與基因組?。篏顯帶技術 、FISH

、

QF-PCR（STR檢測） 、MLPA

、微芯片（MicroArray）常用的遺傳學檢查——染色體核型分析疑似染色體病的首選，如無陽性發(fā)現(xiàn)時，可考慮進一步的分辨率更高的基因組檢查，外周血/羊水培養(yǎng)的常規(guī)G顯帶染色體檢查應用于染色體病診斷、輔助生殖、產(chǎn)前診斷核型分析記錄及染色體異常的命名是按ISCN2013書寫和描述建議遺傳咨詢46，XX46，XY45,XY,der(13;14)(q10;q10)47,XY,+21染色體高分辨率G顯帶

(400,

550,

850)染色體核型的常用符號pshort

armderderivativeqlong

arminvinversioncencentromereinsinsertionterterminal(pter,

qter)(

)abnormal

structurerring

chromosome;rearrangementiisochromosome/mosaic(e.g.

46/47)ttranslocation+or-additionorlossofa

wholechr.(before)

orthepartof

chr.(after)deldeletiondupduplication通過觀察熒光信號在染色體上的位置以及數(shù)目反映相應染色體的情況。計數(shù)血

>200細胞，組織>50細胞，羊水

>50細胞。

異常細胞>60%為陽性結果，10%-60%為異常結果，＜10%為陰性結果。優(yōu)勢：不需培養(yǎng)，檢測快速，定位準確，靈敏性和特異性高。局限性：不能對染色體結構異常進行分析,

成本較高。常用的遺傳學檢查—— FISH

(熒光原位雜交)FISH

探針GLP13/GLP

21CSP

18/CSP

X/CSP

Y45,X47,XY,+21FISH常用的遺傳學檢查——染色體STR檢測應用定量熒光多重PCR（QF-PCR）技術擴增不同區(qū)域的核苷酸短串聯(lián)重復序列（STR），通過DNA測序儀進行毛細管電泳分析。適用于染色體非整倍體的產(chǎn)前診斷，快速、敏感、準確，羊水取材少（0.5～3

ml），不需培養(yǎng)，規(guī)避了羊水培養(yǎng)失敗的風險，對羊水保存運輸要求較低（低溫）；適用于連鎖分析。

不能對染色體結構異常進行分析,嵌合體易漏檢47,XY,+21常用的遺傳學檢查——MLPA多重連接探針擴增技術（MLPA），針對待檢DNA序列進行定性和半定量分析；利用雜交、連接及PCR擴增，可同時檢測多達50個不同的核苷酸序列的拷貝數(shù)變化；是對于缺失和重復突變有效的檢測技術；已運用于染色體非整倍體和DMD、SMA和BRCA等多種基因的缺失和重復突變檢測；MLPADMD基因外顯子51-55缺失常用的遺傳學檢查——染色體微陣列芯片（CMA）又稱“分子核型分析”，全基因組水平進行掃描，可檢出微小的拷貝數(shù)變異（copy numbervariation，CNV）。根據(jù)芯片平臺及所檢出的CNV類型不同，分為

SNParray和aCGH。SNP芯片優(yōu)勢在于可以檢測單親二倍體、近親婚配相關的LOH、三倍體等。優(yōu)點：與傳統(tǒng)核型分析相比，分辨率更高，大大提高了染色體異常的檢出率。局限性：不能檢測完全平衡的染色體重排和點突變；不能診斷嵌合體；不適用于無創(chuàng)檢測孕婦血清胎兒游離DNA。CMA應用指征患者診斷：原發(fā)性智力低下/生長發(fā)育遲緩/自閉癥/多種先天性畸形染色體平衡易位夫婦的表型異常后代染色體重排不明原因反復流產(chǎn)或有死胎死產(chǎn)歷史的夫婦產(chǎn)前診斷35歲以上高齡孕婦產(chǎn)前篩查唐氏高風險超聲提示胎兒異?！喟l(fā)畸形染色體核型分析有marker染色體夫婦雙方或家系成員患有某些遺傳病或先天畸形者曾生育過遺傳病患兒的孕婦植入前篩查（PGS）及植入前診斷（PGD）單細胞全基因組擴增，篩查染色體非整倍體，鑒定攜帶染色體不平衡易位的胚胎。Array

CGHArray

CGHSNP

array常用的遺傳學檢查——Sanger測序第一代DNA測序技術，方法簡便、測序片段長、結果準確可靠，明確基因突變的位置及類型單基因病的熱點突變，如軟骨發(fā)育不全（achondroplasia，ACH），常染色體顯性遺傳，99%的ACH由FGFR3基因第10外顯子發(fā)生G1138A或G1l38C突變。第一代測序原理(Sanger測序法)常用的遺傳學檢查——新一代測序（NGS）新一代測序（Next generationsequencing，NGS)

是循環(huán)芯片測序法，即邊合成邊測序。主要步驟：基因組DNA隨機片段化、測序文庫構建及文庫片段加測序接頭；外顯子雜交捕獲、富集；外顯子擴增和測序；生物信息學分析。包括全基因組測序、全外顯子組測序、目標序列捕獲靶向測序。測序技術的比較特點：測序長度700-1000bp；通量小，每個樣本1條序列測定臨床應用：單基因病檢測 ，如血友病、白化病、地中海貧血等特點：測序長度100-150bp;高通量、高效率、高準確度；能一次平行對幾十萬到幾百萬條DNA分子進行序列測定臨床應用：產(chǎn)前檢測，染色體疾病檢測，胚胎植入前篩查，單基因病檢測…

…第一代測序技術 第二代測序技術應用外顯子組測序?qū)ふ抑虏』蚝屯蛔兊牟呗匀緹o色創(chuàng)體產(chǎn)非前整篩倍查體報告單在自然流產(chǎn)

中：染色體異常發(fā)生率(%)Trisomy

132Trisomy

1615Trisomy

183Trisomy

215Trisomy

other25Monosomy

X20Triploidy15Tetraploidy5Other10在 新 生 兒 中染色體異常發(fā)生率(‰)Trisomy

130.2Trisomy

180.3Trisomy

211.545,X0.1-0.247,XXX147,XXY147,XYY1Otherunbalanced

rearrangements1Balanced

rearrangements3Total9.3遺傳咨詢的實例——遺傳病產(chǎn)前診斷細胞遺傳學方法：檢測細胞染色體數(shù)目和結構畸變。染色體G顯帶核型分析（金標準）分子遺傳學方法：從DNA水平檢測染色體數(shù)目異常、微小缺失或重復突變、基因點突變。STR檢測（QF-PCR技術）MLPA技術Sanger測序二代測序分子細胞遺傳學方法：熒光原位雜交技術（FISH）孕期<18w18-24w24-32w>32w樣本絨毛或羊水羊水臍血臍血或組織方法STR或FISH核型或核型+STR或核型+FISH核型或核型+STR或核型+FISHSTR報告1wFISH:1wSTR:3-5d核型：3wFISH:1wSTR:3-5d核型：2w3-5d應選擇合適的時期和方法進行產(chǎn)前診斷DMD產(chǎn)前診斷X連鎖隱性遺傳，DMD基因（Xp21）為人類最大的基因，含79個外顯子。約70%患者由缺失重復突變引起。MLPA檢測：孕婦 先證者 羊水 連鎖分析軟骨發(fā)育不全（achondroplasia，ACH）：常染色體顯性遺傳，99%的ACH由FGFR3基因第10外顯子發(fā)生G1138A或G1l38C突變，直接Sanger測序。野生型G1138A雜合突變型進需新行羊一產(chǎn)水代前培測診養(yǎng)序斷染無色創(chuàng)體產(chǎn)檢前測篩查遺傳咨詢的實例——遺傳病診斷1.

皮膚系統(tǒng)遺傳?。呼~鱗病

、大皰性表皮松解癥

、掌跖角化病

、白化病

、外胚葉發(fā)育不良病史、癥狀與體征（病理檢查）病因診斷家族史 一般檢查臨床診斷 遺傳學檢查彌漫型掌跖角化癥（diffuse

palmoplantar

keratoderma，DPPK）常染色體顯性遺傳，表皮松解性型的致病基因KRT9（17q21 ）、非表皮松解性型的致病基因KRT1（12q13 ）。彌漫性掌跖角化病致病基因突變譜PPK亞型基因突變檢測表皮松解性型KRT1c.221A>T(p.K74I)表皮松解性型KRT9c.466A>G（p.M156V）c.467T>C（p.M156T）c.475C>G（p.L159V）c.479A>T（p.N160I）c.1362insCAC（p.454insH）c.1373T>C（p.L458P）c.497delAinsGGCT（p.Y166delinsWL）非連鎖分析定位致病區(qū)域17q21，鎖定候選致病基因KRT9。KRT9基因8個外顯子直接Sanger測序，發(fā)現(xiàn)新突變c.T491C

。正常對照c.T491C雜合突變患者2.

神經(jīng)系統(tǒng)遺傳?。弘韫羌∥s癥、脊髓小腦性共濟失調(diào)、脊肌萎縮癥、肝豆狀核變性、Huntington病、假肥大性肌營養(yǎng)不良病史、癥狀與體征 家族史 一般檢查（影像學檢查、肌電圖、病理檢查等）臨床診斷 遺傳學檢查 病因診斷脊肌萎縮癥（SMA）常染色體隱性遺傳，SMN1基因（5q11.2-11.3）98.7%外顯子7和/或8缺失突變引起。MLPA發(fā)現(xiàn)為SMN1基因外顯子7、8純合缺失患者及雜合缺失攜帶者3. 智力低下、發(fā)育遲緩脆性X綜合征染色體微缺失/微重復綜合征：22q11微缺失綜合征、1p36微缺失綜合征、貓叫綜合征、Prader-Willi綜合征、Angelman綜合征、William綜合征脆性X綜合征FMR-1

基因5’UTR（CGG）n重復增加FragileXSyndrome:Genotype-Phenotype

CorrelationsNumberofTriplet

RepeatsFragile

SiteIntelligence

Detectable10-45(normal

range)45-54(intermediate

alleles)NoNormal55-200

(premutation)Males200-2000(full

mutation)Yes(inup

to50%of

cells)Moderate-to-severelearning

difficultiesFemales200-2000(full

mutation)Yes

(usually<10%of

cells)50%normal,50%

mildlearning

difficulties(CGG)nCpG250bp左右CGGrepeat

PCRFMR1

forwardprimerFMR1reward

primerwith

FAMCGGrepeat

PCRFMR1

forwardprimerFMR1reward

primerwith

FAMCGGrepeat

primerCGGCGGCGGCGGCGGCGGCGGCpG250bp左右染色體微缺失/微重復綜合征MLPA檢測Prader-Willi、Angelman、Williams、DiGorge等21種常見發(fā)育遲緩染色體微缺失/微重復綜合征MLPA發(fā)現(xiàn)7q11.2兩個位點雜合性缺失，提示為Williams綜合征患兒4.

骨骼系統(tǒng)遺傳病:

先天性軟骨發(fā)育不全、成骨不全、肢端畸形、顱縫早閉綜合征、顱骨鎖骨發(fā)育不良等家族史 一般檢查遺傳學檢查 病病史、癥狀與體征（影像學檢查等）因診斷Sanger直接

先采

天用

性軟骨發(fā)測

育序

不全手足裂畸形（SHFM）手足中央