臨床檢驗(yàn)與職業(yè)暴露

（一）什么是職業(yè)暴露

職業(yè)暴露是指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管工作人員，在從事艾滋病防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被HIV血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被HIV感染的可能性的情況。（二）職業(yè)暴露后一定會(huì)感染HIV嗎？

職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性因素包括

1）刺傷的深度；

2）針頭刺破了靜脈或動(dòng)脈；有可見的血液從傷口溢出；

3）暴露源的感染狀態(tài)，特別是晚期HIV感染者(病毒載量高)。

4）暴露類型，如接觸量的大小和時(shí)間的長短。

5）暴露后的處理及用藥是否及時(shí)正確。6）藥物預(yù)防的局限性。暴露HIV的血液后，使用齊多夫定（簡稱ZDV或AZT）作為暴露后的預(yù)防用藥措施，可使抗體陽轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)性減少79%。7）除三名實(shí)驗(yàn)室人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)以外，其余全部是由于污染血液或體液；職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性因素包括職業(yè)工作者有可能暴露于病原職業(yè)暴露職業(yè)感染職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)〉〉〉職業(yè)感染國外職業(yè)暴露與感染情況國內(nèi)職業(yè)暴露與感染情況國外職業(yè)暴露后感染的機(jī)率

上述人員職業(yè)暴露HIV后，存在感染艾滋病毒的危險(xiǎn)性，但實(shí)際感染艾滋病毒的機(jī)率是很低的。研究資料表明，醫(yī)務(wù)工作者被HIV污染的針具刺傷后，發(fā)生HIV感染的機(jī)率為0.33％（20/6135），粘膜表面暴露的感染HIV的機(jī)率為0.09％（1/1143），2712名無破損皮膚暴露者無一例發(fā)生HIV感染。我國HIV職業(yè)暴露事故發(fā)生實(shí)驗(yàn)室類別統(tǒng)計(jì)

（1997-2003)職業(yè)暴露可以避免嗎？

對(duì)艾滋病感染者或艾滋病患者進(jìn)行手術(shù)及其它介入性治療過程中應(yīng)嚴(yán)格實(shí)施安全防護(hù)措施。當(dāng)進(jìn)行直接接觸HIV感染者血液、體液的操作時(shí)應(yīng)戴雙層手套。婦產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員接生時(shí)應(yīng)穿防水圍裙及戴防護(hù)眼鏡，以避免羊水噴濺的污染。有條件的單位可以引進(jìn)安全技術(shù)設(shè)備，比如真空采血管及相應(yīng)蝶形針具等，保護(hù)抽血者不直接接觸血液標(biāo)本。執(zhí)行嚴(yán)格的安全操作及防護(hù)措施，醫(yī)護(hù)及檢驗(yàn)等人員的暴露是可以避免的。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)護(hù)和預(yù)防保健等人員對(duì)HIV和艾滋病患者從事醫(yī)療和實(shí)驗(yàn)檢測活動(dòng)是比較安全的。

一、嚴(yán)格有效的制度保障1、制定實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度，領(lǐng)導(dǎo)重視，將制度落到實(shí)處。2、全員培訓(xùn)上崗。建立培訓(xùn)與復(fù)訓(xùn)制度。3、建立實(shí)驗(yàn)室安全制度，由專人負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室安全，定期檢查實(shí)驗(yàn)室。4、工作人員要熟悉生物安全操作知識(shí)和消毒技術(shù)；5、不得在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)喝飲料、吸煙、吃食物和化妝等；不得在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)會(huì)客；6、實(shí)驗(yàn)室用品(包括工作服)不得用于其他用途；不可將私人和無關(guān)的物品帶入實(shí)驗(yàn)室；7、工作時(shí)，要戴手套、穿工作衣，操作時(shí)手套破損應(yīng)立即丟棄、洗手并帶上新手套。

8、不要用戴著手套的手觸摸暴露皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等；9、盡量避免使用尖銳物品和器具；宜用不易破碎材料制品；禁止用口吸任何物質(zhì)；

10、工作結(jié)束后，要對(duì)工作臺(tái)面消毒，如用消毒液清洗后要干燥20分鐘以上；操作時(shí)有標(biāo)本、檢測試劑外濺時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒；平時(shí)要保持環(huán)境整潔；

11、工作完畢，脫去手套后洗手，再脫去工作衣，用肥皂和流動(dòng)水洗手；

12、遇到意外事故，應(yīng)立即處理并報(bào)告上級(jí)，并及時(shí)處理。職業(yè)暴露的處理方法

現(xiàn)場緊急處理 事故評(píng)估 預(yù)防用藥 事故報(bào)告與登記 隨訪緊急局部處理：1．用肥皂和水清洗沾污的皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2．如有傷口，應(yīng)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂水或清水沖洗。3．受傷部位的消毒：傷口應(yīng)用消毒液（如75%酒精，0.2-0.5%過氧乙酸，0.2%的次氯酸鈉，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。被暴露的粘膜，應(yīng)用生理鹽水或清水沖洗干凈。1．步驟1：確定暴露級(jí)別（ExposureCode）2．步驟2：確定HIV暴露源頭嚴(yán)重程度職業(yè)暴露評(píng)估——案例介紹及分析案例一：醫(yī)護(hù)人員針刺傷 采血時(shí)刺傷，手術(shù)中割傷，運(yùn)送傷員時(shí)傷及皮膚，穿刺時(shí)刺傷……案例二：實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)出現(xiàn)的暴露培養(yǎng)物濺入眼睛/口腔/皮膚碎玻璃刺傷/載玻片割傷離心管破裂離心機(jī)事故液氮罐凍存樣品爆裂過濾膜破損……損傷和暴露咨詢要點(diǎn)：注射器—— 是否穿刺入感染者或病人血管， 注射器內(nèi)是否有血液；受傷人—— 注射器在給病人用后多長時(shí)間 刺傷工作人員，是否直接導(dǎo)致 皮膚破損，損傷面積大小，有 否出血，出血量多少等皮膚濺上血液或分泌液，如果沒有破口，不會(huì)導(dǎo)致感染很多情況下，不知道是否有皮膚損傷不知道暴露源是否感染者步驟３：確定PEP使用的建議暴露級(jí)別 感染源級(jí)別 PEP使用建議 １ １ ＰＥＰ不一定使用，決定可由職業(yè) （醫(yī)務(wù)）暴露者本人根據(jù)利害比作出１ ２ 使用基本ＰＥＰ程序治療２ １ 使用基本ＰＥＰ程序治療２ ２ 使用強(qiáng)化ＰＥＰ程序治療３ １或２ 使用強(qiáng)化ＰＥＰ程序治療原因不明 原因不明 使用基本ＰＥＰ程序治療 基本ＰＥＰ治療程序：２個(gè)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑強(qiáng)化ＰＥＰ治療程序：２個(gè)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑＋１個(gè)蛋白酶抑制劑＊鑒于用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。三、預(yù)防性藥物治療

HIV感染建立的過程病毒經(jīng)黏膜或皮膚破損進(jìn)入體內(nèi)感染黏膜或皮膚層樹突狀細(xì)胞病毒于24小時(shí)內(nèi)在樹突狀細(xì)胞繁殖病毒于24-28小時(shí)到達(dá)局部淋巴結(jié)病毒于5天內(nèi)出現(xiàn)在外周血液中每個(gè)感染細(xì)胞可產(chǎn)生5000個(gè)病毒顆粒，每人每天可產(chǎn)1010病毒如無治療，外周血病毒載量持續(xù)升高，隨病程發(fā)展暴露后預(yù)防性用藥1.藥物的選擇

AZT是唯一已被證明可以減少針頭刺傷后HIV感染發(fā)生的藥物，但現(xiàn)已證明AZT加3TC具有更強(qiáng)的抗病毒活性，而且3TC的耐受性很好，一般不會(huì)增加預(yù)防用藥的毒副作用，這一組合更具合理性。雙汰芝就是含有AZT和3TC兩種藥物的聯(lián)合制劑。暴露后預(yù)防性用藥的推薦方案

在我國因獲準(zhǔn)的藥物品種有限，目前可采用的基本用藥程序是單用雙汰芝（AZT+3TC兩種藥物組合）。如果傷害很明顯，具有更高的危險(xiǎn)性，應(yīng)使用強(qiáng)化用藥程序，服用雙汰芝的同時(shí)再加一個(gè)蛋白酶抑制劑佳息患（PI），這樣的組合具有更強(qiáng)的抗病毒活性，并且可以防止因污染源中的病毒對(duì)AZT或/和3TC耐藥而發(fā)生的治療失敗。鑒于用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。暴露后預(yù)防性用藥的推薦方案

基本用藥程序：兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。如雙汰芝（AZT與3TC聯(lián)合制劑）300mg/次，每日2次，用藥時(shí)間為連續(xù)服用28天?；騾⒖伎共《局委熤笇?dǎo)方案。本程序適用于輕度低危暴露。強(qiáng)化用藥程序：基本用藥程序加一種蛋白酶抑制劑，如佳息患或利托那韋。均使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)服用28天。本程序適用于嚴(yán)重暴露。服用藥物的時(shí)間原則上：越快越好2小時(shí)內(nèi)最好盡可能在24小時(shí)內(nèi)服藥暴露后3天，甚至1周仍然主張用藥暴露后處理由各省CDC負(fù)責(zé)（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，預(yù)防